Hypertenze v mládí není benigní onemocnění

Co ovlivňuje hodnotu krevního tlaku a jak krevní tlak ovlivňuje organismus? Postačí k predikci prognózy kardiovaskulárního zdraví u rizikových hypertoniků jeho měření v ambulanci? A jak hypertenze působí na mozek a jeho funkce? I na tato témata se hovořilo na listopadovém XXIX. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP.

Dlouhodobé působení vysokého krevního tlaku patří mezi hlavní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy a s ní spojených kardiovaskulárních příhod. Pokud zůstane arteriální hypertenze bez adekvátní kompenzace, nebo dokonce zcela bez povšimnutí po řadu let, pak se u většiny pacientů rozvine hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD). To postihuje zejména ledviny, srdce nebo oči, negativní vliv má ale na prakticky všechny tkáně. Patří sem zvýšená arteriální tuhost, hypertrofie levé komory srdeční (HLK), renální poškození, známky ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a pokročilá retinopatie v podobě krvácení, exsudátu a edému papily. Pozornost věnovaná HMOD mimo jiné vede i k identifikaci vysoce rizikových hypertoniků s horší prognózou. „Okamžitý tlak v ordinaci nevypovídá o prognóze pacienta,“ uvedla MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. V úvodu svého sdělení se věnovala tomu, jak vlastně krevní tlak správně měřit. Přestože jde o asi nejčastější vyšetření vůbec, tato problematika vůbec není banální. Podle nových doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro hypertenzi (EHS) z roku 2021 se při kontrole terapie ustupuje od měření TK v ordinaci, jehož doménou zůstává screening hypertenze. Při dlouhodobém monitorování a titraci léčby dává přesnější obraz měření mimo ordinaci, a to průměr z domácího měření nebo 24hodinové měření TK.

S prognózou nemocného však lépe než samotná výše TK koreluje závažnost orgánového poškození. I pacient s vysokým normálním tlakem nebo 1. stupněm hypertenze se může nacházet v celém spektru rizik podle toho, zda se u něj již rozvinulo orgánové postižení. Nástrojů k odhalení HMOD je celá řada, ale ne všechny mají stejnou výtěžnost.

Screening, který by se měl provádět u všech hypertoniků, zahrnuje stanovení kreatininu a glomerulární filtrace. To jsou hodnoty, které se mění pozvolna, ale jejich pokles v řádu dvou let je již spojen s vyšším rizikem vzniku KV příhod. „Stále se úplně nevžil poměr albuminu a kreatininu jako forma hodnocení proteinurie, která koreluje s kompenzací krevního tlaku v řádu týdnů až měsíců. Můžeme ho tedy využít ke kontrole kompenzace v průběhu léčby i k odhadu prognózy a bývá častým stimulem k intenzifikaci léčby,“ uvádí MUDr. Kociánová. I na základě guidelines American Diabetes Association je stanovení poměru albumin : kreatinin doporučeným způsobem, jak získat výsledek s vysokou výpovědní hodnotou a nejnižší intraindividuální biologickou variabilitou. Při jeho stanovení se také eliminují chyby vznikající při sběru moči pacientem. Je časnou známkou komplikací diabetu a hypertenze, zejména diabetické či hypertenzní nefropatie a vaskulopatie. Přítomnost hypertrofie levé komory srdeční (HLK) odráží kumulativní zátěž krevním tlakem v průběhu měsíců až let a hodí se k predikci prognózy pacienta. K jejímu zjištění použijeme echokardiografické vyšetření. Plošný screening HMOD u 35 000 hypertoniků zjistil, že 31 procent z nich mělo proteinurii, 30 procent HLK a 12 procent retinopatii, další skupiny měly i dvě orgánová postižení a necelá tři procenta všechna tři současně. Zjištěná proteinurie nejtěsněji korelovala s prognózou v podobě úmrtí ze všech příčin, o něco menší prognostickou hodnotu měla HLK. „Plošný screening HMOD tedy má určitě smysl a bylo by žádoucí ho zohlednit i v doporučených postupech, protože dokáže predikovat, jaká bude prognóza naší populace s ohledem na hypertenzi v následujících letech,“ poznamenala MUDr. Kociánová (viz tabulku 1 a graf 1).

Hypertenzní nemoc srdce je dalším důsledkem působení vysokého TK. Může se projevit jako srdeční selhání se zachovanou nebo sníženou ejekční frakcí, ischemická choroba srdeční nebo fibrilace síní. Většinou jí předchází HLK, která těsně koreluje s mortalitou a může rozvoj srdečního selhání predikovat. A ještě dříve než HLK souvisí s prognózou pacienta diastolická dysfunkce, která by měla být rutinně a správně hodnocena už na úrovni ambulantních kardiologických praxí, kde by měl být stanoven i indexovaný objem levé síně (LAVi), ukazatel kumulativní tlakové zátěže levých oddílů srdce. Bylo prokázáno, že hypertonici s větším LAVi mají signifikantně vyšší mortalitu.

MUDr. Kociánová naznačila, že nebezpečí hypertenze nevznikne ve chvíli, kdy se „bezpečná“ hodnota TK změní o 1 mm rtuťového sloupce z 139/89 na 140/90 mm Hg. Jak uvedla, HMOD se nevyskytuje pouze u těžké hypertenze a pacientů vyššího věku, ale napříč všemi hodnotami TK. Dokonce ho nacházíme i u jedinců s normálním tlakem. „V okamžiku, kdy dojde k orgánovému poškození, se riziko KV příhod a jeho prognóza zhoršuje dvakrát až třikrát,“ varovala MUDr. Kociánová. Míra orgánového poškození závisí především na délce trvání elevace TK, což prokázala studie sledující více než 70 000 jedinců po dobu deseti let. Největší riziko úmrtí a KV onemocnění měli ti z nich, kterým byla diagnostikována hypertenze před 45. rokem věku.

Orgánové poškození je do určité míry reverzibilní. Pacient se pohybuje po oblouku od rizika HMOD směrem k orgánovému selhání a KV příhodě. „Bohužel není možné zjistit, kde na této dráze leží ‚no‑reentry point‘, tedy bod, od kterého už je orgánové poškození fixované a nevratné. I proto je potřeba intervenovat včas a intenzivně, abychom tuto možnost neminuli,“ vyzvala MUDr. Kociánová. Jediným způsobem, jak odhadnout vývoj HMOD a KV rizika, je opakovaně přítomnost HMOD hodnotit. Takové vyšetření by mělo proběhnout u každého hypertonika na začátku léčby a u pozitivních jedinců hodnocení opakovat jednou ročně, u negativních jednou za dva roky. U osob s vysokým KV rizikem a vysokým normálním tlakem je vhodné zvážit plošný screening, protože nález pozitivního ACR nebo HLK při echokardiografii může signalizovat maskovanou hypertenzi. Studie TITRE provedená u 169 000 nově diagnostikovaných hypertoniků zachycených v primární péči po dobu pěti let sledovala, jak doba strávená v cílovém rozmezí TK ovlivní rozvoj KV onemocnění. Práce zjistila, že jedinci, kteří strávili nejméně devět měsíců v cílových hodnotách TK, měli o 74 procent snížené riziko kardiovaskulárního úmrtí, IM nebo CMP a o polovinu redukované riziko úmrtí ze všech příčin. Alarmující je, že se ve studii trvající jeden rok téměř nenacházeli jedinci, kteří by měli TK kompenzovaný 12 měsíců, čtvrtina z nich dokonce nedosahovala cílových hodnot ani během jednoho měsíce sledování.

Svoje vystoupení zakončila MUDr. Kociánová příběhy dvou mužů s TK kolem 140/90 mm Hg naměřeným v ordinaci, kteří byli z důvodu referovaného mírného poklesu výkonnosti odesláni na echokardiografii. U prvního z nich vedla diagnostika HLK k doporučení režimových opatření, u druhého byl po zjištění HLK dopočítán LAVi. Při nalezení vyšších plnicích tlaků levých oddílů byl z důvodu podezření na maskovanou hypertenzi doplněn kompletní screening HMOD (ACR, kardiovaskulární riziko podle nových tabulek SCORE2, ambulantní monitoring TK), který potvrdil lehkou celodenní systolicko‑diastolickou hypertenzi. Z toho důvodu byla zahájena léčba hypertenze fixní dvojkombinací (blokátor RAAS a blokátor kalciových kanálů). Za měsíc po kontrolním domácím měření byla terapie akcelerována na trojkombinaci, což se opakovalo, dokud pacient nedosáhl cílového TK. Netřeba zmiňovat, že prognóza obou mužů byla ve výsledku diametrálně odlišná. Zatímco první hypotetický nemocný skončil po cévní mozkové příhodě s poruchou hybnosti, druhý se těšil poměrně dobrému zdraví a kvalitě života.

„Abychom snížili kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, mysleme na orgánové poškození; pokud je najdeme, neváhejme naše nemocné důrazně intervenovat. Měli bychom léčit i mladší pacienty a léčbu hypertenze více opírat o screening orgánového poškození a měření tlaku mimo ordinaci,“ uzavřela přednášku MUDr. Kociánová.

Dopady nekontrolované hypertenze na mozek

Mezi další důsledky nekorigovaného vysokého krevního tlaku patří hypertenzí vyvolané změny mozku. Čím dříve se objeví, tím vyšší je kumulativní celoživotní zátěž a tím horší jsou projevy ve vyšším věku. Ty jsou obzvláště závažné, protože jsou nevratné a vedou ke kognitivnímu deficitu. Už u čtyřicátníků s déle trvajícím vysokým krevním tlakem je možné pozorovat charakteristické změny na zobrazení magnetickou rezonancí (MR) a hypertenzi je možné vizuálně odhalit, i když o ní samotný pacient třeba ani neví. Už v mladém věku je tak zcela zásadní vysoký krevní tlak časně a účinně léčit. Arteriální hypertenze je hned za věkem nejvýznamnějším rizikovým faktorem cévního poškození mozku; pokud je špatně léčena, vede k rozvoji demence, parkinsonské symptomatiky a akcelerovaného stárnutí mozku. Čím dříve se objeví, tím vyšší je kumulativní celoživotní zátěž a tím horší jsou projevy ve vyšším věku (viz graf 2).

„Pokud jde o vztah hypertenze a poškození mozku, bohužel platí, že zde není cesty zpět. Co se v případě mozku jednou ztratí, už se nenavrátí,“ uvedl doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. U nemocného po ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) podle něj cévní neurology nejvíce zajímá, zda je s ohledem na všechny rizikové faktory, především na hypertenzi, správně léčen, protože to redukuje riziko recidivy. Méně už se řeší, že hypertenze poměrně závažně poškozuje mozek a ovlivňuje rozvoj demence ve stáří.

Pro zajištění svých energetických potřeb se mozek snaží udržet optimální konstantní perfuzi, která se pohybuje v hodnotách 50 až 160 mm Hg středního arteriálního tlaku (MAP). Při hodnotě MAP menší než 50 mm Hg mozek ohrožuje hypoperfuze až ischemická nekróza, při hodnotě MAP vyšší než 160 mm Hg akutní porucha hematoencefalické membrány s rozvojem intersticiálního mikroedému mozku. U hypertonika vede setrvale vyšší TK ke zvýšenému napětí cévní stěny a její postupné přestavbě, snížení mikrovaskulární reaktivity a autoregulace perfuze. Hypertonik tedy krátkodobě zvládá vyšší tlaky, ale při normálním nižším TK, např. při celkové anestezii, mu hrozí ischémie a při dlouhodobé hypertenzi chronické změny mozku typu leuko­araiózy a mikrokrvácení. Pokud pacient nepodstoupí vyšetření na magnetické rezonanci, není chronické poškození mozku zjistitelné. Může však vyústit v akutní dekompenzaci pod obrazem hypertenzní encefalopatie, lakunární iCMP nebo intracerebrální hemoragie. Chronické i akutní změny vedou k vyšší pravděpodobnosti vzniku deficitu všech mozkových funkcí – v oblasti kognitivní k demenci, v oblasti motorické k parkinsonismu, zasaženy jsou i funkce senzorické a senzitivní. Současně narůstá riziko CMP jiné etiologie, např. aterosklerózy extrakraniálních tepen i kardioembolizace.

Zvýšení rizika rozvoje kognitivního deficitu u hypertoniků přibližně o 20 procent popsala práce sledující 15 let bezmála 200 000 osob bez demence starších 60 let. Studie CARDIA pak potvrdila, že důležitá je i doba trvání hypertenze. Pacienti, u nichž byla hypertenze zjištěna do 35 let, měli kompozitní skóre kognitivních testů MOCCA horší než nemocní bez hypertenze nebo ti, u nichž začala v pozdějším věku. Rovněž bylo prokázáno, že hypertenze akceleruje atrofii mozku, zaleží i na trajektorii elevace TK. Hůře jsou na tom osoby s hypertenzí odhalenou v nižším věku a tlakem stoupajícím po příkřejší trajektorii.

„Jednoznačně také víme, že hypertenze akceleruje již stávající Alzheimerovu nemoc a jiná degenerativní onemocnění mozku,“ uvedl doc. Tomek a upozornil na to, že u každého pacienta s demencí, bez ohledu na její příčinu, se uplatňuje i vaskulární složka, zhoršující projevy postižení. Z pacientů, kteří na sobě pozorují subjektivní poruchy kognice, se ročně jedno až dvě procenta posunou do fáze mírné kognitivní poruchy (MCI) a přibližně 15 procent z nich za další rok progreduje do fáze demence, tedy nesoběstačnosti a těžkého kognitivního deficitu. Progresi MCI do demence lze určit řadou nástrojů. Z nich se v poslední době nejvíce prosazuje polygenní rizikové skóre (Polygenic Risk Score – PRS) hodnotící řadu genů a současně se uplatňující jinak u hypertoniků a normotoniků. Hypertonici a současně nositelé Apo‑ε4 mají mnohem rychlejší kumulativní riziko progrese kognitivního zhoršení než normotonici nebo osoby bez alely Apo‑ε4. Hypertenze poškozuje mozek jako takový, ale patofyziologickými mechanismy zhoršuje perivaskulární akumulaci amyloidu i neurotoxicitu a paradoxně snižuje prokrvení mozku, čímž se demence akceleruje. „Totéž platí pro ostatní, méně časté příčiny neurodegenerativních nemocí,“ poznamenal přednášející (viz graf 3).

Pomůže antihypertenzní medikace?

Každé snížení patologicky vysokého krevního tlaku bez ohledu na farmakologický mechanismus účinku je pro mozek protektivní. Jako obzvláště vhodné se jeví blokátory systému renin–angiotensin–aldosteron a blokátory kalciových kanálů. V případě nedostatečné účinnosti je třeba dvojkombinaci zaměnit za kombinaci tří antihypertenziv, ideálně ve fixní kombinaci v jedné tabletě. Metaanalýza antihypertenziv a kognitivního deficitu vychází pro jejich užívání pozitivně. Co se týká progrese změn bílé hmoty mozkové, prokázala studie SPRINT, že intenzivní léčba snižující TK pod 120 mm Hg je účinnější než standardní korekce pod 140 mm Hg. V další práci srovnávající různé skupiny antihypertenziv bylo zdokumentováno, že lepší výsledky přináší ovlivnění renin‑angiotensinového systému. „Takže závěrem snad jen to, že poškození mozku hypertenzí je dlouho neurologicky asymptomatické a začíná už v mladém věku. Proto je potřeba poměrně agresivně léčit i relativně jinak nerizikové mladé hypertoniky, abychom zabránili pozdějšímu rozvoji tohoto nevratného orgánového postižení, “ řekl docent ­Tomek.