Hypolipidemická léčba u diabetiků s onemocněním ledvin

Souhrn

Dyslipidémie, která provází diabetes mellitus, a nefropatie, zvyšují kardiovaskulární riziko a velmi pravděpodobně také podporuje progresi onemocnění ledvin až do eventuální fáze selhání ledvin. Hypolipidemika typu fibrátů a statinů jsou v indikovaných případech v léčbě dyslipidémie, při respektování všech bezpečnostních a klinických opatření, efektivní a bezpečná, zejména v počátečních stadiích chronické renální insuficience. Redukce kardiovaskulárního rizika se zdá být srovnatelná s pacienty bez nefropatie. Benefit léčby hypolipidemiky u pacientů ve fázi konečného selhání ledvin není zcela jasný a je pravděpodobně limitovaný. Fibráty a statiny mají pravděpodobně renoprotektivní účinek. Pozitivní účinek léčby hypolipidemiky vyplývá nejenom z korekce dyslipidémie, ale účastní se ho také jiné mechanismy: vliv na snížení známek zánětu renálního intersticia, zlepšení renální hemodynamiky a snížení glomerulární proteinurie. Robustní důkazy pro takové závěry však dosud chybějí. Při hodnocení účinnosti léčby hypolipidemiky u pacientů s diabetem a nefropatií je třeba výsledky hodnotit kriticky, protože veškeré post-hoc analýzy jsou zatíženy řadou limitací, např. často není uváděna či známa příčina nefropatie, a validní prospektivní studie dosud zahrnují omezené počty nemocných. V neposlední řadě je třeba věnovat pozornost i bezpečnosti léčby hypolipidemiky u pacientů s nefropatií. Pro definitivní posouzení jak nefro-, tak kardioprotektivního účinku hypolipidemik u diabetiků s nefropatií je třeba vyčkat výsledků dalších studií. Klíčová slova: dyslipidémie – diabetes mellitus – renální insuficience – ischemická choroba srdeční – ateroskleróza – metabolický syndrom

Úvod

Dyslipidémie, diabetes mellitus a chronické onemocnění ledvin jsou v současné době často diskutované klinické entity, a to zejména pro častý současný výskyt, vzájemnou podmíněnost a v neposlední řadě pro závažnost, danou rizikovostí a náročností léčby. Prevalence chronického onemocnění ledvin se celosvětově zvyšuje v důsledku zvýšené prevalence systémových onemocnění poškozujících ledviny – zejména diabetu.1 Dle odhadů trpí v USA 19 milionů lidí (11 % celkové populace) chronickou renální insuficiencí a 400 000 osob (0,2 %) je léčeno pro renální selhání.2 Prevalence mikroalbuminurie dle údajů z Holandska je 7 % všeobecné populace.3 Navíc je prokázána signifikantní asociace mezi i mírnou renální insuficiencí a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob. American Heart Association proto doporučuje klasifikovat takové nemocné v pásmu nejvyššího kardiovaskulárního rizika.4 V recentní italské studii kardiovaskulárních rizikových faktorů mělo z 1 058 pacientů s onemocněním ledvin5 58 % celkový cholesterol > 5 mmol/l a 78 % těchto nemocných se neléčilo žádným hypolipidemikem. V jiné rozsáhlé recentní studii bylo sledováno 14 856 jedinců6 s glomerulární filtrací 15–59 ml/min (stadium 3–4 renální insuficience). Tito nemocní měli horší parametry lipidogramu ve srovnání s jedinci s vyšší glomerulární filtrací: vyšší celkový cholesterol (5,8 vs. 5,6 mmol/l), nižší HDL cholesterol (1,3 vs. 1,5 mmol/l), zvýšené triglyceridy a lipoprotein (a), zvýšený apolipoprotein B a nižší apolipoprotein A-I.

Z klinického pohledu je důležité, že preventivní opatření v časné fázi onemocnění ledvin jsou mnohem efektivnější než v pozdějších stadiích, protože je možné dosáhnout kontroly a ovlivnění aterosklerotického postižení cév.7 U pacientů ve stadiu renálního selhání je kardiovaskulární mortalita 10–30krát vyšší než v běžné populaci.8 Ideální hypolipidemikum podávané pacientům s chronickým onemocněním ledvin by proto mělo být jak nefroprotektivní, tak kardioprotektivní. Dyslipidémie se u pacientů s renálním selháváním vyskytuje často, a to poměrně dlouho před dosažením fáze renálního selhání.9 Již před více než 20 lety Moorhead a spol. publikovali sdělení o nefrotoxicitě lipidů. Popisovali, jak dyslipidémie přispívá k poškození glomerulů a tubulointersticia v kontextu progresivního chronického onemocnění ledvin.10 „Lipidová hypotéza“ byla tehdy založena zejména na pozorování z histopatologických studií, které v podstatě zahájil již Virchow kolem roku 1860, a byla podporována experimenty in vivo na zvířecích modelech.11 Korekce dyslipidémie pomocí dietních nebo farmakologických intervencí snižovala výskyt glomerulosklerózy a tubulointersticiální fibrózy, zatímco dieta s vysokým obsahem tuků vedla k poškození ledvin.

Přitom není zcela jasné, zda dyslipidémie jako taková vyvolává progresi onemocnění ledvin, nebo zda jsou vznik a progrese dyslipidémie způsobeny zhoršením renálních funkcí a proteinurií.12 Pacienti s renálním selháváním unikají často pozornosti a k nefrologovi přicházejí až ve fázi pokročilého selhání ledvin.13 Klinickým imperativem se proto stává nutnost diagnostiky a léčby dyslipidémie v časných fázích selhávání ledvin.

Mechanismy nefrotoxicity lipidů

Metabolismus HDL, LDL a VLDL u zdravých jedinců je zachycen na obrázku 1. Majoritní složkou VLDL jsou triglyceridy a u LDL cholesterol. VLDL se tvoří v játrech. Lipoproteinová lipáza je vázána na cévní stěnu. Lipoproteinová lipáza odštěpuje 70 % triglyceridů z VLDL, a vznikají IDL (intermediate density lipoprotein) částice.14 Cholesterol ester transfer protein (CETP) přenáší triglyceridy z IDL na HDL výměnou za cholesterol. Jaterní lipáza přispívá k extrakci triglyceridů. Za normálních okolností obsahují LDL velmi malé množství triglyceridů. VLDL a LDL receptory tyto partikule odstraňují z cirkulace.15 HDL jsou vytvářeny v játrech a ve střevě.16 HDL maturuje v rámci zpětného vychytávání lipidů na periferii. Jaterní lipáza a lipoproteinová lipáza uvolňují triglyceridy, HDL receptor potom extrahuje cholesterol.16 Apolipoprotein B je strukturální protein všech aterogenních lipidových částic – VLDL, IDL, LDL a lipoprotein (a). Jedna molekula apolipoproteinu B je obsažena v každé aterogenní částici. Apolipoprotein A-I odráží počet antiaterogenních HDL částic, i když početní relace je komplexní.17 Poměr apolipoproteinu B/A-I je považován za důležitý prediktivní faktor infarktu myokardu a celkové mortality v populaci.18 Metabolismus lipoproteinů v případě chronického onemocnění ledvin je zachycen na obrázku 2. Hodnocení pouze celkové cholesterolémie a triglyceridémie u pacientů s renálním selháváním neumožňuje posoudit veškeré důležité změny lipidogramu. Obsah cholesterolu ve VLDL a triglyceridů v LDL jsou zvýšené díky vyšší aktivitě cholesterol ester transfer proteinu (CETP) a nižší aktivitě jaterní lipázy a lipoproteinové lipázy.19 Dochází ke zvýšení koncentrace malých denzních LDL částic a současně ke zvýšení koncentrace apolipoproteinu B.6 Lecitin-cholesterol acyltransferáza může být vylučována do moči, a byla popsána současná downregulace VLDL receptorů a syntézy apolipoproteinu A-I.20

Data z in vitro a in vivo experimentů definovala několik možných mechanismů, kterými vede dyslipidémie v rámci tzv. lipidové hypotézy k poškození ledvin.21 Cirkulující lipoproteiny vedou po depozici v glomerulárním mesangiu22 k poškození buněk mesangia, endoteliálních buněk glomerulů a podocytů. Filtrované lipoproteiny (včetně komplexů mastných kyselin s albuminem) jsou reabsorbovány tubulárními epiteliálními buňkami a akumulují se v tubulointersticiálním prostoru.23 Extravazace lipidů spouští zánětlivou reakci, vede k infiltraci makrofágy, které vychytávají deponované lipidové partikule a mění se v pěnové buňky.24 Jsou aktivovány receptory mesangiálních buněk, a dochází k funkčním změnám – např. zvýšené produkci proteinů matrix, k čemuž však dochází i bez přítomnosti zánětlivé reakce, například při expozici tkáně ledvin lipoproteinům in vitro.25 V rámci pokročilého selhání ledvin dochází k oxidační modifikaci lipoproteinů.26 Oxidované LDL částice stimulují infiltraci monocytů. Podocyty jsou poškozovány vlivem triglyceridů a cholesterolu.27 Chronické onemocnění ledvin je spojeno se snížením koncentrace HDL. Narušení reverzního transportu cholesterolu přispívá k poškozování glomerulů sníženým odstraňováním přebytečného množství cholesterolu a nízká plazmatická koncentrace HDL a zvýšení triglyceridémie jsou rizikovými faktory progrese onemocnění ledvin.20 Léčba dyslipidémie prostřednictvím vhodných léčebných opatření se tak zároveň dostává do polohy léčebné strategie u chronických nefropatií.28

Fibráty u diabetiků s onemocněním ledvin

Většina velkých studií, které dosud studovaly vliv hypolipidemické léčby na kardiovaskulární příhody, systematicky vyřazovala pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Protože však vyřazovacím kritériem byl převážně sérový kreatinin, byly randomizováni i pacienti s normální kreatininémií, ale se sníženou glomerulární filtrací. Tak je možné provádět dodatečně „post hoc“ analýzy a zkoumat benefit hypolipidemické intervence u nemocných s poškozenou funkcí ledvin. Tonelli a spol.29 sledovali změnu rychlosti glomerulární filtrace v podskupině 399 z celkového počtu 2 531 pacientů z Veterans Administration-High-density lipoprotein Intervention Trial (VAHIT) ve fázi 3 chronického onemocnění ledvin (glomerulární filtrace 30–59,9 ml/min/1,73 m2). Během 61měsíčního období sledování nepozorovali autoři při léčbě gemfibrozilem (1 200 mg/den) změnu glomerulární filtrace oproti placebu. Naopak, podávání gemfibrozilu vedlo k vyšší incidenci přechodné elevace kreatininémie větší nebo rovno 44 μmol/l a současně zvýšení kreatinkinázy celkem u pěti pacientů. Tento jev byl dříve pozorován i s jinými fibráty než s gemfibrozilem,30 a byl vysvětlován poškozením svalů, spíše než skutečnou změnou renálních funkcí. Myopatie v souvislosti s léčbou clofibrátem byla u pacientů s nefropatií mimochodem popsána před více než 30 lety a byla důvodem ke všeobecnému odmítavému postoji nefrologů léčit dyslipidémii komplikující chronické onemocnění ledvin.31 Zcela nové údaje o možném pozitivním účinku fenofibrátu u diabetiků s dyslipidémií a nefropatií přinesly v poslední době některé menší studie a zejména dvě poslední subanalýzy studií s fenofibrátem, provedené v rámci Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) a Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes study (FIELD). Účinek fibrátů v ledvinách je zprostředkován PPAR-alfa (peroxisome proliferator activated receptors alfa), které jsou v ledvinách exprimovány zejména v oblasti kůry, proximálních tubulů a medulární tenké ascendentní kličky, méně pak v glomerulárních mesangiálních buňkách. Mechanismy, kterými fenofibráty uplatňují své agonistické účinky, spočívají v indukci exprese beta-oxidačních enzymů (long-chain acyl-CoA dehydrogenase, medium-chain acyl-CoA dehydrogenase, acyl-CoA oxidase); aktivované PPAR-alfa dále zprostředkují utilizaci mastných kyselin a adaptivní odpověď ledvin na zátěž lipidy.32

V experimentálních pracích bylo prokázáno, že fenofibrát zásadně ovlivňuje produkci mesangiální matrix. Fenofibrát redukuje expresi TGFbeta-1 (transforming growth factor beta-1) a TGF-signalizujícího receptoru II a snižuje depozici kolagenu IV v glomerulech,33 a facilituje reabsorpci a degradaci albuminu v proximálním tubulu.34 V důsledku těchto mechanismů fenofibrát v experimentu u zvířat zlepšuje inzulinovou rezistenci a kontrolu glykémie35 a redukuje diabetické renální komplikace (snižuje albuminurii a snižuje expanzi glomerulárního mesangia).33 Nejenom v experimentu, ale i v klinických studiích fenofibrát stabilizuje albuminurii u normotenzních diabetiků 2. typu36 a zlepšuje diabetickou nefropatii.37

Ve studii Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) vedla léčba diabetiků 2. typu mikronizovaným fenofibrátem po dobu 38 měsíců ke snížení progrese angiograficky dokumentované koronární aterosklerózy a zlepšila dyslipoproteinémii ve srovnání s placebem. Recentní subanalýza studie DAIS38 prokázala, že fenofibrát signifikantně zpomaloval progresi nefropatie a zejména albuminurie (obr. 3). Změny v exkreci albuminu byly nezávislé na věku, změnách koncentrace lipidů a kreatininu, hmotnosti či krevním tlaku. Progrese exkrece albuminu byla definována jako změna normální exkrece albuminu do fáze buď mikroalbuminurie nebo makroalbuminurie nebo z mikroalbuminurie do makroalbuminurie. Regrese byla definována jako změna mikroalbuminurie nebo makroalbuminurie na normální exkreci albuminu nebo makroalbuminurie na mikroalbuminurii. Byla prokázána signifikantní změna ve všech třech kategoriích (p = 0,031) léčených pacientů. Ve skupině s fenofibrátem bylo zaznamenáno snížení progrese v exkreci albuminu oproti placebu: 12 (8 %) vs. 28 pacientů (18 %). Po adjustaci na krevní tlak zůstal rozdíl v distribuci pacientů s progresí, regresí a bez změny hodnot mezi esperimentální a placebovou skupinou signifikantní (p = 0,037). Podobné výsledky přinesla adjustace na kouření nebo výchozí koncentrace HbA1c a glykémii. Ze skupiny pacientů s normoalbuminurií před léčbou dospěli do fáze mikroalbuminurie na konci studie tři pacienti ve skupině s fenofibrátem vs. 20 pacientů ve skupině s placebem (p < 0,001). Studie Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes study (FIELD) je multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinku fenofibrátu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u 9 795 pacientů s diabetem 2. typu.39 Vstupním kritériem byla kreatininémie do 130 µmol/l. Pokud došlo ke zvýšení kreatininémie o 10 µmol/l, nastala po vysazení léku regrese nálezu, tj. fenofibrát nebyl příčinou organické glomerulopatie. U fenofibrátem léčené populace prokázali autoři pozitivní vliv fenofibrátu na progresi albuminurie (jako časného indikátoru onemocnění ledvin) podobně, jako v případě studie DAIS. Léčba fenofibrátem signifikantně redukovala progresi albuminurie. Progrese z normo- na mikroalbuminurii nebo z mikro- na makroalbuminurii byla zaznamenána u 466 pacientů léčených fenofibrátem (10 %) ve srovnání s 539 pacienty (11 %), kterým bylo podáváno placebo (obr. 4 a 5). Regrese albuminurie byla častější u nemocných léčených fenofibrátem (p = 0,002 pro všechny skupiny). Počet pacientů, kteří během studie dospěli k hemodialýze, byl 21 v placebové skupině, ale jen 16 ve skupině s fenofibrátem. Další substudie, která se týkala pacientů studie FIELD, hodnotila určující faktory tloušťky intima-media (intima media thickness, IMT). Tloušťka intima-media je všeobecně uznávána jako významný prognostický faktor kardiovaskulárního onemocnění a koreluje s ostatními známými rizikovými faktory. Zmíněná substudie FIELD prokázala, že u diabetiků 2. typu tloušťka intima-media koreluje nezávisle na věku, pohlaví, rizikových faktorech ischemické choroby srdeční s albuminurií a dobou trvání diabetu (obr. 6). Jinými slovy, i marginální elevace mikroalbuminurie je spojena s progresí tloušťky intima-media, která je indikátorem ischemické choroby srdeční u diabetiků. V tomto kontextu je kontrola progrese albuminurie, dosažená ve studii FIELD při léčbě fenofibrátem, významným ochranným kardiovaskulárním účinkem.

Statiny u diabetiků s onemocněním ledvin

Tonelli a spol.40 retrospektivně analyzovali data ze tří kontrolovaných randomizovaných studií, v nichž byl podáván pravastatin 40 mg vs. placebo po dobu pěti let. V úvodu studie se u 4 099 pacientů objevilo mírné renální selhání, 571 pacientů mělo diabetické renální selhání a 14 194 pacientů nemělo známky nefropatie ani diabetu. Pacienti s diabetickou nefropatií měli nejvyšší riziko kardiovaskulárního onemocnění (27 %) ve srovnání s nediabetiky s nefropatií (19 %) a pacienty bez nefropatie (15 %). Léčba pravastatinem snížila kardiovaskulární riziko pacientů s nefropatií o 25 %, podobně jako ve skupině pacientů bez renální insuficience (24 %). Absolutní redukce kardiovaskulárního rizika při léčbě pravastatinem činila u diabetické nefropatie 6,4 % a u nefropatie bez diabetu 4,5 % a u jedinců bez chronického onemocnění ledvin 3,5 %. Mortalita na srdeční onemocnění je u pacientů, kteří dospějí do fáze renálního selhání, vyšší než u pacientů s renální insuficiencí 1.–4. stupně.8 Při srovnání smíšené populace diabetiků a nondiabetiků léčených peritoneální dialýzou a hemodialýzou bylo retrospektivně porovnáváno 362 jedinců léčených statinem a 3 354 jedinců bez léčby statinem.41 Statiny redukovaly kardiovaskulární mortalitu (relativní riziko (RR) = 0,63 (95% IS 0,44–0,91). Kardiovaskulární mortalita byla ovlivněna anamnézou kardiovaskulárního onemocnění (RR = 1,96; 95% IS 1,55–2,48), a diabetem (RR = 1,58; 95% IS 1,28–1,95). Wanner a spol.42 uskutečnili placebem kontrolovanou randomizovanou studii s atorvastatinem, podávaným průměrně 2,4 let 1 255 pacientům s diabetem 2. typu (100 %), ischemickou chorobou srdeční (30 %), periferním vaskulárním onemocněním (45 %) a cévní mozkovou příhodou (18 %). V úvodu studie byli pacienti ve fázi renálního selhání a byli léčeni hemodialýzou. Léčba atorvastatinem neovlivnila primární ukazatel úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, nefatální infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu (RR = 0,93; 95% IS 0,79–1,08), ačkoli došlo k dramatickému snížení koncentrace LDL z 3,1–1,9 mmol/l (–42 %). Autoři v komentáři poukazovali na fakt, že léčba atorvastatinem byla u pacientů zahájena nejspíše příliš pozdě na to, aby dokázala ovlivnit kardiovaskulární onemocnění. Výsledky dalších studií s rosuvastatinem – AURORA43 a simvastatinem/ezetimibem – SHARP44 budou k dispozici nejdříve v roce 2007–2008 resp. v roce 2009 a budou významným příspěvkem v odpovědi na naše otázky.

Zajímavá je otázka, zda má korekce dyslipidémie vliv na průběh renálního selhání. Na tomto poli byly publikovány dvě studie. V první studii,45 ve které byla hodnocena glomerulární filtrace po dobu tří let u 73 pacientů, korelovala koncentrace LDL a apolipoproteinu B s rychlostí progrese nefropatie. Po korekci na proteinurii byla korelace progrese s koncentrací LDL nadále významná, ale nikoli s koncentrací apolipoproteinu B. Triglyceridy a HDL korelovaly s progresí pouze v podskupině s glomerulonefritidou, nikoli u ostatních pacientů. Druhá studie9 hodnotila renální selhání jako „end-point“ u 138 pacientů během 12 let sledování. Skupina 40 nemocných, u nichž došlo k renálnímu selhání, měla při zahájení studie nižší HDL a vyšší triglyceridy ve srovnání s 98 pacienty, u kterých nedošlo k progresi. Po adjustaci na ostatní rizikové faktory, jako je proteinurie, nebyla korelace s dyslipidémií signifikantní.

Recentní post-hoc analýzy z velkých studií se statiny poukazují na snížení rizika progrese nefropatie. Jedna retrospektivní analýza hodnotila 18 569 pacientů, z nichž 12 843 (69 %) bylo ve 2. fázi renálního selhání (GF 60–90 ml/min) a 3 402 (18 %) ve 3. fázi renálního selhání (GF 30–60 ml/min).46 Ve skupině nemocných s mírnou nebo středně závažnou renální insuficiencí byla ztráta funkcí ledvin pomalejší u pacientů léčených pravastatinem než placebem. Léčba pravastatinem signifikantně snížila incidenci o 25 % renální insuficience (určeno pomocí Cockcroft-Gault formule), ale k signifikantnímu ovlivnění nedošlo, pokud bylo použito hodnocení dle schématu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Autoři studie v souhrnu uvádějí, že léčba statinem je indikována k prevenci kardiovaskulárních příhod, ale že není renoprotektivní. Limitací této studie je ovšem fakt, že nebyla prospektivní a že clearance kreatininu byla hodnocena až na konci studie. Pacienti se snížením clearance kreatininu byli hodnoceni jako nemocní s chronickou nefropatií, ačkoli přesná příčina onemocnění ledvin nebyla stanovena.

Podobná post-hoc analýza proběhla u 10 000 pacientů s primární hypercholesterolémií resp. hypertriglyceridémií, kteří byli randomizováni k léčbě rosuvastatinem nebo placebem a sledováni 3,8 let.47 Třicet procent mělo glomerulární filtraci < 60 ml/min, což odpovídá fázím 3 a 4 renálního selhání. Bylo popsáno snížení kreatininu v plazmě pacientů léčených rosuvastatinem, a dále došlo na rozdíl od pacientů léčených placebem k částečnému zlepšení renálních funkcí (o 2 ml/min).

Další metaanalýza 27 studií zahrnovala 39 704 účastníků.48 Při léčbě statinem byla ztráta renálních funkcí o 1,22 ml/min ročně nižší než ve skupině s placebem. V podskupině pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (n = 38 311) byla ztráta renálních funkcí o 0,93 ml/min ročně nižší než v kontrolní skupině. Meta-regrese prokázala, že s ohledem na rychlost ztráty renálních funkcí byl atorvastatin (rosuvastatin???) signifikantně lepší než ostatní statiny.48 Podobně jako v případě léčby fibráty, také při léčbě statiny se věnuje velká pozornost bezpečnosti u pacientů s nefropatií. V první studii United Kingdom Heart and Renal Protection (UK-HARP-1)49 byla hodnocena bezpečnost léčby simvastatinem 20 mg/den a kyselinou acetylsalicylovou u 242 pacientů s nefropatií (plazmatický kreatinin > 150 µmol/l), 73 pacientů léčených dialýzou a 133 transplantovaných nemocných. Simvastatinem bylo léčeno 224 pacientů a 224 pacientů nikoli; poměr pacientů v predialýze, dialýze a po transplantaci byl obdobný v obou skupinách. Léčba simvastatinem po dobu jednoho roku efektivně snížila celkový cholesterol o 18 %, LDL o 24 %, non-HDL o 23 %, apolipoprotein B o 19 % a triglyceridy o 13 %. Ačkoli během prvních tří měsíců došlo ke zvýšení HDL o 5 %, nebylo zvýšení po jednom roce léčby signifikantní. Podobně jako HDL, také apolipoprotein A-I zůstal bez změn. Dvanáctiměsíční léčba simvastatinem nebyla ve srovnání s placebem provázena ani zvýšením rizika bolesti či slabosti svalů, více než desetinásobnou elevací kreatinkinázy nebo třrojnásobným zvýšením alaninaminotransferázy.

Závěr

Dyslipidémie, která provází diabetes mellitus a nefropatie, zvyšuje kardiovaskulární riziko a velmi pravděpodobně také podporuje progresi onemocnění ledvin až do event. fáze selhání ledvin. Hypolipidemika typu fibrátů a statinů jsou v indikovaných případech, při respektování všech bezpečnostních a klinických kautel, účinná a bezpečná, zejména v počátečních stadiích chronické renální insuficience. Redukce kardiovaskulárního rizika se zdá být srovnatelná s pacienty bez nefropatie. Benefit léčby hypolipidemiky u pacientů ve fázi konečného selhání ledvin není zcela jasný a je pravděpodobně limitovaný. Fibráty a statiny mají pravděpodobně renoprotektivní účinek. Pozitivní účinek léčby hypolipidemiky vyplývá nejenom z korekce dyslipidémie, ale účastní se ho také jiné mechanismy: vliv na snížení známek zánětu renálního intersticia, zlepšení renální hemodynamiky a snížení glomerulární proteinurie. Robustní důkazy pro takové závěry však dosud chybějí. Při hodnocení účinnosti léčby hypolipidemiky u pacientů s diabetem a nefropatií je třeba výsledky hodnotit kriticky, protože veškeré post-hoc analýzy jsou zatíženy řadou limitujících faktorů, např. často není uváděna či známa příčina nefropatie, a validní prospektivní studie dosud zahrnují omezené počty nemocných. V neposlední řadě je třeba věnovat pozornost i bezpečnosti léčby hypolipidemiky u pacientů s nefropatií. Pro definitivní posouzení jak nefro-, tak kardioprotektivního účinku hypolipidemik u diabetiků s nefropatií je třeba vyčkat výsledků dalších studií.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM0021620820 a granty IGA MZ ČR č. NB/8497-3, NR/9259-3.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 64

Zdroj: