Hysterektomie bez adnexektomie
Gynekologové dlouho prosazovali názor, že profylaktická ooforektomie představuje nejlepší způsob, jak snížit výskyt karcinomu ovaria. Rutinní ooforektomie u pacientek ve věku nad 40 let, podstupujících hysterektomii pro benigní afekci, by v USA podle výpočtů opravdu před karcinomem ovaria uchránila asi 1 000 žen ročně. Vzhledem k obecnému přijetí tohoto poznatku se procento hysterektomií spojených s oboustrannou ooforektomií v letech 1965 až 1999 zvýšilo více než dvojnásobně, a to z 25 na 55 %. Ze 600 000 hysterektomií prováděných ročně v USA je jich profylaktickou oboustrannou ooforektomií provázeno přibližně 300 000. Léčba karcinomu ovaria je problematická, neboť toto onemocnění lze obtížně diagnostikovat dříve, než začne tvořit metastázy, a v pokročilém stadiu vede příliš často k úmrtí. Vyloučíme- li ovšem ženy z vysoce rizikových rodin – například z těch, u nichž byly prokázány zárodečné mutace BRCA 1 nebo BRCA 2 – představuje karcinom ovaria poměrně vzácnou malignitu. Ve věku 50 let bude tento karcinom diagnostikován pouze asi u jedné z 1 500 žen a ve věku 70 let, kdy jeho incidence vrcholí, bude zjištěn jen u jedné ženy ze 400 (tab. 1). Je třeba si uvědomit, že karcinom ovaria se vyskytuje mnohem méně často než karcinom plic, tračníku či prsu. Na karcinom ovaria sice v USA ročně zemře kolem 15 000 žen, ovšem 68 000 zemře na karcinom plic, 28 000 na karcinom tračníku a 42 000 na karcinom prsu. Navíc platí, že 479 000 žen ročně podlehne srdečnímu onemocnění a přibližně 48 000 jich zemře do jednoho roku po fraktuře krčku kosti stehenní (tab. 2). Kumulativní celoživotní úmrtnost v důsledku karcinomu ovaria dosahuje u žen po hysterektomii pro benigní afekci hodnoty 0,47 %, což je méně než jedna ze 200. Často bývá uváděno vyšší celoživotní riziko odpovídající 1 : 70, ovšem tento údaj zahrnuje ženy s mutacemi BRCA 1 či BRCA 2 nebo s dalšími vysoce rizikovými zárodečnými mutacemi. Ženy se dožívají vyššího věku, v průměru 78 let, a proto jsou otázky týkající se jejich zdravotního stavu z dlouhodobého hlediska významné. Uvažujeme-li o možných přínosech souvisejících s odstraněním ovarií, musíme rovněž vzít v úvahu výhody spojené s jejich zachováním, mezi něž patří nižší riziko osteoporotických fraktur a ischemické choroby srdeční, o čemž bude řeč dále. Navzdory těmto důležitým zdravotním hlediskům mají mnohé ženy pocit, že se jim nedostává informací o dlouhodobých rizikách a výhodách, které by jim usnadnily rozhodnutí o profylaktickém odstranění ovarií, podstupují-li hysterektomii pro benigní afekci. Nedávná rozhodovací analýza prováděná u žen se zděděnými mutacemi BRCA 1/2 a vysokým rizikem karcinomu ovaria (a prsu) dospěla k závěru, že profylaktická ooforektomie u pacientek, které již nemohou otěhotnět nebo si to nepřejí, je jednoznačně přínosná. Žádné doporučení pro ženy s průměrným rizikem karcinomu ovaria ovšem stanoveno nebylo.
...
Komentář
Autor: MUDr. Marek Pluta, CSc.
Článek amerických autorů se snaží podchytit problém, jemuž jsme ve svých ambulancích velmi často vystaveni. Diskuse s klientkou/pacientkou plánující hysterektomii pro benigní diagnózu se vždy musí dotýkat otázky, zda odstranit nebo ponechat makroskopicky zdravá adnexa. V našem pojetí se tato diskuse týká hlavně premenopauzálních žen, autoři tento problém rozšířili i na ženy v časné postmenopauze. Na základě dostupných studií a matematických modelů obhajujících jednoznačnou výhodnost ponechání adnex jak u žen premenopauzálních, tak u žen postmenopauzálních, přičemž přínos tohoto postupu lze dle jejich závěrů vysledovat až do věku 64 let, kdy se postupná sumace rizik vyrovnává. Pokud by takto postavená práce byla pravdivá, nutně by znamenala jednoznačný a radikální posun v každodenní praxi jak klinických pracovišť, tak i v primární péči, kde se svými gynekology pacientky již předběžně diskutují plánovanou operaci. Takto postavená práce mimo jiné znamená i posun v doporučeních pro preskripci hormonální terapie (HT) v perimenopauze a postmenopauze. S jedním faktem uvedeným v článku lze bez výhrad souhlasit. Na naprosto jasný a nezpochybnitelný závěr může dát odpověď pouze přesně definovaná prospektivní studie. Bohužel, statistické nároky pro tuto studii jsou natolik rozsáhlé, že se takovéto studie (ani výsledků) v dohledné době nemůžeme dočkat. V článku se hned na úvod směšuje několik kritérií, které jsou navzájem nehodnotitelné. Jiný termín je prevalence, jiný incidence, incidence pro věkovou skupinu, relativní riziko, kumulativní celoživotní riziko. Tyto termíny nelze navzájem zaměňovat. Autoři pro svou argumentaci velmi často využívají výsledky dvou nejčastěji citovaných studií – Women’s Health Initiative (WHI) a Million Women Study (MWI). Tyto studie mají ale mnoho metodických chyb a i na stránkách Gynekologie po promoci byly opakovaně komentovány. Ve studii WHI ale ponechané estrogenní rameno vůbec nemělo tak zásadní negativní důsledky, a naopak sice ne statisticky, ale číselně se projevilo jako mírně protektivní proti zhoubným nádorům prsu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 30
Zdroj: