Hysteroskopická tubární sterilizace

V roce 2002 schválil úřad FDA používání jedinečného hysteroskopického zařízení pro tubární okluzi v USA. V Evropě bylo přitom dostupné již od roku 2001. Jde o flexibilní spirálu Essure, která měří 4 cm na délku a zavádí se do proximální části obou vejcovodů. Spirála Essure je vyrobena z nikltitanu a nerezové oceli, v jejím středu jsou pak polyesterová vlákna. Polyesterová vlákna podporují prorůstání tkáně dovnitř, což v konečném důsledku vede ke kompletní okluzi vejcovodu. Kompletní okluze musí být průkazná, po třech měsících od výkonu proto provádíme kontrolní hysterosalpingografii. Teprve poté můžeme pacientce říci, že se na svou spirálu může stoprocentně spolehnout jako na permanentní kontracepční metodu.

Výrobce tohoto zařízení, Conceptus Inc. (Mountain View, Kalifornie), uvádí, že po celém světě již bylo provedeno více než 45 000 těchto výkonu. Podle údajů předložených úřadu FDA má spirála Essure po čtyřech letech sledování 99,8% účinnost. Data po pěti letech používání udávají účinnost 99,74 %. Firma Conceptus předpokládá, že údaje za rok 2005 dosáhnou 99,8 %, protože pěti let sledování dosáhne větší skupina žen.

Kdy je výkon indikován?

Indikace pro hysteroskopicky naváděnou tubární sterilizaci se nijak neliší od indikací pro jakoukoli jinou sterilizaci. Pacientka by měla být smířena s tím, že jde o ireverzibilní formu sterilizace. Proto by měla být před výkonem adekvátně poučena. Údaje ze studie CREST naznačují, že téměř 13 % pacientek, které podstoupí sterilizaci, tohoto kroku později lituje. Procento žen se přitom liší podle věku, ve kterém byla pacientce sterilizace provedena. Pokud zákrok podstoupí ženy mladší než 30 let, provedení výkonu potom lituje až 20,3 % z nich. Naproti tomu u žen po třicítce dosahuje toto číslo pouze 5,9 %. Tyto údaje byly nashromážděny během 14 let sledování.2 Neměly by nás však nijak překvapovat. Musíme vzít v úvahu fakt, že mladší ženy se po čase mohou ocitnout v úplně odlišné životní situaci a budou si pravděpodobně přát více dětí než ženy starší. Po hysteroskopické sterilizaci očekáváme podobné výsledky, nicméně tyto údaje teprve začaly být shromažďovány.

Výhody nové metody Největší výhodou této relativně nové metody v porovnání s tradiční laparoskopickou tubární sterilizací nebo s mužskou sterilizací je to, že není potřeba žádných incizí. Teoreticky by tedy mělo být nižší i riziko případných komplikací či jiných problémů. Ženy by měly být schopny se vrátit k normálním aktivitám daleko rychleji. Zřejmá je také kosmetická výhoda. Další výhodou je, že výkon může být prováděn ambulantně. Můžeme se také vyhnout celkové narkóze použitím paracervikálního bloku se sedací nebo bez ní. Protože není třeba incizí, měl by být zákrok i méně bolestivý. To platí i pro období rekonvalescence po výkonu. Pro ženy se závažnými zdravotními problémy, například se srdečním onemocněním nebo s obezitou, je tento miniinvazivní přístup velmi výhodný.

Až donedávna byla pro americké ženy dostupná jen jedna forma (kromě hysterektomie) trvalé sterilizace – tubární sterilizace. Chceme-li hodnotit klady a zápory hysteroskopické sterilizace, musíme ji tedy srovnávat s tímto výkonem.

Tubární sterilizaci spolu s vasektomií využívá v USA jako kontracepční metodu až 39 % všech lidí v reprodukčním věku (28 % a 11 %). Starší studie odhadovaly mortalitu spojenou s tubární sterilizací na 1–4 úmrtí na 100 000 případů. Novější studie s 9 475 ženami, které podstoupily laparoskopickou tubární sterilizaci, nezaznamenala ani jedno úmrtí.4 Incidence vážnějších komplikací spojených se ženskou sterilizací se pohybuje v rozmezí 1–3,5 %. Mezi ně patří především komplikace aneste zie, dále krvácení, infekce a poranění gastrointestinálního nebo urinárního traktu. Většina komplikací plyne z nutnosti provádění výkonu v celkové anestezii a dále ze samotného provedení intraabdominálního výkonu zahrnujícího zavedení trokarů přes břišní stěnu nebo použití elektrické energie potřebné k docílení tubární okluze. Tím, že se při hysteroskopické sterilizaci obejdeme jak bez celkové anestezie, tak i bez laparoskopie či laparotomie, znatelně snižujeme riziko komplikací.
...

Komentář

Autor: Doc. MUDr. David Kužel, CSc., MUDr. Dušan Tóth, CSc.

Optimální sterilizace by byla výkonem vratným (až 13 % pacientek následně svého rozhodnutí lituje). Ani hysteroskopická sterilizace toto kritérium nesplňuje. Principem „Essure“ je zavedení čtyřcentimetrové spirály hysteroskopicky do proximální části vejcovodu, nepatrná část její délky zůstává v dutině děložní, což není překážkou event. následnému těhotenství prostřednictvím asistované reprodukce.

Spirála je zhotovena z oceli, niklu a titanu, kryta polyesterovými vlákny, které způsobují fibrotickou okluzi lumen vejcovodů v odstupu tří měsíců od výkonu.

Hlavní výhodou oproti dosud nejrozšířenější laparoskopické sterilizaci je, že lumen vejcovodů je dosahováno preformovanými prostory, tj. pochvou, hrdlem děložním, většinou bez nutnosti dilatace děložního hrdla hysteroskopicky atraumatickou (vaginoskopickou) technikou, bez užití analgezie nebo anestezie. Výkon lze případně provést v cervikálním nebo paracervikálním bloku. Tato skutečnost je zvláště výhodná u pacientek po opakovaných operacích s rizikem poranění intraperitoneálních a retroperitoneálních orgánů a u polymorbidních pacientek s vysokým anesteziologickým a chirurgickým rizikem. Za nevýhodu naopak považuji skutečnost, že pacientka musí ještě tři měsíce po výkonu užívat perorální antikoncepci a podle většiny protokolů je potom neprůchodnost vejcovodů ověřena hysterosalpingografií s definitivním konstatováním obliterace vejcovodů. Dnes je již většinou neprůchodnost ověřována vaginálním ultrazvukem nebo hysterosonografií (HSG nutno provádět při komplikacích, zvláště při bolestech v pooperačním období). Výborná je předpověď 99,8% účinnosti při pětiletém sledování. Výkon se provádí za kontinuální vizuální kontroly, je tedy spojen s minimálním perioperačním rizikem. Ekonomická výhodnost je dána především skutečností, že ho lze provádět ambulantně. Úspěšnost 81 % při oboustranné zavedení „Essure“ lze hodnotit jako nízkou. Metodu nelze doporučit ženám s vyšším rizikem tubární okluze (předchozí pánevní záněty, operace na vejcovodech apod.). V České republice tento výkon podle mých znalostí nikdo neprovádí. Komentář jsem konzultoval s bývalým zaměstnancem kliniky, zkušeným endoskopickým operatérem a mým přítelem MUDr. Dušanem Tóthem, CSc., který již přes dva roky pracuje v soukromé gynekologické klinice ve Francii (Clinique St. Germain, Brive la Gaillarde, France) a který má osobní zkušenost s více než stovkou hysteroskopicky zavedených spirál Essure. Sada k zavedení „Essure“ stojí ve Francii 1 000 euro a je hrazena pojišťovnou. Pacientka je před výkonem seznámena, že při neúspěchu hysteroskopického přístupu bude pokračováno přístupem laparoskopickým. Ve své sestavě se setkal s jedním ověřeným případem alergie na nikl, dvěma případy nemožnosti zavedení spirály do vejcovodu při jeho stenóze nebo okluzi, dvěma případy vycestování spirály Essure do dutiny peritoneální a třemi případy průchodného alespoň jednoho vejcovodu při HSG tři měsíce po výkonu. Naopak jedna pacientka po výkonu úspěšně otěhotněla při IVF. Ke zhodnocení tohoto typu sterilizace je třeba delšího sledování. Transcervikální přístup zůstane asi vyhrazen pro vybranou skupinu pacientek.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 24

Zdroj: