I u mladých hypertoniků je třeba jednat

Hypertenze je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů rozvoje aterosklerózy a ICHS. Navíc se ukazuje, že orgánové poškození koreluje s výší krevního tlaku a rozbíhá se už u velmi mladých hypertoniků. Proto evropská doporučení tlačí na dosažení cílových hodnot už do tří měsíců od diagnózy. Jak správně postupovat, shrnulo jedno z odborných sympozií společnosti Servier na virtuálním výročním sjezdu České kardiologické společnosti.

„Měli bychom mít stále na paměti, že cílem léčby hypertenze je předejít vaskulárnímu postižení. Hypertenze je nejčastější, povětšinou asymptomatický, nicméně ovlivnitelný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality,“ zdůraznila v úvodu své přednášky MUDr. Eva Kociánová z I. interní kliniky – kardiologické LF Univerzity Palackého a FN Olomouc.

Moderní terapii hypertenze velmi srozumitelně shrnují poslední doporučené postupy ESC/ESH z roku 2018. Nenechávají nikoho na pochybách, že u pacientů, kteří mají hypertenzi 2. nebo 3. stupně, je třeba zahájit farmakoterapii okamžitě a u pacientů s hypertenzí 1. stupně léčit okamžitě pacienty s vysokým či velmi vysokým KV rizikem, ICHS, chronickou renální insuficiencí nebo HMOD (hypertenzí mediovaným orgánovým poškozením). Určitou novinkou je podle slov MUDr. Kociánové oblast pacientů s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg): nejnovější důkazy ukazují, že farmakoterapie by měla být zvážena u osob s velmi vysokým rizikem, zvláště s ICHS.

U všech stupňů hypertenze pacienti profitují z toho, pokud se cíle TK docílí do tří měsíců od zahájení léčby. Léčba je založena na iniciální dvojkombinaci inhibitoru ACE/sartanu s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem, ideálně v podobě fixní dvojkombinace. Pokud není léčba dostatečně efektivní, nastupuje v druhém kroku (fixní) trojkombinace inhibitoru ACE/sartanu s blokátorem kalciových kanálů a diuretikem.

Cílová hodnota TK není nově vyjádřena pouze jedním číslem, ale vyplývá z charakteristik pacientů. U všech hypertoniků by mělo být dosaženo hodnot pod 140/90 mm Hg, za optimální je považováno rozmezí 120–130/70–80 mm Hg a u osob starších 65 let a při nefropatii 130–140/70–80 mm Hg. A jak už bylo uvedeno, alfou a omegou managementu hypertenze je dosažení cíle do tří měsíců od zahájení léčby. „Kompenzace hypertenze se v Česku sice zlepšuje, ale i tak jí dosahuje jen 30 procent mužů a 37 procent žen,“ poznamenala MUDr. Kociánová.

Proč zasáhnout i u mladých?

MUDr. Kociánová popsala modelový případ mladého a zdánlivě zdravého pacienta s hypertenzí a vzápětí doložila, proč je i takový člověk ohrožen komplikacemi a proč by dilema léčit – neléčit mělo dopadnout ve prospěch zahájení terapie. Muž narozený v roce 1980, nekuřák, měl být léčen pro urolitiázu. Jiné nemoci ani potíže neudával. Jeho TK před operací byl 148/92 mm Hg, puls 80/min a BMI 30 kg/m2. Podle MUDr. Kociánové se nejedná o případ pro okamžité nasazení farmakoterapie, je třeba provést ještě dovyšetření pacienta, a to podle tří pilířů: potvrzení diagnózy hypertenze (opakovaná návštěva nebo měření tlaku mimo ordinaci, tedy ambulantně tzv. tlakovým holterem nebo domácím měřením), screening HMOD (vymezuje pacienty, u kterých není čas čekat na výsledky režimových opatření) a výpočet KV rizika. Modelovému pacientovi byl zhodnocen TK, proveden tlakový holter, na kterém byla patrná lehká celodenní systolicko‑diastolická hypertenze. Pokud jde o screening HMOD, glomerulární filtrace (eGFR), koncentrace kreatininu v séru a albuminurie korigovaná na odpad kreatininu (ACR) byly v normě. Vyšetření EKG rovněž a na echokardiografii nebyla zjištěna voltážová kritéria hypertrofie levé komory (HLK). K výpočtu KV rizika je zapotřebí znát kompletní lipidogram a glykémii. I tyto parametry měl pacient v pořádku a jeho desetileté riziko dle SCORE bylo nízké (0,3 %).

Pacientovi byly doporučeny režimové úpravy, ale i po třech měsících přichází s lehkou hypertenzí. Léky dlouhodobě užívat nechce, slibuje, že zhubne a nebude se stresovat.

Je správné nechat modelového pacienta odejít, nebo se pokusit přesvědčit jej o potřebě intervence? Odpověď nabízejí recentní studie. Finská práce (Suvila et al., Hypertension 2019) sledovala 2 500 osob s hypertenzí a měřila u nich orgánové poškození (HLK, koronární kalciové skóre, diastolická dysfunkce a albuminurie). Měření byla prováděna opakovaně a byla vztahována k věku, ve kterém u pacientů hypertenze vznikla. Ukázalo se, že hypertonici mladší 35 let mají signifikantně zvýšené progresivní riziko vzniku orgánových změn už ve středním věku (jediný parametr, který nevyšel statisticky významně, byla albuminurie). Izraelská studie (Leiba et al., JAMA Int Med 2019) přinesla velice robustní data. Zařadila téměř tři miliony branců izraelské armády a z nich 8 000 vyhodnotila jako hypertoniky. Všichni včetně odpovídajících kontrol byli sledováni po dobu 20 let. Cílem bylo zjistit, kolik osob skončí s potřebou dialýzy nebo transplantace ledvin. Prokázalo se, že u skutečně mladých a jinak zdravých hypertoniků (průměrný věk byl 17 let) bylo dvojnásobné riziko selhání ledvin. Třetí, italská studie (Cuspidi et al., Hypertension 2019) byla subanalýzou studie PAMELA a prokazovala riziko HLK v závislosti na výši TK. „Ze studie jasně vyplynulo, že vztah echokardiograficky detekovatelné hypertrofie levé komory a krevního tlaku je lineární a je detekovatelný už u vysokého normálního krevního tlaku,“ podtrhla MUDr. Kociánová a doplnila, že u osob s prehypertenzí je signifikantně vyšší riziko vzniku HLK oproti normotonikům. Poslední uvedená studie (Wang C et al., J Am Coll Cardiol 2020) sledovala po dobu deseti let 70 000 osob z Číny s normotenzí. De novo hypertenze se během sledování zjistila u více než 20 000 osob. Primárním cílovým ukazatelem byl vznik KV onemocnění a celková mortalita. U pacientů nejmladších, pod 45 let věku, bylo zjištěno největší riziko vzniku KV onemocnění (HR = 2,26) a mortality (HR = 2,59). Autoři vyvozují, že mladé hypertoniky je třeba nepřehlížet a být poměrně razantní jak v přístupu k léčbě, tak ke screenování HMOD.

MUDr. Kociánová nakonec doplnila varování, na které poukázala americká studie (Mu L et al., J Am Heart Assoc 2016). Ta na případech pacientů, kteří byli bez obtíží a měli TK vyšší než 140/90 mm Hg, ukázala, že k intenzifikaci léčby nebo dovyšetření by v těchto klinických situacích sáhlo jen necelých 17 procent lékařů. „My přitom víme, že odkládání intenzifikace léčby zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Takovým pomyslným bodem zlomu, kritickou hodnotou, je krevní tlak 150 mm Hg naměřený v ordinaci,“ apelovala MUDr. Kociánová. Dodala však, že měření TK v ordinaci k validaci hodnot nestačí a je potřeba je vyvážit i měřením TK mimo ordinaci a také provést screening HMOD. Je třeba podtrhnout, že indikace tlakového holteru (ABPM) má při vedení léčby hypertenze snížený práh, jak reflektují nová evropská doporučení pro léčbu hypertenze. „Zvykli jsme si ho užívat u rezistentní hypertenze nebo diskrepancí mezi tlakem v ordinaci a domácím měřením, a samozřejmě při diagnostice hypertenze, ale měli bychom k této metodě sahat více pro její výbornou schopnost predikovat kardiovaskulární příhody. Například víme, že noční tlak nejtěsněji koreluje s pětiletým rizikem příhod,“ řekla MUDr. Kociánová. Podle jejích slov by se měla v ordinacích zabydlet i nová indikace ABPM: normální TK v ordinaci u pacientů s HMOD (např. HLK, pokročilou diastolickou dysfunkcí nebo albuminurií). ABPM by měl být také periodicky prováděn u pacientů s vysokým KV rizikem, a to i při vysokém normálním TK.

Jak na HMOD

Možností detekce HMOD je celá řada, evropské doporučené postupy uvádějí ty nejdůležitější. Liší se mezi sebou v senzitivitě změn, v době, kdy ke změnám dochází, a v prognostické hodnotě. Proto ESC/ESH doporučují tři nejefektivnější metody, které by měly být prováděny častěji, ne‑li rutinně: HLK by měla být hodnocena echokardiografií, která odráží kumulativní zátěž krevním tlakem v průběhu měsíců až let a současně se hodí k predikci prognózy pacienta. Jejím dalším výstupem je zhodnocení diastolické funkce.

Další doporučenou metodou je eGFR. Tento parametr se mění velice pomalu, řádově v rocích, ale hodí se k hodnocení rizika a prognózy. Rychlejším parametrem je oproti tomu již zmíněná ACR. Odráží rychlé změny v kompenzaci TK (týdny až měsíce), a hodí se tak k managementu léčby.

Pro správné odhodlání k léčbě je dobré mít na paměti, že HMOD má svůj vývoj. Začíná vznikem rizika, pokračuje rozvojem subklinického orgánového poškození, u kterého jsou detekovatelné některé parametry, jako je HLK, albuminurie, diastolická dysfunkce, endoteliální dysfunkce či ateroskleróza, a ústí v orgánové selhání a KV příhody. Míra poškození se na tomto pomyslném oblouku KV kontinua zvyšuje, až dosáhne maxima. Inverzně k tomu se časem zmenšuje možnost reverzibility orgánových změn. „Uprostřed oblouku nastává nejzajímavější moment, kdy se dosud reverzibilní patologické změny stávají nevratnými. Bohužel tento bod zlomu nedokážeme přesně určit. Jediné, co můžeme dělat pro odhad prognózy, je opakovaně detekovat HMOD. Měli bychom tak činit u každého hypertonika na počátku léčby, u těch s pozitivním nálezem potom nejméně jedenkrát za rok. U negativních jednou za dva roky,“ upozornila MUDr. Kociánová.

Další bolavou oblastí je podceňování nutnosti kombinované léčby. Žádná studie zatím neprokázala, že by stačila méně než dvě antihypertenziva k dosažení normotenze, spíše se průměr kloní ke třem a více antihypertenzivům. Podle doporučených postupů potřebuje dvojkombinaci až 85 procent pacientů. Zbylých 15 procent (především starší a křehcí pacienti) si vystačí s jedním lékem. Jak ale dokumentuje epidemiologická studie Czech post‑Monica z roku 2017 (Cífková R et al.), realita je trochu jiná – kombinační léčbu užívá 64 procent osob a na monoterapii je 36 procent pacientů. Přitom je známo, že při použití trojkombinace perindoprilu s indapamidem a amlodipinem se dá velmi úspěšně dosáhnout cílových hodnot – např. data ze studie PIANIST ukazují, že denního cílového TK se podařilo dosáhnout u téměř 80 procent pacientů.

Lze shrnout, že orgánové poškození koreluje s výší TK a začíná časně (podle citovaných studií už v zásadě v adolescenci), pokud je pacient hypertonik. Riziko rozvoje orgánových změn rovněž stoupá s délkou trvání hypertenze a ohrožuje obzvláště mladé hypertoniky a osoby, u nichž se odkládá intenzifikace léčby. Je proto třeba začít jednat v pravý čas a spěchat k cíli, protože dosud není znám „point of no return“, tedy bod, z něhož není návratu.

Zdroj: MT