Idiopatická skolióza – současný stav poznání a metody léčby

Úvod

Idiopatická skolióza představuje poměrně častou diagnózu v péči o děti a dorost. Ne vždy je její terapie vedena adekvátně a dle aktuálních trendů a doporučení. Nerozpoznání skoliózy v rámci primární péče může vést k další progresi deformity, a to například až do fáze, kdy je jedinou zbývající možností terapie spondylochirurgická. Paradoxně však vídáme také mnoho dlouhodobě specialistou dispenzarizovaných pacientů, u kterých jsou zjevně neprogredující a minimální křivky po řadu let opakovaně snímkovány a „preventivně řešeny“ dlouhodobým vyřazováním z jakýchkoliv sportovních aktivit. Tento postup pak může u dotčených dětských pacientů paradoxně vést i ke zhoršení jejich stavu v důsledku exacerbace již preexistující chabé postury. Následující text přináší aktuální informace o problematice idiopatické skoliózy. Je zde popsán typický algoritmus jednotlivých vyšetření v rámci možných přístupů k příslušným pacientům, a v neposlední řadě jsou upřesněna indikační kritéria dostupných terapeutických modalit. Cílem sdělení je zefektivnění mezioborové spolupráce lékařů a dalších zdravotníků v rámci správné indikace pacienta se skoliózou k odbornému ortopedickému vyšetření a maximalizace potenciálu jejich vlastních klinických zkušeností v další terapii.

Obecné informace

Skolióza je definována jako trojdimenzionální (3D) deformita páteře, při které dochází k rozvoji frontální spinální úchylky od vertikální linie o více než 10 stupňů dle Cobba na rentgenu (RTG) (viz níže), společně s patologickou rotací obratlů postiženého segmentu. Současně je pak většinou příslušná oblast páteře postižena také abnormalitami v sagitální rovině, tedy patologickou lordózou či kyfózou, čímž je dotvořena ona 3D deformita.^1,2

Idiopatické křivky, tedy deformity, u kterých není známa kauzální etiologie, reprezentují nejčastější podtyp skolióz (přibližně 80 %). Stále se však jedná o diagnózu per exclusionem, kterou můžeme potvrdit až za předpokladu, že vyloučíme všechny ostatní možné příčiny rozvoje skoliózy.³ Incidence idiopatické skoliózy (IS) je odhadována na přibližně 1–2 případy/100 dětí ve věku do 15 let. V pozdějším věku se pak prevalence sko­lió­zy zvyšuje, a to zejména v důsledku progrese počátečních diskrétních skoliotických křivek páteře, které jsou zapříčiněny postupným rozvojem degenerativních změn osového skeletu, na cca 8 % u jedinců ve věku 25 let a více a až 68 % u osob ve věku mezi 60 a 90 lety.⁴

S rostoucí závažností křivky se zvyšuje incidence onemocnění u pacientů ženského pohlaví. Například u deformit přesahujících 40 stupňů ve frontální rovině je převaha výskytu u žen oproti mužům v poměru přibližně 7 : 1. Tento trend a jeho případná asociace s endokrinologickými faktory byly zkoumány více autory. U dívek s adultní formou IS bývá často zjištěna snížená hladina estradiolu v séru, popřípadě anamnesticky opožděný nástup menarche.^5,6

Etiologie a patogeneze

Jak již bylo zmíněno, samostatná příčina, která by uspokojivě vysvětlovala vznik IS, není známa. Existuje však několik faktorů, které se na rozvoji deformity mohou podílet:

• Neurologická příčina – u pacientů s IS jsou často nacházeny abnormality v somatosenzitivních evokovaných potenciálech a v odpovědi na vibrační stimuly, což může svědčit pro alteraci zadních provazců míšních.¹
• Genetické vlivy – incidence IS se zvyšuje na cca 6–11/100 u dětí rodičů s IS; incidence u monozygotních dvojčat je 35/100.^1,7
• Hormonální vlivy – viz výše + obecně jsou dívky na počátku menarche (11–13 let) akceptovány jako nejrizikovější skupina stran možné progrese preexistující skoliotické křivky.⁶
• Kalmodulin – elevace hladiny tohoto mediátoru kontraktilních proteinů (aktin a myozin) v oblasti paraspinózního svalstva může vést ke zvýšení rizika rozvoje IS.⁸
• Melatonin – u pacientů s IS je často na­chá­ze­na jeho snížená sérová hladina.⁹
• Genetické polymorfismy receptorů pro vitamin D – možná asociace se snížením kostní denzity v oblasti lumbální páteře.¹⁰
• Abnormální růst skeletu – typicky signifikantní progrese křivky v období pubertálního růstového spurtu mezi 12–16 lety. Dále rovněž možná asynchronie v růstu předního páteřního sloupce oproti zadnímu.⁷
• Abnormality struktury proteinu fibrilinu v ligamentum flavum páteře.¹

Klasifikace

Dělení IS dle věku rozvoje

• Infantilní (do věku 3 let) – představuje přibližně 1 % případů – zde je zahajována terapie za předpokladu, že křivka perzistuje a případně progreduje i po vertikalizaci dítěte.
• Juvenilní (4–12 let) – 12–31 % případů – u této skupiny je největší potenciál tzv. malignizace křivky vzhledem k očekávanému intenzivnímu růstu.
• Adolescentní (13–18 let) – 50–70 % případů – u této skupiny je většinou nižší riziko excesivního zhoršení stavu s „malignizací křivky“ vzhledem k nižšímu potenciálu dalšího růstu.^1,3
• Někteří autoři ještě rozlišují čtvrtý podtyp, tzv. adultní formu (u věku nad 18 let), u které se jedná buď o pokračování progrese křivky až do dospělého věku, případně vznikne tato deformita de novo.⁴
• Novější klasifikace dělí IS na:
• early onset – vznik do věku 5 let s většinou vyšším rizikem progrese;
• late onset – vznik ve věku po 5. roce, s většinou nižším rizikem progrese.

Lenkeho systém

Jedná se o jeden z aktuálně používaných klasifikačních systémů, díky němuž lze popsat až 42 typů křivek. Lenke rozlišuje šest základních typů deformit, které jsou děleny dle lokalizace a jednotlivých typů patologických křivek páteře. V rámci tohoto systému může být dále hodnocen tzv. lumbar modifier A–C dle průběhu tzv. centrální sakrální vertikální linie (CSVL), případně tzv. thoracic sagittal modifier, kdy je na sagitálních snímcích determinována eventuální hyper‑/hypokyfóza.¹¹ Základní hodnocení skoliotické křivky popisuje obrázek 1.

Přístup k pacientovi se skoliózou

Anamnéza

Při odebírání anamnézy se u pacienta soustředíme na zjištění věku prvního záchytu skoliózy, k určení pravděpodobné rychlosti progrese křivky. Dále pátráme po přítomnosti dalších muskuloskeletálních či jiných vad, abychom vyloučili případnou koincidenci skoliózy se systémovými syndromy. Zjišťujeme možný familiární výskyt spinálních deformit a vytváříme odhad přibližného zbývajícího růstového potenciálu postiženého jedince, abychom posoudili riziko dalšího vývoje skoliózy. Toto lze poměrně snadno odvodit z hodnot tělesné výšky rodičů pacienta. U dívek se tážeme na menarche. Rovněž je pro nás důležitá anamnéza perinatálního, kojeneckého a batolecího období, včetně dotazu na výsledek screeningového vyšetření vývojové dysplazie kyčelního kloubu či odchylek od fyziologického vývoje motoriky a vertikalizace.

Klinické vyšetření

Zpočátku mohou být symptomy sko­lió­zy nespecifické, jako například bolesti zad, únava, někdy i respirační obtíže či neuromuskulární poruchy. Posuzujeme tedy celkový tělesný a duševní stav pacienta. U většiny pacientů je však IS zcela asymptomatická a k její detekci dochází nejčastěji v rámci dispenzarizace praktickým lékařem pro děti a dorost, při výraznější deformitě mohou pak na stav upozornit sami rodiče dítěte. Následně přistupujeme ke klinickému vyšetření pacienta (obr. 2). Toto vyšetření je bez ohledu na kulturní a náboženské limity vhodné provádět u pacienta, který je vysvlečený do spodního prádla včetně ponožek tak, aby mohlo být provedeno komplexní posouzení pohybového aparátu dítěte, nikoliv jen jeho části, jak to v praxi často sledujeme. Naprosto nepřípustné je ortopedické vyšetření skoliózy u dítěte metodou „povytažení trička pacienta“. U mladších dětí a hůře spolupracujících pacientů je vhodné v úvodu zahájit vyšetření simulací hry, abychom dosáhli uvolněného postoje pacienta. U adolescentních pacientů je zase nutné vzít v úvahu jejich stud a z toho vyplývající alterace normálního klidového postoje respektováním intimity pacienta. V rámci našeho pracoviště netrváme v tomto věku při vyšetřeních zásadně na svlékání spodního prádla pacientů. Při celkovém vyšetření hodnotíme fyziologii stoje a chůze pacienta vzhledem k jeho věku. Hodnotíme symetrii těla, zejména pak ramen, lopatek, páteře, pánve a boků při pohledu na pacienta zezadu. Dále možnou akcentaci fyziologických zakřivení páteře při pohledu na pacienta z boku a případnou asymetrii hrudníku či patologickou konfiguraci břišní stěny při pohledu zepředu. Porovnáváme celkovou výšku pacienta s rozpětím jeho paží, hodnotíme rozdíl ve výšce trupu vstoje a vsedě a asymetrii délek dolních končetin vstoje a vleže. Při zjištění patologických křivek páteře hodnotíme jejich fixaci při předklonu trupu. U sko­lió­zy hodnotíme možnou přítomnost asymetrického paravertebrálního valu (vyklenutí hemithoraxu na straně konvexity křivky jako důsledek zevní rotace obratlů a žeber) (obr. 3) a jeho fixaci, popřípadě vyrovnání při předklonu. Dále vyšetřujeme rozsah po­hyb­li­vo­sti, a tím fyziologii rozvíjení páteře a v úklonech pak flexibilitu možných zjištěných deformit. U skoliózy hodnotíme také stav kompenzace křivky: a) kompenzovaná křivka – sekundární křivka dostatečně kompenzuje křivku primární (viz níže). Myšlená olovnice spuštěná z protuberantia occipitalis externa by tedy procházela uprostřed gluteální rýhy nebo by od ní byla vzdálena o méně než 1 cm; b) dekompenzovaná křivka – nedostatečná sekundární kompenzace primární křivky. Při zjištění asymetrie dolních končetin či při podezření na tuto asymetrii jako etiologii rozvoje tzv. posturální skoliózy testujeme možné vymizení této křivky u pacienta vsedě, popřípadě vstoje podkládáním suspektně abreviované dolní končetiny kalibrovanými dřevěnými podložkami (obr. 4). Na podkladě progrese skeletálních asymetrií se mohou rozvíjet i kosmetická stigmata (např. asymetrie prsů či obličeje). V nejzazších fázích může být alterována i funkce vnitřních orgánů hrudníku (kar­dio­pul­mo­nál­ní dysfunkce), případně se rozvíjí neurodeficit v důsledku stenózy páteřního kanálu.^1,3 Neměli bychom tedy zapomínat na alespoň orientační neurologické vyšetření. V rámci ortopedického vyšetření osového skeletu musí být nezbytně posouzena také konfigurace a funkce velkých kloubů horních a zejména dolních končetin. V rámci zhodnocení fyziologie chůze a odvalu nohy musí být vždy posouzena také funkčnost a případně stav rozvoje klenby nohou.

RTG zobrazení

Základem diagnózy je RTG zobrazení skoliotické křivky. Standardem v zobrazování je posterior‑anterior (PA; zadopřední) projekce páteře vstoje na dlouhý formát se zachycením rozsahu přibližně od obratle C7 po hlavice femurů, tedy včetně pánve. PA projekce je preferována oproti předozadní (anterior‑posterior, AP) projekci vzhledem ke škodlivým účinkům RTG záření zejména na prsní tkáň a štítnou žlázu při pravidelných expozicích v rámci nutného dlouhodobého sledování pacientů. Tento problém by měl být řešen francouzským systémem EOS®, který umožňuje 3D zobrazení deformity se zachováním minimální dávky ionizujícího záření.¹¹ Prozatím se však jedná o vybavení pouze několika málo pracovišť v České republice. Dále by měl být pořízen i laterální RTG snímek ke zhodnocení kyfóz a lordóz páteře a snímky dynamické v latero‑ a ante‑/retroflexi páteře k posouzení flexibility křivek.³ Základními determinantami hodnocenými na RTG snímcích jsou:

• Cobbův úhel – hlavní parametr skoliotické křivky. Při jeho konstrukci nejprve určíme koncové obratle, které ohraničují skoliotickou křivku kraniálně a kaudálně. Následně zakreslíme tečny jejich odlehlých krycích lišt (tedy horní lišta u kraniálního obratle a dolní lišta u kaudálního obratle), z těchto tečen poté sestrojíme kolmice. Doplňkový úhel v oblasti jejich průsečíku je úhlem Cobbovým. Sestrojení Cobbova úhlu je popsáno na obrázku 1.
• Primární (hlavní) křivka – typicky vzniká jako první a je od počátku závažnější. Současně bývá obvykle i křivkou strukturální, tedy křivkou, která vykazuje nejpokročilejší spondylodeformační změny (zakřivení, rotace) rezultující v alteraci hybnosti v tomto segmentu páteře. Dle definice Scoliosis Research Society je strukturální křivkou ta, která vykazuje koronální (frontální) deformitu nad 25 stupňů, případně i méně, ale za předpokladu její současné kyfotizace nad 20 stupňů na laterálních snímcích.¹²
• Sekundární (kompenzační) křivka – deformita vznikající nad a/nebo pod hlavní křivkou k vyrovnání rovnováhy trupu. Typicky je zpočátku nestrukturální, tedy flexibilní, nicméně i sekundární křivka může časem přecházet ve strukturální deformitu.
• Vrcholový obratel – nejvíce rotovaný a nejvíce odchýlený od vertikální osy.
• Určení kostního věku – orientačně dle osifikace apofýz cristae iliacae podle Rissera. Dle kostního věku můžeme posuzovat riziko další progrese.

Další radiografická vyšetření, jako je výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), jsou většinou vyhrazena pro pacienty, u kterých zvažujeme operační řešení v rámci předoperačního plánování, případně jsou využívána při rozvoji neurologického deficitu.

Terapie

Tradičně je v rámci terapeutického algoritmu používáno schéma dle tabulky 1.

K tomuto rozdělení je však nutno podotknout, že se nelze řídit pouze Cobbovým úhlem. Je nutno rovněž zohlednit progresi křivky v čase a zejména celkový funkční stav pacienta.

Do dosažení kostní zralosti u pacientů s neprogredujícími křivkami doporučujeme dispenzarizaci s kontrolními snímky jednou ročně, po uzavření růstových štěrbin pak individuálně jednou za 2–5 let. V kritickém období a při progresi křivky pak častěji dle individuálního stavu.

Sportovní aktivity

V doporučení sportovních aktivit u pacientů se skoliózou neexistuje v našich podmínkách jednoznačný konsenzus. Obecně se však většina autorů shoduje na tom, že by je pacienti i v průběhu terapie (rehabilitace, korzetoterapie či v pooperačním období) neměli zcela vynechávat.^13–15 S tímto postupem se shoduje i naše zkušenost při stážích na dětsko‑ortopedických pracovištích ve Spojených státech amerických či Německu. Cílem je především zachování či zlepšení spinální flexibility, posílení svalového korzetu a zvýšení fyzické kondice. Vhodné jsou tzv. low‑impact sporty (tedy s nízkou axiál­ní zátěží), jako je např. plavání, cyk­lis­ti­ka, hiking, bruslení, tanec, jóga apod. Aktivity s častými nárazy, jako jsou kupříkladu dlouhé běhy, atletika, basketbal/volejbal – myšleno však na závodní úrovni, dále např. vysoce kontaktní bojové sporty, nejsou zcela vhodné u pacientů s progredujícími křivkami a zejména trpících bolestmi.¹³ Každopádně je při rozhodování o případném omezení aktivity pacienta nutno postupovat individuálně, a nikoliv paušálně, současně se stanovením diagnózy. V naší praxi se řídíme závažností křivky a její progresí v čase a tyto parametry pak korelujeme s věkem (rizikový z hlediska rychlé progrese je zejména věk 11–13 let) a s funkčním omezením pacienta. Většinou tak naše doporučení odpovídají tradičnímu dělení dle von Strempela a kol.,¹⁴ kdy u křivek do 20 stupňů neomezujeme fyzickou aktivitu vůbec, dále u křivek 20–30 stupňů doporučíme restrikci pouze vrcholového sportování, a to zejména v kritickém věku. U deformit nad 30 stupňů, případně při rychlé progresi doporučujeme pouze běžné low‑impact sporty. V jakémkoliv věku a u jakékoliv diagnózy nedoporučujeme na našem pracovišti dnes tak populární nekoordinované a dlouhodobější poskakování na trampolínách.

Fyzioterapie

Nedílnou součástí péče o skoliotické pacienty je rovněž pravidelná fyzioterapie/rehabilitace. Cílem je zde nejen zabránění primární progresi křivky, ale i udržení korekce deformity při již zavedené léčbě korzetem.³ Používané techniky jsou sumarizovány pod označením Physiotherapeutic scoliosis – specific exercise (PSSE), tedy fyzioterapeutická cvičení specifická pro skoliózu.¹⁶ Existuje několik metodologických škol, z nichž často používány jsou např. techniky dle Schrothové se základními principy detorze, deflexe, s derotačním dýcháním a stabilizací. V našich podmínkách je pak oblíbená např. Vojtova metoda (rytmická aktivace svalstva na podkladě tlaku na určité zóny – princip. tzv. reflexní lo­ko­mo­ce) či koncept Bobathových (obnova správných pohybových vzorců díky aktivnímu cvičení).^1,3 Na našem pracovišti doporučujeme zejména metodiku dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS), u nás představené školou prof. Koláře, která cílí na posílení tzv. hlubokého stabilizačního systému (diaphragma pelvis, bránice, musculi multifidi a břišní svalstvo).¹⁷ Intenzita rehabilitačního programu je individualizována dle konkrétního pacienta a rovněž dle potenciálu a ochoty rodičů s dítětem po edukaci cvičit samostatně doma.¹⁸

Korzetoterapie

U deformit nad 20 stupňů, případně i u menších křivek s výraznou progresí (> 5 stupňů za 6 měsíců) většinou indikujeme terapii korzetem. Úloha a efekt korzetoterapie jsou stále poměrně kontroverzním tématem nejenom proto, že se jedná o modalitu, která vyžaduje výbornou spolupráci pacienta, ale i vzhledem k ne vždy jistému výsledku.³ Ochota nosit po většinu dne pevný korzet není totiž u dítěte či dospívajícího jedince s dosud malými klinickými obtížemi vždy valná. Výraznou compliance s korzetoterapií neshledáváme často ani u rodičů našich pacientů – a to zejména z citlivých sociálních skupin. Proto je nutné riziko potenciálního zhoršení aktuálního stavu, a tedy vhodnosti nasazení korzetu, pacientovi i rodičům vždy dostatečně vysvětlit. Včasným nasazením korzetu se snažíme využít biologické plasticity vyvíjejících se tkání. Cílem je tedy zamezení strukturalizace křivky na podkladě uzávěru růstových plotének na konkavitě křivky spojeného s následnou převahou aktivity plotének na konvexitě, a tedy s další dekompenzací deformity. V našich podmínkách jsou běžné trupové ortézy fungující na principu pasivní i aktivní korekce křivky. Většina vychází z tzv. thorako‑lumbo‑sakrální ortézy (TLSO) či z typu Cheneau–Boston–Wiesbaden (CBW). Tyto korzety umožňují axiální distrakci, tlak na konvexitu deformity a její derotaci. Z toho vyplývá, že korzet musí být vytvořen velmi přesně na míru pacienta, a to buď na základě sádrového odlitku, nebo častěji díky prefabrikovaným skořepinám, do kterých jsou vloženy speciální výztuhy neboli peloty (obr. 5). Délka denního nošení korzetu je závislá na více faktorech (fáze onemocnění v době prvního záchytu, rychlost progrese, compliance pacienta). V ideálním případě je k docílení dostatečného a rychlého efektu terapie potřeba nosit ortézu po maximální možnou část dne, pouze s přestávkami na hygienu. Za takového předpokladu lze dosáhnout korzetem poměrně významné korekce křivky (obr. 6). Existuje však více režimů, jako např. noční, 16hodinový či 23hodinový. V praxi se bohužel velmi často setkáváme s non‑adherencí pacienta či jeho rodiny ke korzetoterapii, což potvrzuje i např. studie Mortonové a kol.,¹⁹ kde bylo termosenzorovým měřením zjištěno, že ve skupině 124 pacientů léčených pro adolescentní IS nosili zahrnutí jedinci korzet v průměru po méně než 50 % doporučené denní doby.

Operační léčba

Za předpokladu, že předešlé terapeutické modality nejsou účinné, bychom neměli otálet s žádostí o časnou konzultaci specializovaného spondylochirurgického centra (např. FN Motol, FN Brno). Další situací, kdy nám často již jiná možnost než operace nezbývá, je primární záchyt velmi pokročilé skoliotické křivky pacienta ve věku po ukončení skeletálního růstu. V těchto případech již nelze vzhledem k maturaci skeletu očekávat případný efekt korzetoterapie, u které je jedním z předpokladů úspěšnosti zachovalá elasticita tkání. S těmito případy se v České republice díky kvalitní síti praktických lékařů pro děti a dorost setkáváme pouze zřídka.

Spektrum možných operačních výkonů je široké, a jak již bylo řečeno, je v podmínkách České republiky centrováno na pracoviště specializovaná pro tento výkon. U infantilní a juvenilní formy IS může být využita metodika „growing rods“ čili hřebů, které jsou na obou koncích křivky v 1–2 segmentech fixovány transpedikulárními šrouby či sublaminárními háčky a dále umožňují pravidelné redistrakce (buď operačně, nebo magneticky) v závislosti na růstu dítěte. Výhodou je možnost provedení definitivní spondylodézy až po ukončení růstu.

U adolescentní formy IS dnes existují tři základní metody:^1–3,20

• Dorzální transpedikulární stabilizace – dnes obecně metoda volby díky nejnižší incidenci selhání a nejlepší možnosti korekce křivky ve smyslu derotace a případné translace. Dále tato metoda šetří počet fúzovaných segmentů.
• Ventrální derotační spondylodéza – rovněž užívaná metoda zejména pro izolované křivky v jednom páteřním segmentu. Rizikem je vyšší riziko selhání instrumentaria a všeobecná rizika operačního přístupu.
• Non‑fusion metody – např. ver­te­bral body stapling či klínovité os­teo­to­mie obratlů. Principem je neprovedení fúze jednotlivých segmentů, a tedy zachování fyziologické pohyblivosti. Tyto metody jsou vyhrazeny zejména pro spastické pacienty.

Závěr

Idiopatická skolióza je častým onemocněním, k němuž bychom zejména u dětské a dospívající populace měli přistupovat aktivně s cílem včasného a účinného terapeutického zásahu. Velmi důležitá je empatická komunikace lékaře s pacientem a jeho rodinou, která může být zejména u závažných nálezů s nutností ortézování či spondylochirurgické intervence doplněna o konzultaci odborníka z oboru psychologie/psychiatrie. V moderní terapii skoliózy již není místo pro paušální zakazování fyzické aktivity pacientů. Stejně tak bychom při jasné progresi křivky i přes konzervativní terapii korzetem neměli zapomínat na možnosti léčby operační, jejíž modality mají v dnešní době již jen velmi málo limitací a vzhledem k efektivnímu soustředění těchto výkonů na specializovaných pracovištích mají také velmi dobré výsledky. Včasné odhalení spinální asymetrie či skoliózy již v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost je pro návaznost další odborné péče v mnoha případech nezastupitelné.

 Literatura

1. Herring JA. Tachdjian‘s Pediatric Orthopaedics. 5th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord 2018;13:3. Published 2018 Jan 10. doi:10.1186/s13013‑017‑0145‑8
2. Dungl P. Ortopedie. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2014.
3. Trobisch P, Suess O, Schwab F. Idiopathic Scoliosis. Deutsches Aerzteblatt Online. 2010. doi:10.3238/arztebl.2010.0875
4. Esposito T, Uccello R, Caliendo R, et al. Estrogen receptor polymorphism, estrogen content and idiopathic scoliosis in human: a possible genetic linkage. J Steroid Biochem Mol Biol 2009;116:56–60. doi:10.1016/j.jsbmb.2009.04.010
5. Mao SH, Jiang J, Sun X, et al. Timing of menarche in Chinese girls with and without adolescent idiopathic scoliosis: current results and review of the literature. Eur Spine J 2011;20:260–265. doi:10.1007/s00586‑010‑1649‑6
6. Addai D, Zarkos J, Bowey AJ. Current concepts in the diagnosis and management of adolescent idiopathic scoliosis. Childs Nerv Syst 2020;36:1111–1119. doi:10.1007/s00381‑020‑04608‑4
7. Lowe T, Lawellin D, Smith D, et al. Platelet calmodulin levels in adolescent idiopathic scoliosis: do the levels correlate with curve progression and severity? Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:768–775. doi:10.1097/00007632‑200204010‑00016
8. Sadat‑Ali M, al‑Habdan I, al‑Othman A. Adolescent idiopathic scoliosis. Is low melatonin a cause? Joint Bone Spine 2000;67:62–64. PMID: 10773970.
9. Suh KT, Eun IS, Lee JS. Polymorphism in vitamin D receptor is associated with bone mineral density in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2010;19:1545–1550. doi:10.1007/s00586‑010‑1385‑y
10. Garg B, Mehta N, Bansal T, Malhotra R. EOS® imaging: Concept and current applications in spinal disorders. J Clin Orthop Trauma 2020;11:786–793. doi:10.1016/j.jcot.2020.06.012
11. Slattery C, Verma K. Classifications in Brief: The Lenke Classification for Adolescent Idiopathic Scoliosis. Clin Orthop Relat Res 2018;476:2271–2276. doi:10.1097/CORR.0000000000000405
12. Liljenqvist U, Witt KA, Bullmann V, et al. Recommendations on sport activities for patients with idiopathic scoliosis. Sportverletz Sportschaden 2006;20:36–42.
13. von Strempel A, Scholz M, Daentzer M. Sportliche Belastbarkeit von Patienten mit Skoliose [Sports capacity of patients with scoliosis]. Sportverletz Sportschaden 1993;7:58–62. doi:10.1055/s‑2007‑993483
14. Omey ML, Micheli LJ, Gerbino PG. Idiopathic scoliosis and spondylolysis in the female athlete. Tips for treatment. Clin Orthop Relat Res 2000;372:74–84.
15. Morton A, Riddle R, Buchanan R, et al. Accuracy in the prediction and estimation of adherence to bracewear before and during treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 2008;28:336–341. doi:10.1097/BPO.0b013e318168d154
16. Frank C, Kobesova A, Kolar P. Dynamic neuromuscular stabilization & sports rehabilitation. Int J Sports Phys Ther 2013;8:62–73.
17. Kolář P. Klinické vyšetření a léčebné postupy u pacientů s idiopatickou skoliózou. Pediatr praxi 2003;5:243–247.
18. Seleviciene V, Cesnaviciute A, Strukcinskiene B, et al. Physiotherapeutic Scoliosis‑Specific Exercise Methodologies Used for Conservative Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis, and Their Effectiveness: An Extended Literature Review of Current Research and Practice. Int J Environ Res Public ­Health 2022;19:9240. Published 2022 Jul 28. doi:10.3390/ijerph19159240
19. Tambe AD, Panikkar SJ, Millner PA, Tsirikos AI. Current concepts in the surgical management of adolescent idiopathic scoliosis. Bone Joint J 2018;100‑B(4): 415–424. doi:10.1302/0301‑620x.100b4.bjj‑2017‑0846.r2