Indacaterol v léčbě CHOPN

Souhrn

V článku jsou stručně uvedeny současná definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), údaje o jejím výskytu a závažnosti, charakteristiky jejích kategorií a s nimi související léčba. Dále je zde popsána charakteristika nového inhalačního bronchodilatačního léku indacaterolu s ultradlouhodobých účinkem (tedy podávaným jedenkrát denně) a jsou zhodnoceny studie kombinované léčby indacaterolem s dalším ultradlouhodobě působícím bronchodilatanciem tiotropiem, které má farmakologicky jiný mechanismus účinku. Tato kombinovaná léčba je účinnější než monoterapie každým z těchto léků a v doporučených postupech je uváděna jako léčba volby.

Klíčová slova: indacaterol / léčba CHOPN

Summary

Definition, burden of the chronic obstructive pulmonary disease (COPD), its classification and treatment options are briefly mentioned in the article. Indacaterol, a novel once‑daily ultra‑long acting bronchodilator, is presented here. Concurrent use of indacaterol plus tiotropium, another ultra‑long acting bronchodilator with different pharmacological properties, was studied. Compared with tiotropium monotherapy, indacaterol plus tiotropium provided better effects. These results support the COPD guideline recommendation to combine bronchodilators with different mechanisms of action.

Key words: indacaterol / treatment of COPD

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje léčitelný a preventabilní klinicky heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a s různě vyjádřenými přidruženými komorbiditami. Plicní komponenta je spojena s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukce, u které vyloučíme jinou příčinu. Bronchiální obstrukce u CHOPN vzniká postupně, a to v důsledku chronického primárně neinfekčního zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu. Patofyziologicky jde o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organismu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům. Mimoplicní postižení nacházíme zejména v kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému. ¹ Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro vznik CHOPN je kouření cigaret.

Podle posledního doporučení GOLD 2013² je CHOPN čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a je jednou z hlavních příčin morbidity na světě. V České republice se tradičně uvádí, že postihuje 8 % dospělé populace.³ Je zřejmé, že nemoc představuje významný zdravotní, sociální i ekonomický problém.

Pro potvrzení diagnózy CHOPN je vyžadováno provedení spirometrie s bronchodilatačním testem. Hodnocení závažnosti CHOPN nově vychází nejen ze spirometrických hodnot, ale také z hodnocení příznaků, rizika akutních exacerbací a komorbidit.

Nejčastějším klinickým projevem CHOPN je pocit dušnosti. Dušnost vzniká nejprve při větší fyzické námaze, následně při běžných denních aktivitách a poté i v klidu. Pacienti s CHOPN často trpí kašlem a únavou.

Klasifikace

Kromě spirometrických parametrů se v současnosti doporučuje systematické sledování symptomů pomocí dotazníků a pátrání po počtu akutních exacerbací přítomných v posledním roce. Pomocí těchto parametrů lze každého nemocného zařadit do jedné ze čtyř diagnosticko‑léčebných kategorií označovaných písmeny A, B, C a D (obr. 1). Stručně řečeno: kategorie A a B jsou kategoriemi pro nemocné s lehkou či střední bronchiální obstrukcí a bez častých akutních exacerbací. Kategorie A je kategorií minimálních subjektivních symptomů, kategorie B je spojena s výraznějšími klinickými projevy. Osoby zařazené do kategorie C, respektive D trpí těžkou, respektive velmi těžkou bronchiální obstrukcí a/nebo mají četné akutní exacerbace. Kategorie C je spojena s minimálními, kategorie D naopak s výraznějšími symptomy.¹

Léčba chronické obstrukční plicní nemoci

Léčba CHOPN je cílena jak na úlevu od subjektivních obtíží, tak na zpomalení progrese nemoci, zvýšení tolerance fyzické zátěže a zlepšení kvality života a na snížení rizika budoucích nepříznivých příhod, jimiž jsou zvláště akutní exacerbace.

Prvním krokem v léčbě je eliminace rizik, tedy předně zanechání kouření, vyhýbání se dalšímu znečištění ovzduší a úprava životosprávy. Paušální léčba (druhý krok) je léčba indikovaná všem symptomatickým nemocným bez rozdílu fenotypu. Zahrnuje farmakologické (převážně inhalační medikace + očkování) i nefarmakologické (pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik) postupy. Nedílnou součástí paušální léčby jsou farmakologické intervence zaměřené na klinicky důležité komorbidity.

Podle současných názorů se jako léčba první volby doporučuje léčit nemocné se středně těžkou až těžkou CHOPN, tedy prakticky od stadia B, jedním či dvěma dlouhodobě působícími bronchodilatancii, kdy přichází do úvahy kombinace dlouhodobě působících anticholinergik (LAMA – long‑acting muscarinic antagonist) tiotropia nebo glykopyrronia podávaných jednou denně a dlouhodobě působícího β2‑agonisty (LABA – long‑acting β2‑agonist) formoterolu nebo salmeterolu podávaných dvakrát denně nebo indacaterolu užívaného jednou denně.

Indacaterol

Indacaterol je prvním LABA, který je schválen pro inhalační podávání jednou denně u nemocných s CHOPN od kategorie B, a vytváří tak novou léčebnou skupinu nazývanou „ultra‑LABA“ (u‑LABA). Jeho bronchodilatační účinek nastupuje do pěti minut, podobně jako u rychle působícího salbutamolu, a přetrvává 24 hodin, tedy déle než dosud používaný LABA formoterol a salmeterol. ⁴ Ve studiích sledujících účinek indacaterolu v závislosti na jeho dávce bylo zjištěno, že nejmenší účinnou dávkou je 150 μg, jako další stupeň byla zvolena dávka 300 μg.⁵ Tyto dávky jsou také zaregistrovány a jsou dostupné v České republice a v zemích Evropské unie. Indacaterol podávaný v monoterapii prokázal v placebem kontrolovaných studiích, že je u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN účinný a má dobrý bezpečnostní profil.⁶ Indacaterol prokázal lepší bronchodilatační účinnost a klinické výsledky než dvakrát denně užívaný LABA a přinejmenším stejné účinky jako tiotropium.^{7– 9} Je prokázáno, že přidání druhé bronchodilatační látky z jiné farmakologické skupiny ve srovnání s jedním bronchodilatanciem obecně zlepšuje plicní funkce, příznaky a zdravotní stav.

Bylo proto rozhodnuto provést rozsáhlé studie, které měly zhodnotit, zda je možné zvýšit účinnost léčby nemocných s CHOPN podáváním kombinace dvou dlouhodobě působících inhalačních bronchodilatancií jednou denně místo jednoho bronchodilatancia, aniž by se zvýšil výskyt nežádoucích účinků.¹⁰

Metody

Byly provedeny dvě stejně uspořádané randomizované dvojitě zaslepené 12týdenní studie nazvané INTRUST‑1 a INTRUST‑2. Studie byly zdvojeny, aby byly splněny požadavky regulačních úřadů USA, a probíhaly od března 2009 do března 2010. Do první studie se zapojilo 186 center ve 14 zemích a zahrnovala 1 134 nemocných, do druhé studie bylo zařazeno 182 center v 11 zemích (včetně České republiky) a zařazeno bylo 1 142 pacientů. Obě studie ukončilo 94 % pacientů. Pacienti byli randomizováni k léčbě 150 μg indacaterolu jednou denně, nebo k podávání placeba. Všichni zároveň užívali 18 μg tiotropia jednou denně. Všechny inhalované léky byly podávány vždy ráno ve stejnou dobu a ve stálém pořadí (první tiotropium, druhý indacaterol/placebo) ve formě suchého prášku odpovídajícím jednodávkovým inhalátorem. Jako úlevový lék mohli pacienti inhalačně užívat salbutamol.

Výsledky

Při hodnocení plicních funkcí měly skupiny nemocných s indacaterolem a tiotropiem ve srovnání se skupinou léčenou pouze tiotropiem signifikantně lepší hodnoty jak při srovnání AUC (plocha pod křivkou) FEV₁ (usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu) v 5. min až 8. h, tak při srovnání trough (na konci dávkovacího intervalu) FEV₁ a klidové inspirační kapacity. V průběhu 12 týdnů studie bylo v obou studiích patrno snížení skóre příznaků CHOPN a použití salbutamolu podle potřeby, signifikantně významné ve skupině s kombinovanou léčbou. Výskyt nežádoucích účinků v obou skupinách obou studií byl podobný. Celkově bylo nejčastějším nežádoucím účinkem zhoršení CHOPN, kašel byl častější při léčbě indacaterolem s tiotropiem.¹⁰

Závěr

Chronická obstrukční plicní nemoc je závažné a progredující onemocnění, kterému lze předcházet a které lze účinně léčit. Základní součástí paušální léčby CHOPN jsou dlouhodobě a technicky správně podávaná inhalační bronchodilatancia, nejlépe v kombinaci.

Kombinace indacaterolu s tiotropiem zajišťovala v porovnání s monoterapií tiotropiem větší bronchodilataci a deflaci plic. Nežádoucí účinky byly u obou léčebných postupů podobné, s výjimkou mírného kašle, který byl častější při léčbě indacaterolem a tiotropiem. Tyto výsledky potvrzují doporučené postupy pro léčbu stabilní CHOPN, podle nichž je žádoucí kombinovat bronchodilatancia s různými mechanismy účinku.

Literatura

1. Sekce bronchiálních obstrukcí při ČPFS: Doporučený postup diagnostiky a léčby stabilní CHOPN. www.pneumologie.cz

2. Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD;2013. http:// www.goldcopd.com./

3. Kašák V. CHOPN. In: Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2012; 122.

4. Cazzola M, Matera MG, Lötvall J. Ultra‑long acting beta‑2 agonists in development for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Investig Drugs 2005;14:775–783.

5. Rennard S, Bantje T, Centanni S, et al. A dose‑ranging study of indacaterol in obstructive airways disease, with a tiotropium comparison. Respir Med 2008;102:1033–1044.

6. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al. Long‑term safety and efficacy of indacaterol, a novel long‑acting β2 agonist in subjects with COPD: a randomized, placebo‑controlled study. Chest 2011;140:68–75.

7. Ribeiro M, Chapman KR. Comparative efficacy of indacaterol in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:145–152.

8. Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, et al; INHANCE Study investigators. Once‑daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: Indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:155–162.

9. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al. Blinded 12‑week comparison of once‑daily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J 2011;38:797–803.

10. Mahler DA, D’Urzo A, Bateman ED, et al. Concurrent use of indacaterol plus tiotropium in patients with COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a randomized, double‑blind comparison. Thorax 2012;67:781–788.

Zdroj: Medicína po promoci