Individualizace léčby metastatického kolorektálního karcinomu

Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRK) se vyvinou přibližně u 50 % nemocných v průběhu nemoci. Chirurgická léčba je v současné době jedinou modalitou, která dlouhodobě prodlužuje přežití u 25 % až 40 % nemocných, nebo dokonce vede k úplnému vyléčení. Skupina nemocných s jaterním postižením je však velmi různorodá. Nemocní se liší časovostí výskytu metastáz (synchronní vs. metachronní), liší se vstupním stadiem nemoci, histologií, počtem metastáz, jejich umístěním, věkem, výkonnostním stavem atd. Je tedy zřejmé, že nelze ke všem nemocným přistupovat stejně a musí zákonitě dojít k jejich stratifikaci. Ta je spojena s rozvojem jaterní chirurgie, potenciálem onkologické léčby, a podporou radiodiagnostických metod. Rozhodovací proces, zda bude nemocný operován, léčen chemoterapií nebo pouze symptomatickou léčbou, by neměl být pouze doménou onkologa.

Je žádoucí, aby se o každém pacientovi referovalo v rámci multidisciplinárního týmu (MDT), který tvoří onkolog, radioterapeut, chirurg a radiolog. Zde by měl být posouzen přínos jednotlivých modalit pro daného nemocného a stanoven léčebný plán. V klinické praxi řeší MDT tři situace: pacient s primárně resekabilními metastázami, pacient s primárně neresekabilními metastázami, u nichž lze předpokládat možnost dosažení sekundární resekability, a pacient neresekabilní s metastázami, u něhož nelze předpokládat, že bude resekability dosaženo. Pokud budeme identifikovat nemocné pouze s jaterním postižením je třeba upozornit na fakt, že ve 20 % případů jsou přítomny i mimojaterní metastázy, především plicní, peritoneální a v lymfatických uzlinách.

Resekabilní pacient

Při současných možnostech jaterní chirurgie je primárně resekabilních přibližně 15 % až 20 % nemocných. Jde o nemocné s postižením jednoho jaterního laloku nebo více laloků se zachováním 30 % jaterního parenchymu nebo 40 % jaterního parenchymu při použití chemoterapie. Použití tzv. perioperační chemoterapie zvyšuje radikalitu operace při zmenšení objemu odstraněných jater a nezvyšuje pooperační mortalitu. Prodlužuje dobu do progrese, avšak nemá vliv na dobu celkového přežití.

Přesto by měla být zvažována u nemocných s vysokým rizikem, tj. vysoké CEA (primární nádor s pozitivními uzlinami, synchronní metastázy, více než pět cm veliké metastázy nebo mnohočetné metastázy). Pokud je skóre 1 a více, měla by chirurgickému výkonu předcházet chemoterapie.

Rozhodnutí o léčebném postupu, zda operovat nebo podávat chemoterapii, by měl být předmětem diskuse. Pokud nemocný neabsolvoval chemoterapii před operací, měl by ji absolvovat pooperačně.

Hraničně resekabilní pacient

Tak označujeme pacienta, u něhož jsou metastázy neresekabilní buď z důvodu velikosti, počtu, lokalizace nebo nedostatečné rezervy zbylého jaterního parenchymu. Mohou být jak synchronní, tak metachronní.

Resekabilita tohoto postižení je založena primárně na podání předoperační chemoterapie a zkušenosti chirurgického týmu. Optimální léčebný předoperační režim není dosud stanoven. Měl by to být režim s největší frekvencí odpovědí a s potenciálem nejvýraznějšího prodloužení doby do progrese onemocnění. Na základě klinických studií jsou režimy volby oxaliplatinové kombinace (FOLFOX, XELOX), velmi podobných výsledků dosahují kombinace (FOLFIRI, XELIRI). Zařazení biologických léků bevacizumab či cetuximab do těchto režimů se jeví jako přínos, avšak nelze je zatím považovat za standardní.

Přidání bevacizumabu k chemoterapii je efektivní bez ohledu na stav K‑ras oproti cetuximabu, který je efektivní pouze u nemutovaného wt K‑ras.

Další nevyřešenou otázkou je vliv chemoterapie nebo chemobioterapie na jaterní parenchym, jsou zde však k dispozici data. Steatohepatitis je spojena s podáváním irinotekanu, které zvyšuje pooperační morbiditu, sinusoidální postižení jater oxaliplatinou může vést ke zvýšené peroperační krvácivosti. Minimální množství dat se týká vlivu biologické léčby. Z podstaty účinku bevacizumabu (inhibice angiogeneze) je pro bezpečnost nutno dodržet odstup minimálně čtyři týdny před chirurgickým zákrokem. Kombinace oxaliplatinového režimu s bevacizumabem paradoxně snižuje chemoterapií indukované postižení jater. Za maximální počet předoperačních cyklů se považuje devět.

Neresekabilní pacient

Jde o pacienta, který se po předoperační léčbě nestal operabilním, nebo o pacienta s extenzivním jaterním nebo mimojaterním postižením.

Léčba těchto nemocných nikdy nevede k jejich trvalému vyléčení, ale pouze k prodloužení přežití a zachování odpovídající kvality života. Zde je úloha chirurga minoritní a léčebný proces je veden z větší části onkologem. Léčba by měla být opět individualizována z hlediska zhodnocení přínosu pro nemocného. Je zde nemalá skupina, která nebude vzhledem k výkonnostnímu stavu nebo věku vhodná k jakékoli léčbě.

Pokud však bude nemocný v dobrém výkonnostní stavu, je kombinační léčba základní modalitou. Zde je třeba zhodnotit profil nežádoucích účinků jednotlivých léků, aby plánované prodloužení přežití doprovázela i odpovídající kvalita života. Volba chemoterapie, eventuálně kombinace s biologickou léčbou je stejná jako u hraničně resekabilního postižení. Biologická léčba má největší uplatnění právě u těchto nemocných, kdy lze v kombinaci s chemoterapií dosáhnout dlouhodobého přežívání i přes 20 měsíců.

Počet cyklů je omezen pouze progresí nemoci nebo nepřiměřenou toxicitou. U těchto nemocných může být systémová léčba kombinována i s dalšími lokálními invazivními zákroky, jako jsou radiofrekvenční ablace nebo selektivní chemoembolizace.

Možnosti léčby metastatického kolorektální karcinomu jsou veliké, podmínkou je však multidisciplinární přístup. Jedinou možnost vyléčení skýtá chirurgický výkon doplněný chemoterapií. Předoperační podání chemoterapie, eventuálně s použitím bevacizumabu nebo cetuximabu (wt K‑ras) může vést k operabilitě. Inoperabilní onemocnění i s použitím biologické léčby nadále zůstává nevyléčitelné. Glorifikace biologické léčby, jíž jsme svědky, dává nemocným falešné naděje a poškozuje i nás, onkology.

Zdroj: Medical Tribune