Infarkt myokardu – rezervy jsou v péči po akutní fázi

Zatímco akutní péče o pacienty s infarktem myokardu je organizována vzorově, pozornost se obrací k prevenci, včasnému zavolání záchranné služby a k dostupnosti následné moderní léčby. „Velmi rizikoví pacienti by po infarktu myokardu profitovali kromě angioplastiky jako primární léčebné metody také z dvojité moderní protidestičkové léčby až 36 měsíců,“ říká prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, předseda České kardiologické společnosti.

• Mají nemocní s akutním koronárním syndromem rovný přístup k akutní léčbě?

Díky systému péče o pacienty s akutním infarktem myokardu mají všichni pacienti v celé České republice, od Chebu až po Zlín, stejnou šanci být správně a včas léčeni. Kardiocentra jsou rozprostřena tak, že pokrývají všechny pacienty. Co se změnilo v posledních deseti letech, je, že pacient necestuje z místa vzniku obtíží do spádové nemocnice, ale záchrannou službou přímo do kardiocentra. Už při převozu může kvalifikovaný personál zahájit takzvaný pretreatment. Už v tomto momentu dostanou pacienti léky na tišení bolesti, protidestičkovou léčbu a ev. další léčbu příznaků a komplikací časné fáze infarktu. Při příjezdu na katetrizační sál jsou tedy už nasyceni látkou, která blokuje destičky, a snižuje tak riziko pokračování trombózy. Pokud dojde k oběhové zástavě, jsou kvalifikovaně resuscitováni.

• Probíhá spolupráce se záchrannou službou ve všech krajích stejně?

Po celé republice probíhá excelentně.

• V čem vidíte rezervy v péči o lidi s akutním infarktem myokardu?

V tom, aby všichni pacienti přijeli včas. Mnozí pacienti, zejména muži středního věku, typické obtíže bagatelizují a nevěnují jim pozornost. Přesvědčují sami sebe, že jsou to záda nebo třeba kocovina z přemíry alkoholu požitého předchozího dne. Ti bohužel přijíždějí pozdě a mají poškození velké části srdečního svalu, které následně vede k srdečnímu selhání a závažným komorovým arytmiím jako komorová tachykardie nebo fibrilace komor. To pak pro pacienta znamená celoživotní problém.

• Jaké problémy vidíte v prevenci u praktických lékařů?

Významné. Řeším případ 55letého muže z Ústí nad Labem, který celý život manuálně pracoval. Ačkoli ke svému praktickému lékaři chodil s různými problémy, při zranění nebo pro očkování, tak lékař vůbec nestanovil rizikový profil pacienta pro kardiovaskulární onemocnění. V záznamech nebylo ani to, jaký má pacient cholesterol, krevní tlak, to, že kouří, má diabetes a další rizikové faktory. Pacient pak bohužel prodělal epizodu akutního srdečního selhání včetně oběhové zástavy. Ukázalo se, že má extrémně sníženou funkci srdeční komory, že prodělal nepoznaný infarkt myokardu, měl velmi vysoký cholesterol a neléčený vysoký tlak. Dávám to za vinu tomu praktickému lékaři, který s pacientem dlouhá léta v této oblasti nepracoval. Dnes tento pacient dospěl do stadia, že nosí 24 hodin denně levokomorovou mechanickou srdeční podporu, přístroj musí nabíjet, ztratil práci, má omezení v rodinném životě. To je extrémní příklad toho, jak to někdy nefunguje. Naopak mladší generace praktických lékařů se k tomu staví úplně jinak. Společnost všeobecného lékařství se pod vedením pana docenta Svatopluka Býmy snaží o systematickou edukaci kolegů praktiků a zlepšení je v praxi vidět.

• Jaké jsou pak hlavní zásady duální protidestičkové terapie po akutním infarktu myokardu a intervenční terapii?

Následná péče má dva pilíře. Tím prvním je prevence vzniku retrombózy na aterosklerotickém plátu, druhou složkou je léčba aterosklerózy. Co se týká protidestičkové léčby, v současné době je to jednoznačně podle doporučení z roku 2016 dvojitá léčba – kyselina acetylsalicylová a k ní tikagrelor nebo prasugrel. To jsou moderní léky, které se mají používat a používají se.

• Objevuje se ještě v praxi klopidogrel?

Je určen pro pacienty, pro které nejsou dostupné ty dvě jmenované moderní molekuly. Dáváme jej pouze těm pacientům, kteří nejsou ochotni nebo schopni zaplatit 500 korun doplatku, což je stanovený limit ve vyšším věku (> 65 let). I takoví pacienti jsou, kteří upřednostňují peníze před svým zdravím. Je jich minimum, do deseti procent. Jsou také extrémně sociálně slabé skupiny, intervenujeme například i bezdomovce, u nich není zaplacení doplatku možné.

• Trvá problém s dostupností moderní protidestičkové terapie pro pacienty, kteří ji potřebují déle než rok?

Jsou to třeba lidé, kteří mají diabetes a zároveň nepříznivý koronarografický nález, kdy tento nález na věnčitých tepnách není dobře řešitelný angioplastikou. Nebo mají přidružená onemocnění jako ledvinovou nedostatečnost a podobně. Takto vysoce rizikoví pacienti by po infarktu myokardu profitovali z dvojité moderní protidestičkové léčby až 36 měsíců. Na to jsou jednoznačná data a v některých zemích už jsou moderní léky u této úzké indikace vysoce rizikových pacientů po tu potřebnou delší dobu hrazeny. I když je pacient po infarktu myokardu dostatečně zaléčen, má dvacetiprocentní pravděpodobnost, že do pěti let dostane další infarkt.

• Změní se to i u nás?

Blížíme se ke stanovení nové úhrady. Představa je, že by od roku 2019 tato léčba mohla být dostupná. Uvidíme. Je to rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv jako autonomního orgánu.

• Na konci srpna proběhl kongres Evropské kardiologické společnosti ESC Congress 2018. Byly tam zveřejněny aktualizované doporučené postupy s novou definicí infarktu myokardu. Můžete popsat dopady nové definice do praxe?

Jedná se o takzvanou čtvrtou univerzální definici infarktu myokardu. Definice upřesňuje stanovení infarktu myokardu po biochemické stránce. Zdůrazňuje moderní zobrazovací metody, které umožňují pohledy do nitra cév. Lékaři budou mít zcela přesný návod, co je a co není infarkt myokardu a jaké prostředky k tomu mají použít. Definice je určena pro specializovaná kardiovaskulární centra.

• Jakou diagnostikou tedy projde pacient, když přijede do kardiocentra s bolestí na hrudi?

Kromě vstupního klinického vyšetření se mu začnou ihned brát odběry pro laboratorní vyšetření, začne se sledovat časovaný troponin. Hodnoty a časové schéma odebírání troponinu, stejně jako to, jaké moderní pomocné metody použít při angiografii, to vše zapadá do upřesnění diagnózy.

• Na programu ESC Congress 2018 byli zmíněni účastníci z České republiky na více než 50 místech. Kde jste zaznamenal největší ohlas?

Jsem především rád, že se na kongresu objevily přednášky nejen osobností české kardiologie, ale i mladých kardiologů. Jsem velmi vděčný, že například doktor Karel Lábr z brněnského pracoviště měl ústní sdělení s vlastním výzkumem. To potěší nejvíc, když mladí kardiologové do 35 let něco dokážou a jejich data jsou na evropské úrovni pozitivně vnímána. Už to, že se tam člověk dostane, je velkou ctí. Na kongres je zasláno 11 000 abstrakt, z nich se vybere řádově 1 000 ústních sdělení. Když jsou mezi nimi čeští autoři, dokonce řada českých autorů, je to výraz vnímání české kardiologie v celosvětovém kontextu jako kvalitního oboru.

• Česká kardiologická společnost připravila blok o fibrilaci síní. Proč toto téma?

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmie. Je to arytmie, která zabíjí, má souvislost s cévní mozkovou příhodou a periferními embolizacemi. Náš blok měl ukázat, jak se za dva roky od vydání implementovaly evropské guidelines do běžné klinické praxe. Na příkladech pacientů i podle komunikace s plným sálem jsme jasně prokázali, že problematika fibrilace síní je v České republice velmi dobře uchopena. S panem docentem Ladislavem Duškem, ředitelem ÚZIS, jsme se mimochodem domluvili, že vytvoříme profilový registr pacientů s fibrilací síní, abychom měli víc dat, jak jsou léčeni, na úrovni praktiků, internistů, kardiologů a specializovaných center. Data pomohou k dalšímu zlepšování terapie. Kromě tohoto bloku měla Česká kardiologická společnost na evropském kongresu ještě druhý blok, věnovaný takzvanému kvízu na guidelines, kde jsme bojovali proti Řecku.

• Co pro českou kardiologii znamená zvolení profesorky Zuzany Moťovské do výboru Evropské kardiologické společnosti?

Jsem velmi rád, že paní profesorka Zuzana Moťovská byla zvolena do pozice councillor Evropské kardiologické společnosti. Je to zástupce naší odborné společnosti na úrovni vedení evropské kardiologie. Paní profesorka Moťovská bude mít na starosti zejména elektronickou komunikaci, členskou základnu a tak dále. Elektronizace je v kardiologii extrémně zajímavý moment.

• Co je pro vás osobně „take home message“ z letošního kongresu ESC?

Je to další důkaz extrémně dynamického významu kardiologie. Byla tam prezentována řada inovativních studií, které jasně prokázaly dosud neznámá data. Například velkou naději pro vzácné onemocnění transtyretinová kardiomyopatie. Studie ATTR‑ACT jasně ukázala, že moderní léčba specifickým lékem snižuje mortalitu tohoto závažného onemocnění. Tito pacienti umírali na komplikace, srdeční selhání, arytmie. Když dostávali nový lék, zlepšila se jejich prognóza o dvacet procent, což je úžasné. Pacientů s touto nemocí není mnoho, ale byla to taková bílá nepopsaná stránka kardiologie. Mne vždy zajímá to, co je nové a zásadní. Na kongresu byla prezentována také studie, která prokázala, že správně pojatá dieta snižuje mortalitu. To je přeci úžasné. Pro českou populaci by tedy pro mě byla „take home message“: změňte kvantitu za kvalitu, jezte méně a jezte kvalitně, budete žít déle.

Zdroj: MT