Infekce močových cest
Infekce močových cest (IMC) je definována jako přítomnost uropatogenních mikroorganismů v moči a ve tkáních močových nebo pohlavních orgánů. Zásadní pro diagnostiku IMC je kultivační vyšetření moči ze správně odebraného vzorku moči. Výstupem je kvalitativní a kvantitativní vyšetření k určení původce IMC + citlivost.
Klinicky významná bakteriurie je kvantita 105 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním vymočení, kterému by měla u zdravých pacientů (mužů i žen) předcházet určitá hygiena. Při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml. U mužů s fimózou nebo balanitidou doporučujeme sterilní katetrizaci moči. Sterilní katetrizaci moči doporučujeme také u všech žen, pouze u mladých žen s první atakou nekomplikované cystitidy není sterilní katetrizace nutná. Evropská společnost klinické mikrobiologie (ESKM) uvádí jako signifikantní pro IMC již kvantitu 103/ml u symptomatické bakteriurie v případě primárních patogenů. Vyšetření lze kromě laboratorní kultivace provádět i přímo v ordinaci metodou snadné kultivace v režimu POCT. Provedení testu je snadné, výsledek je dostupný rychleji než z laboratoře a některé specializace (praktické lékařství pro děti a dorost, všeobecné praktické lékařství, diabetologie) mají kultivační vyšetření prováděné v ordinaci hrazeno pojišťovnami (kód 02222).
Kdy IMC léčit a kdy neléčit
Obecně platí, že dle citlivosti léčíme a za významnou bakteriurii považujeme kvantitativní nález 105/ml. Symptomatickou bakteriurii léčíme dle doporučení ESKM již od prokázané kvantity 103/ml.
Jako asymptomatickou bakteriurii označujeme kvantitativně významnou bakteriurii 105/ml, která je prokázána ve dvou vzorcích u jedinců bez klinických symptomů. Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105/ml léčíme vždy tam, kde je porušena obranyschopnost jedince (imunodeficience, komorbidity). Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105/ml zásadně léčíme u gravidních žen, kde neléčená IMC může až v polovině případů přejít v klinicky symptomatickou bakteriurii s možnými komplikacemi pro matku i plod.
Asymptomatickou bakteriurii neléčíme u mladých a zdravých jedinců.
Jaký je původ IMC
V cca 85 procentech případů se jedná o průnik bakterií vzestupnou cestou ze střeva do ústí močové trubice. V ostatních případech se jedná o vstup krevní cestou nebo přímým vstupem (poraněním, instrumentálním výkonem nebo operačním výkonem).
Předpokladem adheze uropatogenů a následné kolonizace výstelky močových cest, tkání močových a pohlavních orgánů je snížená obranyschopnost organismu nebo současně probíhající jiné onemocnění.
Dalším důležitým předpokladem jsou organické nebo funkční poruchy pasáže moči a vyprazdňování – např. striktury močové trubice, hrdla močového měchýře nebo porucha vyprazdňování močového měchýře při zvětšení prostaty, refluxu nebo stenóze ve vyšších močových cestách. IMC je téměř vždy přítomna při kamenech v močových cestách, velmi často je přítomna při nádorových onemocněních.
Nejčastějším původcem IMC jsou gramnegativní bakterie, především E. coli, dále Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus sp., faecalis, Pseudomona aer. U sexuálně aktivní části populace jsou častou příčinou IMC také Chlamydia sp., Mycoplasma sp. a Ureaplasma sp.
Lokace, klinické projevy IMC
IMC dolních močových cest – urethritis, balanoposthitis, cystitis, prostatitis, epididymitis, orchitis – orchiepididymitis.
IMC horních močových cest – postižení endotelu močovodu, ledvinné pánvičky a kalichů nebo postižení tkáně ledviny s infiltrací intersticia polymorfonukleárními leukocyty. Při vzestupném vstupu infekce je charakteristické postižení sliznice dutého systému ledviny – jedná se o pyelonefritidu, při krevním vstupu infekce je typická tubulo‑intersticiální nefritida. Agresivnější formy IMC, zejména s dlouhodobou expirací, jsou pak příčinou abscedujících pyelonefritid a perirenálních abscesů.
Dle klinických projevů dělíme IMC na akutní, recidivující, chronické, nekomplikované a komplikované.
Léčba IMC
Léčba akutních nekomplikovaných IMC je rolí praktického lékaře. Jde především o mladé ženy bez funkčních nebo anatomických malformací močových cest. Většina těchto IMC je způsobena vzestupnou bakteriální infekcí z gastrointestinálního traktu. Diagnostika se opírá o klinické projevy (urgence k močení, pálení a řezání při močení, frekventní močení), vyšetření močového sedimentu, kde jsou přítomny leukocyty a bakterie, někdy bílkovina.
V případě jednorázové ataky není indikováno odborné urologické vyšetření ani ultrazvukové vyšetření, nutná jsou ale režimová opatření – klidový režim, teplo, dostatek tekutin, ev. analgetická a další symptomatická terapie.
V případě recidivující IMC nebo u rizikových jedinců – viz výše – vycházíme vždy z provedeného bakteriologického vyšetření moči a léčíme antibiotiky dle vyšetřené citlivosti. V případě empirické antibiotické terapie vycházíme z doporučení Evropské urologické společnosti (EAU) a volíme perorální antibiotika, např. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Trimethoprim. Doporučeny jsou také cefalosporiny 2. generace po dobu min. tří dnů.
Primární role urologa v léčbě IMC
Úkolem urologa je především řešení organické nebo funkční příčiny poruchy pasáže a vyprazdňování moči – stázy moči. Postupy mohou být medikamentózní – např. řešení obstrukcí vyprazdňování močového měchýře při zvětšené prostatě – medikace alfablokátory, finasteridem.
Rehabilitace pánevního dna – zlepšení vyprazdňování močového měchýře při poklesu močového měchýře.
Operační korekce vrozených vad, např. zúženiny močové trubice a močovodu, reflux, odstranění kamenů v močových cestách, odstranění tumorů v močových cestách, operační odstranění zvětšené prostaty atd.
Jaké IMC poslat k řešení urologovi
Literatura u autora
Článek byl publikován v časopisu Causa subita 2/2022.