Informace o antidotu musí mířit k lékařům i pacientům

Letošní 10. antikoagulační akademie, která se konala 12. a 13. října ve Vídni, proběhla ve znamení digitálních technologií a toho, jak je využívat pro zvýšení informovanosti o současných terapeutických možnostech pro práci lékařů i pro edukaci pacientů.

V oblasti antikoagulační léčby byl tento rok mnoha přítomnými označen za přelomový. Vedle warfarinu jsou pro léčbu schválena již čtyři nová antikoagulancia (NOAC) – dabigatran etexilát, apixaban, rivaroxaban a edoxaban, díky nimž se lze zejména u pacientů s fibrilací síní vyhnout řadě rizikových situací, které doprovázejí léčbu warfarinem. Účinnost a bezpečnost NOAC letos nově potvrdila hned tři významná klinická hodnocení.

Studie RE‑CIRCUIT ukázala, že riziko závažného krvácení v průběhu katetrizační ablace a po ní bylo nižší při nepřerušené léčbě dabigatranem než při přerušené terapii warfarinem. Studie RE‑DUAL PCI potvrdila, že duální terapie s dabigatranem a inhibitorem P2Y¹² signifikantně snižuje riziko krvácení oproti tzv. triple terapii warfarinem, clopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou. A konečně podle kompletních výsledků studie RE‑VERSE AD je specifické antidotum idarucizumab schopno okamžitě a kompletně zvrátit antikoagulační efekt dabigatranu, což je zásadní pro bezpečnost této léčby. Díky tomu padá jedna z posledních bariér pro dostatečně razantní antikoagulační léčbu u indikovaných nemocných.

Výsledky řady klinických studií o účincích dabigatranu potvrdila data z praxe již v roce 2015 a v témže roce byl schválen idarucizumab jako antidotum specificky eliminující efekt dabigatranu – a to jako první a dosud jediné antidotum využitelné při terapii NOAC. Jak zdůraznil prof. John W. Eikelboom z University in Hamilton v Kanadě, testování léčby by nemělo být nikdy ukončeno v okamžiku, kdy přijde lék na trh, ale lékaři musejí její účinnost nepřetržitě monitorovat a teprve data z praxe potvrdí, zda výsledky, jichž bylo dosaženo za přísných podmínek klinických studií, platí i v každodenní praxi.

„Je to skutečný přelom, protože nyní již můžeme pomocí tablety nejen navodit antikoagulaci, ale za velmi jednoduchého užití dostupného specifického antidota ji zase okamžitě vyrušit,“ řekl prof. Eikelboom s tím, že lékaři mají při léčbě stejný cíl jako pacienti, tedy ochránit před akutní cévní mozkovou příhodou a zároveň minimalizovat riziko krvácení. Jak uvedl, z každých deseti pacientů s cévní mozkovou příhodou v důsledku fibrilace síní během pěti let sedm až osm buď zemře, nebo je postiženo závažnou disabilitou. Největší bariéru pro používání efektivních antikoagulačních strategií přitom představuje strach z krvácení.

Jak volit správnou antikoagulační terapii?

Nyní, kdy k warfarinu přibyla další čtyři NOAC, se volba správné terapie stává obtížnější. Při srovnání účinnosti a bezpečnosti NOAC vykázaly dabigatran etexilát a apixaban statisticky signifikantně nižší riziko jakéhokoli krvácení, včetně nejvíce devastujícího mozkového krvácení a úmrtí, ve srovnání s rivaroxabanem nebo warfarinem. Zásadní by ale podle přítomných odborníků pro výběr léčby mělo být kritérium, do jaké míry antikoagulans chrání před ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodou a zároveň redukuje riziko krvácivých komplikací.

Při volbě antikoagulační léčby je třeba zvažovat:

• riziko krvácení,

• riziko cévní mozkové příhody,

• specifika pacienta včetně komorbidit,

• další medikaci, kterou nemocný užívá,

• účinnost a bezpečnost léčby z dlouhodobého hlediska,

• dostupnost specifického antidota,

• pacientův životní styl,

• pacientovy preference.

„Jsou dva důležité okamžiky v možnosti užití specifického antidota. Tou první je fakt, že ve výjimečných situacích ohrožení života můžeme antikoagulační účinek léčby okamžitě zastavit, takže pacient, který přijde se závažným krvácením nebo potřebuje akutní chirurgický zákrok, jej může ihned podstoupit. Druhá – a možná i důležitější – skutečnost je, že možnost kontrolovat a opětovně zvrátit antikoagulaci dává lékařům a pacientům neocenitelnou jistotu,“ zdůraznil prof. Eikelboom.

Studie RE‑DUAL PCI

Zhruba 20 až 30 procent pacientů s fibrilací síní, kteří permanentně užívají perorální antikoagulancia (OAC), trpí zároveň i onemocněním koronárních arterií a mohou potřebovat PCI se zavedením stentu. Současná antitrombotická terapie založená na triple terapii warfarinem a dvěma protidestičkovými léky je spojena s vysokým rizikem závažného krvácení. Studie RE‑DUAL PCI testovala léčbu pomocí duální terapie dabigatranem a jedním protidestičkovým lékem (inhibitorem P2Y¹²) oproti standardní triple terapii. Bylo do ní zahrnuto více než 2 700 pacientů, kteří byli randomizováni do tří skupin: duální antitrombotická terapie s dabigatranem (150 mg dvakrát denně v kombinaci s jedním protidestičkovým lékem), duální antitrombotická terapie s dabigatranem (110 mg dvakrát denně v kombinaci s jedním protidestičkovým lékem) a triple antitrombotická terapie složená z warfarinu, inhibitoru P2Y¹² a ASA, přičemž ASA byla podávána po dobu jednoho měsíce po BMS (bare metal stent) nebo tří měsíců po DES (drug‑eluting stent).

Studie prokázala redukci komplikací vzniklých krvácením v případě podávání dabigatranu 110 mg oproti léčbě warfarinem o 48 procent a při léčbě dabigatranem 150 mg o 28 procent. Obě větve duální terapie vykázaly nižší míru závažného krvácení. Co se týče klíčového sekundárního cílového ukazatele (složeného z úmrtí, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, systémové embolie a neplánované revaskularizace), byl pozorován podobný výskyt příhod: 13,7 procenta pro obě skupiny léčené dabigatranem vs. 13,4 procenta na warfarinové triple terapii.

Jak uvedl dr. Christopher Cannon z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, pro lékaře léčící pacienty s fibrilací síní, kteří prošli perkutánní koronární intervencí a zavedením stentu, tento způsob zaručuje účinnou léčbu s nízkým rizikem krvácení. „Dlouho jsme neměli příliš dat zaměřených na NOAC, ale výsledky studie jsou přínosné pro všechny lékaře, kteří pečují o tento typ pacientů a hledají efektivní antitrombotický léčebný režim,“ dodal

Studie RE‑CIRCUIT

Studie s názvem RE‑CIRCUIT porovnávala nepřerušenou terapii dabigatranem oproti nepřerušené terapii warfarinem u pacientů s paroxysmální nebo perzistující nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupili katetrizační ablaci. Do studie bylo zařazeno 635 pacientů ze 104 pracovišť v jedenácti zemích. Jedna část nemocných dostávala dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně (n = 317), druhá užívala warfarin v dávce cílené na INR v rozmezí 2,0 až 3,0.

Výsledky klinického hodnocení ukázaly, že nepřerušená léčba dabigatranem byla spojena se signifikantní redukcí závažného krvácení. Ve skupině s dabigatranem k němu došlo u pěti pacientů (1,6 procenta), u warfarinu u 22 nemocných (6,9 procenta) (p < 0,001), což znamená snížení relativního rizika o 77 procent. Na základě těchto výsledků vydala Evropská léková agentura (EMA) pozitivní aktualizované stanovisko SmPC (Summary of Product Characteristics) pro dabigatran, které doporučuje začlenit nové poznatky o tom, že katetrizační ablace může být provedena u pacientů užívajících dabigatran etexilát (150 mg dvakrát denně) bez přerušení terapie.

Studie RE‑VERSE AD

Studie třetí fáze RE-VERSE AD, které se zúčastnilo 503 pacientů ze 173 míst ve 39 zemích, potvrdila, že idarucizumab (Praxbind) je schopen okamžitě a kompletně zvrátit antikoagulační efekt dabigatranu u pacientů v kritické situaci. Tato práce hodnotila dvě skupiny nemocných. Pacienti skupiny A (n = 301) trpěli nekontrolovatelným život ohrožujícím krvácením, pacienti ze skupiny B (n = 202) vyžadovali invazivní chirurgický zákrok nebo akutní operaci (např. z důvodu fraktury krčku stehenní kosti). Primárním cílovým ukazatelem bylo zvrácení antikoagulačního efektu dabigatranu během čtyř hodin. K tomu došlo u sta procent pacientů. Účinek byl zřejmý ihned po podání idarucizumabu a u většiny pacientů přetrval po 24 hodin. Jediná dávka 5 g byla dostačující pro 98 procent nemocných.

Studie nezaznamenala žádné závažné známky ohledně bezpečnosti této léčby. Pacienti zahrnutí do studie byli převážně starší lidé s řadou komorbidit. Mortalita v období 90 dnů činila 18,8 procenta ve skupině A a 18,9 procenta ve skupině B. Do tří měsíců byla trombotická příhoda zaznamenána u 6,3 procenta pacientů ze skupiny A a u 7,4 procenta nemocných skupiny B, což je číslo konzistentní s hodnotami po závažném chirurgickém zákroku nebo po hospitalizaci z důvodu významného krvácení u pacientů užívajících warfarin.

„Nehoda nebo nebezpečná zdravotní komplikace se může přihodit každému. Pacienti s fibrilací síní užívající antikoagulancia mohou mít vážné obavy z toho, jak mohou být v takovémto akutním případě léčeni. Studie RE‑VERSE AD ukázala, že idarucizumab zvrátí antikoagulační efekt dabigatranu během několika minut, takže se chirurgové mohou ihned věnovat nezbytnému chirurgickému zákroku,“ potvrdil i prof. Charles Pollack, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University, Philadelphia.

Jak vidí antikoagulační léčbu pacienti?

Profesorka Anna Tomaszuk‑Kazberuk z Medical University Bialystok v Polsku se ve svém vystoupení zaměřila zejména na antikoagulační léčbu z pohledu pacienta. Jak připomněla, podle posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti a také podle britských doporučení musí být pacient v centru rozhodování, což znamená, že by měl být detailně informován o chorobě samotné, o její diagnostice a o možnostech léčby. Jak se ukazuje, má‑li nemocný dostatek znalostí, dramaticky to snižuje míru obav, strachu a napětí. Podle průzkumu z Velké Británie z roku 2002 ale jen 15 procent pacientů uvedlo, že jim bylo nabídnuto více možností léčby a diagnostiky, avšak ani zde jim nebyla řádně vysvětlena jejich podstata.

„Naše rozhodnutí musí být založeno na preferencích pacienta, ale samozřejmě pro konečnou volbu musíme využít i svých znalostí a zkušeností. Klíčové přitom je sdílet zodpovědnost spolu s pacientem. Necítí‑li se pacient zodpovědný, nedodržuje léčbu,“ zdůraznila profesorka a uvedla, že problémem Polska je, že NOAC na rozdíl od warfarinu nejsou hrazena. „Tuto snadnou a elegantní léčbu, kterou by si přála většina lidí, si zdaleka ne každý může dovolit. V zemích, jako je naše, nelze s pacientem hovořit a nezmínit cenu léčby,“ uvedla prof. Tomaszuk‑Kazberuk.

Jak se ukazuje, pacienti vědí jen velmi málo o své nemoci. Jen polovina nemocných s fibrilací síní ví, jakou chorobou trpí, a jen polovina nemocných si je vědoma toho, že fibrilace síní zvyšuje riziko mozkové příhody. V této souvislosti prof. Tomaszuk‑Kazberuk zmínila studii, která si dala za cíl zjistit, zda nemocní cítí podporu lékařů při výběru léčby a zda jsou informováni o existenci specifického antidota.

Průzkum probíhal v Rakousku, Polsku, České republice a na Slovensku (n = 395) u pacientů užívajících antikoagulační léčbu z důvodu srdeční arytmie. Z jeho výsledků vyplynulo, že pouze 13 procent pacientů bylo svým lékařem informováno o existenci specifického antidota. „To musí být změněno. Každý nově diagnostikovaný pacient s fibrilací síní by měl být svým ošetřujícím lékařem informován o možných rizikových situacích a o dostupnosti antidota. Zajištění bezpečnosti v těchto krizových situacích je zásadní jak pro pacienta, tak pro lékaře,“ uvedla.

Klíčová zjištění průzkumu:

• povědomí o existenci specifického antidota pokládá za důležité 93 procent nemocných,

• úleva byl hlavní pocit spojený s informací o možnosti použití specifického antidota (61 procent),

• pacienti chtějí, aby s nimi lékaři probrali možnost použití specifického antidota (65 procent),

• většina nemocných by ráda hovořila s lékaři a aktivně se účastnila rozhodnutí o léčebném plánu (69 procent; 31 procent diskusi o léčbě nepovažuje za úplně nezbytnou),

• pacienti nemají dostatek znalostí o OAC, která užívají (46 procent je plně informováno, 42 procent částečně),

• téměř 70 procent nemocných ví, že je důležité informovat ošetřujícího lékaře v případě operace či úrazu o faktu, že užívají antikoagulační léčbu.

Zjištění ukazují, že pacienti nemají dostatek informací a zároveň se velmi obávají krvácení, což vede k neochotě začít s antikoagulační léčbou. Spolupráci s pacientem může výrazně zlepšit jeho edukace, která by měla být součástí každé návštěvy. „Není‑li si lékař jist, zda nemocný pochopil jeho sdělení, je dobré jej požádat, aby informaci zopakoval. Dejme pacientovi znát, že nám záleží na jeho léčbě, a při její volbě mějme na mysli, že na pacientových preferencích záleží více, než si můžeme představit,“ uzavřela prof. Tomaszuk‑Kazberuk.

Jak prof. Eikelboom shrnul, NOAC jsou jednoznačně obrovským pokrokem a efektivní a bezpečnou léčbou pro pacienty s fibrilací síní, což dnes již dokládají nejen data z klinických studií, ale i výsledky z reálné praxe, které potvrzují jejich účinnost a bezpečnost. Zásadním zlomem v antikoagulační léčbě je dostupnost specifického antidota, což by se nyní mělo stát jedním z faktorů, které je třeba brát v úvahu při volbě vhodné antikoagulační terapie.

Zdroj: MT