Inhalační anestetikum desfluran u dětí – teorie i mezinárodní klinická praxe

Dvě satelitní sympozia na XXIV. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM), který se konal ve dnech 7. až 9. září v Brně, patřila farmaceutické společnosti Baxter. První z nich bylo věnováno inhalačnímu anestetiku desfluranu, které sice již není žhavou novinkou na trhu, ale právě proto, že se osvědčilo v anestezii u dospělých pacientů, je třeba se zamyslet nad jeho indikací u dětí. Do programu, který řešil používání desfluranu v dětské anestezii, přispěli svými přednáškami a zkušenostmi doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., a dva zahraniční hosté – MUDr. Barbora Nedomová, Ph.D., ze Slovenska a prof. Dr. Peter Kienbaum z Německa.

Existují specifika inhalační anestezie u dětí?

První sdělení přednesl doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., z Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Uvedl, že jako anesteziolog absolvoval cestu od dospělých pacientů k dětem a jde po ní stále, takže otázka dětské anestezie je pro něj velmi aktuální.

V úvodu svého sdělení se věnoval stručné historii desfluranu, účinné látce přípravku Suprane. Desfluranem se začal farmaceutický průmysl zabývat již v roce 1987. Docent Štourač připomněl první práce v rámci klinického zkoušení desfluranu, prováděné zpočátku na laboratorních krysách, později i na větších zvířatech. Na těchto zvířecích „dobrovolnících“ se mimo jiné uskutečnily i experimenty, které není možné provádět v klinické praxi, například sledování toxicity u hypoxického pacienta. Začátkem devadesátých let začali na ověřování vlastností desfluranu spolupracovat zdraví dospělí dobrovolníci, a i díky nim se podařilo zodpovědět řadu důležitých otázek. Nervosvalový účinek desfluranu a jeho potence je však stále předmětem zkoumání. V letech 1991 až 1994 získali anesteziologové první informace o působení desfluranu na dětské pacienty. Byla popsána minimální alveolární koncentrace (MAC), vliv na hemodynamiku a další parametry. Důležitým tématem zejména západní medicíny je zotavení pacienta z ambulantní anestezie, a i to bylo u dětí v roce 1994 popsáno. „Existují specifika inhalační anestezie u dětí?“ zeptal se v další části přednášky docent Štourač. „Tato specifika existují a je třeba je v klinické praxi zohlednit. Ať již je to MAC, pooperační nauzea a zvracení, pooperační delirium, sympatomimetická aktivita, reaktivita dýchacích cest anebo úvod do inhalace.“ V rámci této problematiky docent Štourač zmínil čtyři recentní klinické studie publikované v renomovaných zahraničních časopisech a které ho zaujaly:

První, randomizovaná studie – Kim EH et al. Desflurane versus sevoflurane in pediatric anesthesia with a laryngeal mask airway. Medicine. 2017 Sep;96(35); e7977 – popisuje dvě stě operací strabismu dětí, u nichž byl k anestezii použit desfluran nebo sevofluran. Úvod do anestezie byl v obou skupinách zajišťován sevofluranem v kombinaci s thiopentalem sodným. V desfluranové skupině se anestetikum po úvodu změnilo na desfluran, zatímco v druhé skupině se pokračovalo sevofluranem. Obě anestetika byla srovnatelná ve výskytu nežádoucích respiračních příhod, pobytu na dospávacím pokoji a vzniku deliria. U desfluranu byla popsána mírně častější desaturace, ale kratší čas do probuzení a vyjmutí laryngeální masky. V oblasti kazuistiky a nízkých čísel se pohybuje údaj o častějším laryngospasmu u desfluranu (4 : 1), což není vzhledem k dráždicímu účinku desfluranu na dýchací cesty překvapující zjištění.

Druhá, prospektivní studie – Dingxin K et al. Effects of sevoflurane and desflurane on pharmacokinetics of rocuronium in children. Chin Med Sci J. 2017;97(6) – sledovala účinek 40minutového působení sevofluranu a desfluranu na farmakokinetiku rocuronia u dětí. Do studie bylo zařazeno 90 dětí, které byly náhodně rozděleny do dvou skupin a každá z nich se ještě dělila podle použitého anestetika (desfluran, sevofluran, propofol). V první skupině byl zkoumán vztah dávky anestetika na účinek rocuronia, ve druhé vliv použitého anestetika na délku působení rocuronia. Bylo zjištěno, že u pacientů anestezovaných MAC 1,3 % desfluranu a sevofluranu po dobu 40 minut došlo k významnému snížení ED50 a ED95 rocuronia, prodlužení délky trvání nervosvalové blokády, ale sevofluran oproti desfluranu prodlužoval zotavení z nervosvalové blokády vyvolané rocuroniem.

Ve třetí práci – Driscoll JN et al. Comparing incidence of emergence delirium between sevoflurane and desflurane in children following routine otolaryngology procedures. Minerva Anestesiol. 2017 Apr;83(4):383–391 – bylo 46 dětí podstupujících laryngologickou operaci náhodně rozděleno do dvou skupin po 23 pacientech anestezovaných buď desfluranem, nebo sevofluranem. Po 15 minutách po extubaci a vzbuzení na sále bylo měřeno skóre PAED (skóre pro stanovení pediatrického anestetického emergentního deliria). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v incidenci pooperačního deliria ani rozdíl ve výskytu nežádoucích příhod, jako je nauzea, zvracení, laryngospasmus nebo extrémní sekrece z dýchacích cest.

Poslední zmiňovaná práce – Lim BG et al. Comparison of the incidence of emergence agitation and emergence times between desflurane and sevoflurane anesthesia in children. Medicine. 2016 Sep;95(38): e4927 – byla metaanalýzou 14 studií, do kterých bylo zařazeno 1 196 dětských pacientů (588 anestezie desfluran, 608 sevofluran). Metaanalýza konstatovala, že incidence pooperačního deliria je v obou skupinách srovnatelná, stejně jako jeho tíže. Čas extubace i vzbuzení byl kratší v desfluranové skupině.

„Jsem přesvědčen o tom, že ani dospělí, ani dětští anesteziologové nevědí vše a jedna skupina pro druhou je zdrojem poučení, proto spolu musíme interagovat, abychom se vzájemně poučili,“ zakončil přednášku docent Štourač.

Využití desfluranu v dětské anestezii

Se zkušenostmi s využitím desfluranu na Dětské klinice anesteziologie a intenzivní medicíny Dětské fakultní nemocnice s poliklinikou v Bratislavě přispěla do programu sympozia MUDr. Barbora Nedomová, PhD., z tohoto pracoviště. „Každý, kdo podává inhalační anestezii dítěti, by si měl uvědomit, že dítě je trochu jiný pacient než dospělý. Anestetikum podané dítěti může mít jiné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti. Liší se distribuce i eliminace léku, je třeba počítat se zvýšenou propustností hematoencefalické bariéry, nezralostí cílových orgánů, velkým podílem extracelulární tekutiny a malým objemem svalové a tukové tkáně,“ řekla v úvodu MUDr. Nedomová a pokračovala: „Donedávna se v dětské inhalační anestezii používaly tři přípravky, kromě desfluranu a sevofluranu i isofluran, od kterého se v poslední době v praxi upouští.“ V této souvislosti s používáním desfluranu a sevofluranu upozornila MUDr. Nedomová na několik skutečností. Iritace při úvodu do anestezie maskou se u sevofluranu vyskytuje zřídka, ale u desfluranu je relativně častá, proto se pro úvod do anestezie u dětí nedoporučuje. Obě anestetika způsobují pokles jednorázového pulsového objemu a depresi myokardu i dýchání. V porovnání s dospělými je třeba zohlednit nižší kontraktilitu novorozeneckého myokardu a větší citlivost srdce na inhalační anestetika. Studie zveřejněná v roce 1991 v časopise Anesthesiology poukazuje na cca 30procentní pokles systolického TK u novorozenců i kojenců a 20procentní pokles u starších dětí při použití 1 MAC desfluranu. „Na našem pracovišti jsme použili desfluran asi u šesti set dětských pacientů, setkali jsme se naopak s vysokou hemodynamickou stabilitou a nezaznamenali jsme tak hluboké poklesy tlaků. Ideální inhalační anestetikum stále nemáme k dispozici, ale desfluran se mu při správné aplikaci a indikaci přibližuje. Pokud víme, jak ho používat, je to anestetikum velmi bezpečné,“ dodala MUDr. Nedomová.

Vlastnosti desfluranu

Desfluran zabezpečuje u dospělých pacientů snadnou ovladatelnost hloubky anestezie, rychlou eliminaci i probuzení, a to i bez ohledu na délku anestezie. Rovněž se minimálně metabolizuje a má nízkou toxicitu. V důsledku nižší potence je MAC desfluranu u novorozenců 9,2 %, u kojenců ve věku 6 až 12 měsíců roste na 10 % a následně postupně klesá až do adolescentního věku. Nutnost použití vyšší koncentrace desfluranu je vyvážena možností použít nižší objemový průtok čerstvé směsi plynů (FGF – fresh gas flow). Zvýšenou reaktivitu dýchacích cest je třeba zohlednit a neužívat desfluran k úvodu do anestezie. Po inhalačním úvodu jiným inhalačním anestetikem – sevofluranem, resp. i.v. úvodu propofolem můžeme bez problémů pokračovat v inhalační anestezii desfluranem. Aby se během nasycovací fáze předešlo přechodné sympatomimetické aktivitě, doporučila MUDr. Nedomová zapamatovat si pravidlo „24“, kdy by součin objemových průtoků a nastavených objemových procent neměl přesáhnout právě hodnoty 24 (např. 12 % × 2 l/min, 8 % × 3 l/min…).

Desfluran v klinické praxi

V praxi se při anestezii desfluranem používá technika „low flow“. Použití desfluranu u pediatrických pacientů přímo na operačním sále mohli posluchači vidět i ve dvou promítaných videích. Jedno ukazovalo metodiku úvodu do anestezie maskou pomocí sevofluranu s následným zavedením laryngeální masky a přechodem na desfluran. Druhé představilo metodiku úvodu do anestezie pomocí propofolu, se zavedením laryngeální masky a nasycením desfluranem dle zmíněného pravidla 24 (8 % × 3 l/min). MUDr. Nedomová okomentovala i zkušenosti s rychlým vyvedením z anestezie po přerušení přívodu desfluranu. „Z našich zkušeností s používáním desfluranu mohu sdělit, že u dětí používáme laryngeální masku, kterou vyjímáme při vyvádění z anestezie při prvním až druhém nádechu. Incidence emergentního deliria dosáhla podle studie prováděné na našem pracovišti jednoho procenta. Diskutuje se také suspektní neurotoxicita inhalační anestezie u dětí, kterou lze prokázat jen sledováním psychomotorického vývoje. Bylo dokázáno, že nervový systém může ovlivnit spíše jedna dlouhá nebo opakované krátké anestezie než jedna krátká anestezie, a to do čtyř let věku dítěte. Hranice věku se postupně posouvá až do šesti let, takže spějeme k tomu, aby se odložitelné výkony prováděly až u starších dětí. Svoji přednášku bych ráda zakončila myšlenkou francouzské anestezioložky profesorky Isabelle Murat, která se zamýšlela nad místem desfluranu v praxi dětských anesteziologů. Určitě není vhodný pro úvod do anestezie, nicméně je zajímavým inhalačním anestetikem pro udržení anestezie, umožňuje rychlé probuzení i extubaci a je též klinicky významný pro dlouhotrvající anestezii. Ještě bych doplnila, že ho nepoužíváme u dětí astmatických, pylových alergiků a dětí s respiračním infektem,“ uzavřela své sdělení MUDr. Nedomová.

Zvolit ideální anestetikum na míru není jednoduché

Posledním přednášejícím byl prof. Dr. Peter Kienbaum, který je klinickým ředitelem anesteziologické kliniky při univerzitě v německém Düsseldorfu. „Zvolit ideální anestetikum na míru každému pacientovi není vždy jednoduché. V dětské anesteziologii se často využívá totální intravenózní anestezie (TIVA), v souladu s recentní evidencí ale pozorujeme v poslední době příkon k častějšímu užívání inhalačních anestetik i v této věkové skupině. I ve skupině inhalačních anestetik totiž můžeme najít přípravek, který se v tkáních neakumuluje, a naopak je rychle eliminován z organismu prostým vydýcháním. Takovým přípravkem může být desfluran,“ komentoval.

Prof. Kienbaum se zamyslel nad farmakokinetikou jednotlivých složek anestezie podrobněji. Připomněl, že mezi opiáty má výhodné vlastnosti pro dětskou anesteziologii remifentanyl. Ten na rozdíl od fentanylu nebo sufentanylu vykazuje konstantní rychlost metabolizace bez ohledu na délku infuze. „Naopak složitější je situace u intravenózních anestetik. Nejvhodnější pro většinu pacientů je samozřejmě propofol. Tato látka je ale zatížena poměrně velkým rozdílem mezi vypočítanou předpokládanou koncentrací v plazmě a skutečnou koncentrací. Tato nejistota potom může přetrvávat, i pokud jde o odhad času do probuzení. Podobně jako fentanyl vykazuje i propofol nekonstantní rychlost eliminace v závislosti na délce infuze,“ sdělil a pokračoval: „Mezi široce používanými inhalačními anestetiky má potom největší rozpustnost v tkáních isofluran, následovaný sevofluranem, nejnižší rozpustnost vykazuje právě desfluran. Opět platí, že rychlost eliminace desfluranu nezávisí na délce inhalace. Podle práce z roku 2000 z časopisu Anesthesia and Analgesia se ukázalo, že čas od ukončení inhalace do extubace byl při uspání desfluranem o více než polovinu kratší než po isofluranu (5,6 vs. 12,2 minuty). Tento rozdíl se sice může zdát jako zanedbatelný v porovnání s délkou zákroku, ve stejné práci se ale také ukázalo, že pacienti uspaní desfluranem se budili v mnohem užším časovém rozptylu a v podstatě všichni byli extubováni do deseti minut. Naopak pacienti uspaní isofluranem se sice budili v průměru po dvanácti minutách, ovšem někteří nemocní byli extubováni až po 25 minutách. Tento efekt lze z velké části vysvětlit rozpustností isofluranu v tucích, a tím i podstatnou akumulací zejména u obézních osob. Jiná práce, uveřejněná ve stejném časopise loni, ukázala, že zatímco všichni nemocní uspaní desfluranem byli schopni polykat 20 ml tekutiny již dvě minuty po extubaci, ve skupině uspané sevofluranem toho bylo schopných jen méně než 45 procent a ještě po hodině tento úkon nezvládalo pět procent nemocných. Tento úkon zní banálně, ale schopnost polykání samozřejmě odráží stav protektivních respiračních mechanismů, a může tak mít vitální význam.“

Nejčastější komplikace anestezie

Mezi nejčastější komplikace anestezie patří postoperační nauzea a zvracení (PONV). Také o ní prof. Kienbaum hovořil: „Když se zeptáte desetiletého dítěte, jak se cítilo během vaší anestezie, pravděpodobně si nebude všímat hypotonických epizod nebo obtížné indukce. Naopak toho, že mu bylo po operaci nevolno, si všimne vždycky, a je možné, že tím ztratí důvěru v případné budoucí anestezie,“ upozornil a dodal: „Mezi rizikové faktory pro PONV v pediatrické populaci nepatří ani tak ženské pohlaví jako u dospělých, ale spíše délka anestezie nad 30 minut, věk nad tři roky nebo PONV v osobní anamnéze, rizikové je potom zejména operační řešení strabismu. Bohužel za prevenci PONV je v odborných kruzích notoricky považováno použití TIVA. K tomu ale podle klinických dat není tak úplně důvod. Zajímavé zjištění přinesla studie IMPACT, uveřejněná v New England Journal of Medicine v roce 2004. Ta zahrnula 4 123 dospělých nemocných ve vysokém riziku PONV a randomizovala je do 64 skupin s různými kombinacemi profylaktických intervencí a kontrol. Mezi ně patřilo podání ondansetronu, dexamethasonu, droperidolu, propofolu a inhalačních anestetik včetně oxidu dusnatého, ramifentanylu a fentanylu. Primárním sledovaným parametrem byla PONV během 24 hodin od zákroku. Jak ondansetron a dexamethason, tak droperidol v monoterapii redukovaly riziko PONV o 26 procent. Zároveň se ukázalo, že při profylaktickém použití jakéhokoli antiemetika a inhalační anestezie bylo riziko PONV srovnatelné jako při použití TIVA. Analogické výsledky u dětských pacientů potom popsala metaanalýza z naší kliniky, která je již přijata v časopise Pediatric Anesthesia a čeká na publikaci.“

Delirium po probuzení z anestezie je další nežádoucí komplikací, která široce trápí pediatrickou populaci. „Delirium je podle studií provedených s využitím funkční MRI pravděpodobně způsobeno tím, že okcipitální oblast mozku je již aktivní, ale frontální oblast je ještě v hluboké anestezii. Základním nástrojem pro posouzení této patologie je skóre PAED. To zahrnuje hodnocení očního kontaktu, účelného chování, vnímání okolí a neklidu. Pokud je PAED nad 10, pak se s vysokou pravděpodobností o delirium skutečně jedná. Na druhou stranu je nutné odlišit delirium od pooperační bolesti, což bývá svízelné zejména u malých dětí. Obecně platí, že pokud mezi těmito stavy klinik neumí rozlišit, pak by měl léčit bolest, a pokud se nedostaví výsledek, měl by pomýšlet na delirium. Bohužel na základě práce uveřejněné letos v časopise Pediatric Drugs si více než 63 procent kliniků myslí, že prevencí postoperačního deliria je TIVA, což by mohlo vyplývat z některých prací, naopak jiné studie ale přinesly naprosto odlišné výsledky. Například práce z roku 2010 z časopisu Pediatric Anesthesia přinesla výsledky od 42 pacientů podstupujících tonzilektomii, kteří byli randomizováni k TIVA, nebo k použití inhalační anestezie se sevofluranem. Ukázalo se, že mezi TIVA a inhalační anestezií nebyl z hlediska postoperačního deliria statisticky signifikantní rozdíl hodnocený dle PAED.“

Riziku postoperačního deliria u dětských pacientů se věnovala také práce z roku 2013 z časopisu Pediatric Anesthesia. V jejím rámci bylo randomizováno 260 předškolních dětí, které podstupovaly zákrok s kaudální blokádou bupivakainem, buď k sevofluranu, nebo k desfluranu. Také u nich bylo postoperační delirium hodnoceno pomocí PAED. „Ukázalo se, že delirium v čase probuzení postihlo v obou skupinách asi čtvrtinu pacientů, nicméně ve skupině s desfluranem trvalo statisticky signifikantně kratší dobu. Klinicky tak lze říci, že inhalační anestezie s jedním profylaktickým antiemetikem je z hlediska postoperačního deliria srovnatelná s TIVA a mezi sevofluranem a desfluranem není významný rozdíl, delirium po desfluranu snad trvá kratší dobu. Ve skutečné praxi ale velmi záleží na tom, v jakém stavu je dětský pacient během indukce, protože se tento stav přenáší i na dobu během probuzení. Klidný, dobře premedikovaný pacient má riziko postoperačního deliria mnohem menší než před zákrokem agitovaný pacient. Obecně tak lze říci, že je žádoucí dát si dostatečnou práci s premedikací a z hlediska postoperačního deliria není ani tak podstatné, jestli použijeme TIVA, nebo inhalační anestezii, sevofluran, nebo desfluran, ale celkový přístup anesteziologa k pacientovi během celého zákroku,“ zakončil prof. Kienbaum.

Zdroj: MT