Inhibitor IL‑17A potvrdil účinnost v léčbě PsA

Potřeba holistického přístupu, spolupráce revmatologa a dermatologa, role IL‑17 a nejnovější data o ixekizumabu v léčbě psoriatické artritidy (PsA). To vše bylo tématem sympozia společnosti Eli Lilly, které se konalo 14. června 2018 v rámci kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) v Amsterdamu. Odborníci se shodli, že nadějí na úspěšnější léčbu PsA je vedle nových léků zejména včasné stanovování diagnózy a zintenzivnění spolupráce mezi jednotlivými odbornostmi.

Psoriatická artritida (PsA) je zánětlivé chronické onemocnění charakteristické řadou tkáňových manifestací nejvíce postihujících kůži a klouby. Poškození kloubů ovlivňuje schopnost nemocných pracovat a spolu s postižením kůže je i častou příčinou přerušení sociálních kontaktů. Podle aktuálních dat se v uplynulých deseti letech až u 60 procent pacientů s PsA vyvinuly erozivní kloubní komplikace a deformity. Léčbu tohoto onemocnění ale stále ještě často ztěžuje jeho pozdní diagnóza.

Můžeme dnes považovat management léčby pacientů s PsA za optimální? Na tuto otázku se ve své přednášce zaměřila dr. Helena Marzo‑Ortega, Leeds Teaching Hospitals Trust, University of Leeds, Velká Británie. Podle provedených studií je totiž průměrné opoždění při stanovení diagnózy pět let. Data přitom ukazují, že již šestiměsíční zpoždění je spojeno s horšími dlouhodobými výsledky léčby.

Nepodceňujme postižení kůže a nehtů

Podle průzkumu zaměřeného na celkovou zátěž onemocnění trpí populace pacientů s PsA predominantně muskuloskeletálními projevy. U poloviny nemocných dochází k postižení kloubů, 25 procent má systémové symptomy, jako je únava či poruchy spánku, a dalších 25 procent trpí psoriatickým onemocněním kůže a nehtů. „Podle hlášení samotných pacientů patří mezi nejzávažnější problémy bolest, únava a problémy s kůží. Svědění, pálení a bolest kůže se ukazují jako časté a závažné symptomy onemocnění, které část pacientů izolují od společnosti. Nemocní jsou často kuřáci s extenzivní konzumací alkoholu, kteří zažívají pocity bezmoci, trapnosti, trpí depresí, úzkostmi a je u nich i zvýšené riziko sebevražd,“ uvedla dr. Marzo‑Ortega, podle níž je nutné brát vliv onemocnění nejen na klouby, ale i kůži a nehty velmi vážně.

Co lze očekávat od současných guidelines:

• zastřešující principy,

• začlenění nové evidence a nové léčby,

• adresné řešení různých projevů choroby,

• pozornost je věnována i komorbiditám,

• připomínají personalizaci a individuální přístup k pacientovi.

„Výzvou stále zůstává zlepšení výsledků právě skrze personalizovanou medicínu. Dávkování léků je totiž standardizované, takže současné ‚one size fits all‘ je třeba změnit ve smyslu zavádění individuální terapie na míru konkrétního nemocného, právě vzhledem ke značné heterogenitě nemoci,“ je přesvědčena lékařka. Jak dodala, podle aktuálních dat 45 procent pacientů s psoriázou (PsO), kteří dostávají biologickou léčbu, bylo s léčbou velmi spokojeno, naopak 55 procent s touto léčbou spokojeno není.

Budoucnost kombinovaných klinik

Jedním z kroků ke zlepšení péče o pacienty s PsA a PsO je spolupráce jednotlivých specialistů a vznik kombinovaných klinik se zastoupením revmatologie, dermatologie, gastroenterologie, klinické psychologie, specializovaného týmu sester a pracovníků pro mladé pacienty. „Týmová spolupráce mezi jednotlivými specialisty umožňuje optimální péči o pacienta, která je zaměřena na konkrétního jedince, je uzpůsobena konkrétnímu jedinci a individuálním projevům jeho onemocnění včetně toho, jakou terapii preferuje,“ zdůraznila dr. Marzo‑Ortega.

Jak známo, psoriatické artritidě běžně předchází psoriáza. Podle dat z roku 2011 celých 70 procent pacientů má v době stanovení diagnózy PsA minimálně deset let preexistující PsO, u dalších patnácti procent je zjištěna preexistující PsA a v patnácti procentech je zaznamenán současný nástup obou onemocnění. Jak se může stát, že psoriáza zůstává neřešena a předchází PsA po tak dlouhé období? Lze identifikovat PsA včas, a eventuálně jí dokonce předejít? Vedle množství dostupných dat je dnes již k dispozici i mnoho nástrojů:

• PAQ (Psoriasis and Arthritis Questionnaire) – 1997, aktualizovaná verze 2002,

• PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation) – 2007,

• ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) – 2008,

• PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) – 2008,

• PASQ (Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire Early PsA) – 2009,

• EARP (Early Arthritis for Psoriatic patients questionnaire) – 2012.

K nejběžnějším patří dotazník, kde na znázorněné postavě pacient označí klouby, které mu působí problémy, přičemž skóre tři a více znamená doporučení k revmatologovi. Vyšetření ultrazvukem ukazuje, že PsO a onemocnění nehtů koreluje také se subklinickou entezitidou. „Z uvedeného je zřejmé, že PsA je komplexní onemocnění. Opožděné stanovení diagnózy a zátěž tímto onemocněním je stále problémem, který je třeba řešit, a proto je personalizovaná léčba a co nejčasnější stanovení diagnózy zásadní výzvou pro lékaře. Při léčbě je zapotřebí uplatnit kombinovaný multioborový holistický přístup,“ shrnula dr. Marzo‑Ortega.

Ixekizumab – benefity a bezpečnost léčby

Jak zopakoval i dr. Frank Behrens, Goethe University Frankfurt, Německo, v případě psoriatické artritidy jde o heterogenní onemocnění projevující se na kůži a nehtech i v muskuloskeletálním systému (spondylitida, artritida, entezitida, daktilitida). Ve všech těchto případech je zřejmý vliv inhibitoru IL‑17, jehož efekt již potvrdily např. studie SPIRIT‑P1 a SPIRIT‑P2, na něž v tomto kontextu upozornil.

Dvojitě zaslepená klinická studie fáze III SPIRIT‑P1 (n = 417) hodnotí efekt ixekizumabu v léčbě pacientů s PsA dříve neléčených biologickou léčbou (IXE 80 mg podávaný po dvou týdnech / IXE 80 mg po čtyřech týdnech / ADA 40 mg po dvou týdnech / placebo s 54 % MTX). Primárním měřítkem účinnosti léčby bylo procento pacientů, kteří na konci 24. týdne dosáhli skóre ACR 20 (American College of Rheumatology Criteria), tedy zlepšení symptomů PsA o minimálně 20 procent. Data ukazují, že skupina pacientů na ixekizumabu dosáhla signifikantního zlepšení projevů PsA, včetně entezitidy a daktylitidy. Skóre ACR 20 dosáhlo ve 24. týdnu 62,1 procenta nemocných na ixekizumabu po dvou týdnech a 57,9 procenta na ixekizumabu po čtyřech týdnech oproti 30,2 procenta pacientů léčených placebem (p < 0,001 pro obě srovnání). Ve srovnání s placebem ixekizumab v obou režimech vedl k inhibici radiografické progrese poškození kloubů a ke zlepšení fyzického fungování pacientů.

Za velmi důležité označil řečník i výsledky studie SPIRIT‑P2 (n = 363), která jako první zkoumala účinnost léčby u pacientů s předchozí neadekvátní odpovědí na léčbu inhibitory TNF.

Jak dr. Behrens zdůraznil, v obou studiích ixekizumab vykázal vysokou účinnost ve srovnání s již existující léčbou psoriázy. Za velmi důležitou označil skutečnost, že léčba ixekizumabem přináší výjimečný poměr pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, kteří dosáhnou úplného nebo téměř úplného zhojení kožních projevů onemocnění, v kombinaci s dobře přijatelným bezpečnostním profilem. „Je pravděpodobné, že v budoucnu dojde ke změně pohledu na léčbu psoriázy a že se úplně nebo téměř úplně zdravá kůže stane reálným zlatým standardem v péči o tyto pacienty,“ uvedl dr. Behrens s tím, že povzbudivý je i rychlý efekt ixekizumabu. Ten byl zřejmý již týden po zahájení studie, navíc u téměř poloviny pacientů postižených psoriázou na třech a více procentech těla bylo po podání tohoto léku dosaženo kompletního vymizení projevů onemocnění.

Podle dr. Behrense se léčba ixekizumabem 80 mg, ať podávaným po dvou, nebo po čtyřech týdnech, ukázala být účinná ve zlepšení PsA napříč množstvím závažných symptomů. „U pacientů léčených tímto inhibitorem IL‑17 došlo k signifikantnímu a klinicky relevantnímu zlepšení napříč všemi oblastmi onemocnění včetně příznaků a symptomů onemocnění jako psoriáza či daktylitida ve srovnání s placebem. Terapie byla i dobře snášena, což dokládá jen tříprocentní až pětiprocentní přerušení léčby pro nežádoucí účinky,“ uvedl.

K nejčastějším nežádoucím účinkům patřila mírná až středně závažná reakce v místě aplikace injekce, nazofaryngitida nebo infekce horních dýchacích cest. Nežádoucí účinky byly sice vyšší u ixekizumabu (66 %) a adalimumabu (64 %) než u pacientů na placebu (47,2 %), ale byly v souladu se známým bezpečnostním profilem obou léků, který je pro léčbu PsA srovnatelný s bezpečnostním profilem u pacientů s psoriázou.

Všechny dosavadní výsledky tak podle dr. Behrense potvrzují významnou roli IL‑17 v patofyziologii PsA a jeho význam jakožto relevantního terapeutického cíle u pacientů s tímto onemocněním.

Spolupráce dermatologa a revmatologa

S vývojem léčby jak v případě PsO, tak PsA, roste pro dermatology i pro revmatology potřeba rozpoznat klinické rysy obou stavů a buď zahájit terapii, nebo nemocného odeslat ke vhodné péči kolegovi. Na tom se ve svém duelu shodli jak německý dermatolog prof. Dr. Diamant ThaÇi, University Hospital Schleswig‑Holstein, Lübeck, tak australský revmatolog prof. Peter Nash, University of Queensland, Brisbane.

Role dermatologa u pacienta s PsO spočívá ve stanovení diagnózy, skóre PASI a DLQI (Dermatology Life Quality Index). Pozornost je třeba věnovat komorbiditám, ale i projevům PsO v oblasti skalpu, nehtů či genitálií. PsO je charakteristická právě svými nepředvídatelnými symptomy, množstvím spouštěcích mechanismů a signifikantními komorbiditami, včetně artritidy, kardiovaskulárních onemocnění, metabolického syndromu, zánětlivých gastroenterologických onemocnění a deprese.

Deset přetrvávajících nedostatků v léčbě PsA:

• v období prediagnózy: limitované povědomí o PsA;

• v období doporučení a diagnózy: nedostatečný screening,

• pozdní doporučení,

• problematika rozdílných diagnóz;

• v období léčby: mezery v klinickém managementu,

• problémy spojené s předepisováním biologických léků,

• pacient není v centru zájmu více profesí,

• nekonzistentní přístup k péči;

• v následném období: neadekvátní management komorbidit,

• nedostatečná pravidelná následná péče.

Role revmatologa spočívá i v edukaci pacienta, který by měl mít povědomí o PsO, která se často objevuje na „skrytých“ místech (plosky nohou, oblast genitálií). Zhruba u 25 procent pacientů s PsA se artritida objeví jako první nebo souběžně s PsO. Důležitá je v tomto kontextu znalost rodinné historie.

Včasná detekce PsA a adekvátní léčba by dnes měly být základem úspěšné léčby tohoto onemocnění. Jak se lékaři shodli, dermatologové jsou v ideální pozici odhalit PsA včas, ale totéž platí i o revmatolozích, kteří k tomu dnes také mají již řadu nástrojů. Největšího pokroku v kvalitě péče o pacienty s PsA může být dosaženo lepší součinností a spoluprací právě těchto dvou odborností. V této souvislosti byla prezentována data ze studie UNCOVER 3 ukazující účinnost léčby inhibitorem IL‑17 u pacientů s postižením kůže. PASI 75 dosahuje po třech letech léčby ixekizumabem téměř 94 procent léčených pacientů (viz tabulku).

„Nástup účinku ixekizumabu je velmi rychlý a již od prvního týdne dosahovalo zlepšení PASI 75 signifikantně více pacientů na ixekizumabu než na etanerceptu a placebu. Přibližně polovina nemocných léčených ixekizumabem dosáhla odpovědi PASI 75 do čtvrtého týdne léčby. Do 12. týdne dosáhlo 68–71 procent pacientů PASI 90 a téměř 40 procent léčených dosáhlo úplného vymizení příznaků psoriázy, tedy PASI 100,“ shrnul výsledky studie prof. ThaÇi s tím, že kompletní vyléčení psoriázy nehtů bylo dosaženo ve 12. týdnu u 18 procent pacientů a v 60. týdnu již u 62 procent léčených.

Jak se přítomní shodli, PsA je značně heterogenní onemocnění projevující se v různých oblastech u různých pacientů. Proto je zejména zde zapotřebí multidisciplinárního přístupu, který je předpokladem k holistické léčbě nemocného. Nové terapeutické možnosti pomocí inhibitoru IL‑17 prokázaly, že jde o účinnou léčbu s akceptovatelným bezpečnostním profilem a ixekizumab se osvědčil v léčbě střední/závažné PsO a PsA. Pro léčbu aktivní PsA je indikován u dospělých pacientů s neadekvátní odpovědí nebo intolerancí na jednu nebo více DMARDs v monoterapii nebo v kombinaci s MTX.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Ixekizumab

Interleukin 17A (IL‑17A) je klíčový cytokin v imunopatogenezi psoriázy – systémového zánětlivého onemocnění postihujícího kůži a klouby nemocných. Ixekizumab je monoklonální protilátka IgG4, která se s vysokou afinitou a specificitou váže na interleukin 17A (IL‑17A i IL‑17A/F). Patogeneze psoriázy a rovněž patogeneze psoriatické artritidy je spojena se zvýšenými koncentracemi IL‑17A podporujícími proliferaci a aktivaci keratinocytů. Neutralizace IL‑17A ixekizumabem (Taltz) tyto účinky inhibuje. Přímým důsledkem léčby ixekizumabem je snížení erytému, indurace a deskvamace v lézích ložiskové psoriázy. Bylo prokázáno, že ixekizumab snižuje během prvního týdne léčby koncentraci C‑reaktivního proteinu, který je markerem zánětu. Cytokin IL‑17A má mnoho funkcí relevantních pro patogenezi psoriázy, mimo jiné aktivuje neutrofily nacházející se v horní vrstvě epidermis psoriatických ložisek a brání jejich apoptóze, podporuje angiogenezi a napomáhá uvolňování dalších prozánětlivých cytokinů a chemokinů vedoucích k exacerbaci onemocnění.

Zdroj: MT