Inhibitory SGLT‑2 by se měly dostat do rukou i kardiologům

„Doufám, že se jednání o ceně a úhradě inhibitorů SGLT‑2 v indikaci srdečního selhání pohne velice rychle kupředu, protože si myslím, že jsou to léky, které by se měly dostat do rukou nejen diabetologům a internistům, ale v indikaci srdečního selhání i kardiologům,“ říká předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

• Jak byste ve světle recentních studií DAPA HF s dapagliflozinem a EMPEROR‑Reduced s empagliflozinem definoval postavení inhibitorů SGLT‑2 v kardiologii?

Obě studie prokázaly snížení kardiovaskulární morbidity u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí. Podle mého názoru jsou výsledky obou studií do značné míry srovnatelné, což svědčí pro to, že se pravděpodobně jedná o class efekt. Podporuje to i nedávná analýza studie VERTIS CV s ertugliflozinem. To je pochopitelně velmi povzbudivé. Důležité je, že šlo o terapii, která byla přidána ke standardní, dobře vedené léčbě. Čili se nám dostává do rukou nová terapeutická modalita. Na rozdíl od kličkových diuretik máme u gliflozinů evidenci, že pacientům přinášejí benefit z hlediska morbidity a potažmo i mortality. Je samozřejmě otázkou, do jaké míry tato data budou aplikovatelná na jiné typy srdečního selhání, tedy i u nemocných se zachovanou ejekční frakcí. Takto zaměřené studie probíhají a jejich výsledky budou k dispozici v dohledné době.

• Jak byste shrnul data o účinnosti inhibitorů SGLT‑2 na srdeční selhání v závislosti na diabetu?

Je celkem zjevné, že se jedná o efekt, který nezávisí na přítomnosti diabetu. V obou zmíněných studiích byli zařazeni jak diabetici, tak nediabetici a výsledky popisující ovlivnění srdečního selhání byly v obou skupinách obdobné. Také podle dat zaměřených na sekundární prevenci, která jsou k dispozici hlavně u empagliflozinu, se efekt na incidenci srdečního selhání neodvíjí od toho, jestli klesl, nebo neklesl glykovaný hemoglobin. Co je ale podle mě podstatné, jak empagliflozin, tak dapagliflozin zabraňují vzniku srdečního selhání u diabetiků. To je docela důležité zjištění, protože diabetici jsou srdečním selháním velmi ohroženi, více, než se dříve myslelo. Většina velkých studií se přitom na srdeční selhání dívala jako na nepříliš významný cílový ukazatel. Nyní se ukazuje, že v některých těchto hodnoceních je u diabetiků dokonce srdeční selhání významnější než infarkt myokardu.

• Glifloziny svým mechanismem účinku mimo jiné způsobují řízenou glykosurii. Ta má za důsledek vyšší výskyt genitourinárních infekcí. Představuje tento nežádoucí účinek problém limitující uplatnění těchto léků, nebo je to snadno zvládnutelná komplikace?

Hlavně se jedná o genitální infekce a ano, jsou relativně snadno zvládnutelné. Záleží potom na ochotě pacienta jít do pokračování terapie. Už jsme se opakovaně setkali s nechutí lidí pokračovat v zavedené léčbě, protože tyto záněty mohou být nepříjemné. Pochopitelně se to také odráží v ochotě lékařů glifloziny psát, protože to vyžaduje instruovat pacienta o poměrně delikátní záležitosti. Je dobré, aby pacient byl poučen o vhodnosti dodržovat tak zvané sickdays, tedy o tom, že v okamžiku, kdy se zhoršuje například v důsledku interkurentního onemocnění, tak je dobré vynechat dávku. To jsou všechno věci, se kterými je potřeba se naučit pracovat. Byla by ale škoda, kdyby tyto nároky na edukaci měly uplatnění gliflozinů limitovat. Ano, jsou to léky, které mají svoje specifikum. V jejich použití je potřeba pacienty pečlivě instruovat. V zásadě ale jde o léky s příznivým bezpečnostním profilem a u srdečního selhání znamenají opravdu velký pokrok.

• Jakému pacientovi byste tedy inhibitor SGLT‑2 předepsal?

Zatím jsou data velmi silná pro pacienty se sníženou ejekční frakcí, to je populace nemocných, kde veškerá terapie, kterou máme k dispozici, byla ověřena relativně jednodušeji než u těch, kteří mají normální ejekční frakci. To je nyní hranice, kterou nelze překročit, a je třeba ji zatím respektovat. Samozřejmě musíme počkat, jak širokou indikaci schválí Evropská léková agentura, což je potom relevantní i pro použití i v našich podmínkách. Doufám, že se jednání o ceně a úhradě pohne velice rychle kupředu, protože si myslím, že jsou to léky, které by se měly dostat v této indikaci do rukou určitě nejen diabetologům, ale i ale kardiologům a internistům.

• A pokud jde o závažnost srdečního selhání, jaké jsou pro léčbu glifloziny limity?

Ve zmíněných studiích byli většinou zařazeni pacienti třídy NYHA II a III, takže to je samozřejmě ta kategorie, pro kterou máme nejvíc dat, a tito nemocní jsou pro mě primárními kandidáty na tuto léčbu. Do NYHA IV spadají velice symptomatičtí pacienti, kteří vyžadují speciální management. A třída NYHA I pak není indikací pro podávání farmakoterapie obecně. Dokonce můžeme diskutovat o tom, jestli vůbec takový pacient srdeční selhání má, protože podmínkou této diagnózy je přítomnost symptomů.

• Jak ovlivňuje terapie glifloziny léčbu kličkovými diuretiky. Jsou na to nějaké algoritmy?

Upřímně řečeno, nevím, jestli jsou vypracované algoritmy, ale v praxi se snažíme postupovat individuálně. Vůbec u srdečního selhání je snahou individualizace terapie, i pokud jde o kličková diuretika. Je nutné, aby si pacient udržoval stabilní tělesnou hmotnost, aby nekolísala, resp. hlavně aby nekontrolovaně nenarůstala. Kromě toho zejména u starších nemocných je obava z indukce posturální hypotenze. Diuretickou léčbu by tedy měl pacient užívat pokud možno pravidelně a příliš ji nevynechávat, protože se ukazuje, že takové rozkolísání je v managementu městnavého srdečního selhání horší než cokoli jiného. Samozřejmě vždycky záleží na tom, jak moc diuretický efekt pacient vnímá, protože pochopitelně pro něj to není příjemná záležitost, je to něco, co ho do určité míry omezuje i v jeho aktivitách. Čím šetrnější diuretický efekt je, tím je to pro pacienta příjemnější a přijatelnější. Zdá se, že v tomto směru inhibitor SGLT‑2 nemocní tolerují lépe než kličkové diuretikum, které přeci jen představuje dost velký náraz v okamžiku, kdy ho vezmete. Mám zkušenost s tím, že když jsem diabetikům se srdečním selháním doporučil přechod na gliflozin, skutečně došlo k výrazné symptomatické úlevě. Myslím, že tato změna byla pacienty subjektivně lépe vnímána než navýšení dávky kličkových diuretik.

Zdroj: MT