Inkretinová analoga v prevenci diabetu

Agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1 RA) vedou kromě významného snížení glykémie s minimálním rizikem hypoglykémie také k poklesu hmotnosti, snižují krevní tlak a příznivě ovlivňují lipidový profil pacientů. Prokázány již byly kardioprotektivní účinky u vybraných molekul a ukazuje se, že zásadní roli by jejich podávání mohlo hrát již u pacientů s prediabetem. Zeptali jsme se na to předsedy České diabetologické společnosti ČLS JEP a vedoucího Obezitologického a diabetologického centra III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D., který se mimo jiné věnuje roli perorálního semaglutidu ve včasné léčbě diabetu mellitu 2. typu.

• Ukazuje se, že podávání agonistů GLP-1 pacientům s prediabetem by mohlo zásadně ovlivnit nejen rozvoj dalších komorbidit, ale i samotného diabetu…

Ano. A nejde jen o můj názor, ale máme na to již i studie. Data z klinických hodnocení ukazují, že když třeba pomocí semaglutidu léčíme pacienty, kteří mají nadváhu/obezitu a zároveň prediabetes, sníží nejen svoji hmotnost, ale zároveň se zhruba o 90 procent sníží riziko toho, že se posunou do úrovně diabetu. Je to tedy určitě lék, který by byl preventivní pro rozvoj diabetu 2. typu. Podobně fungují všechna antidiabetika, která dáme pacientům včas. V současné době je pro pacienty s prediabetem indikován pouze metformin, ale bez úhrady zdravotní pojišťovny. Naštěstí tento lék není drahý, takže když ho lékař doporučí a pacient se rozhodne ho užívat, může si ho snadno koupit.

Na druhou stranu, efektivnější by asi skutečně byla intervence GLP-1 RA, kdy pacienti samozřejmě zhubnou, ale navíc se jim sníží riziko, že se dysfunkce beta buněk prohloubí a nebudou dále schopny pokrývat zvýšené nároky organismu. Zde se ale dostáváme jednak do problému v oblasti indikace, kdy tyto léky nejsou jednoznačně určeny k léčbě prediabetu, na druhé straně je ale obézní prediabetik bude užívat na obezitu. Úhrada v ČR však není na dohled, takže hrazeny je mít nebude.

• Jak se aktuálně jednání o úhradě těchto léků vyvíjejí?

V této chvíli máme u pacientů s diabetem hrazen pouze semaglutid a jedná se o možné úhradě vyššího dávkování, ale zatím je předčasné o tom hovořit. Hrazen není tirzepatid a zde nemáme ani optimální mechanismus, jak by úhrada mohla vypadat. Pokud ho dnes chce diabetik užívat, může, ale musí si to zaplatit. Já mu mohu nabídnout alternativu, kde se dostaneme k úhradě, pokud splní určitá úhradová omezení. Není to tak, že by každý diabetik na tyto léky dosáhl. Těm, kteří mají příliš dobrou kompenzaci a nízkou tělesnou hmotnost, pojišťovna paradoxně léčbu neproplatí. Takže teoreticky, aby pacient dosáhl na hrazenou terapii, je podle těchto kritérií lepší přibrat a zhoršit diabetes.

My bychom léčili rádi, ale pro ambulantní diabetology to znamená, že prakticky od poloviny listopadu do konce roku pracují – kvůli současným regulacím – zadarmo. Jednání stále probíhají, ale cílem je ušetřit a chránit rozpočet pojišťoven. Kdybychom měli cíl, skutečně jasně podpořený a dlouhodobý cíl nastavit systém tak, abychom maximum pacientů dostali na optimální terapii, v horizontu dalších pěti, deseti let bychom zásadně ušetřili na komplikacích. To by bylo ideální, a proto bychom to chtěli prosadit v následujícím Národním diabetologickém programu. Dnes ale bohužel pojišťovny hledí jen na rok dopředu, kde samozřejmě vidí tu katastrofu, že když teď léčbu povolí, naskáčou jim tam opravdu vyšší čísla. Ale dlouhodobá perspektiva chybí.

• Myslíte si, že je reálná možnost úhrady léčby GLP-1 RA i u jiných indikací, než jen u diabetu? Konkrétně třeba u Alzheimerovy nemoci?

Tam jsme ještě hodně daleko, protože u Alzheimerovy nemoci nemáme dokončeny ani první studie. Ve chvíli, kdy by byly pozitivní výsledky, se toho samozřejmě neurologové rádi chopí, a pak bude diskuse úplně o něčem jiném, protože přibude úplně nová indikace. Samozřejmě jsou další nemoci, kde je účinek této léčby již zřejmý, například v oblasti kardio-renálního zdraví, ale i dalších orgánových systémů, jako je chronické onemocnění jater – metabolicky asociovaná steatohepatitida, kde již data máme. Jde jen o to podívat se na nákladovou efektivitu a jak stanovit úhradu. Těmto pacientům by to nepochybně zlepšilo nejen zdraví jaterní, ale zdraví celkové.

• Spektrum možných indikací je mnohem širší…

Ano. Podíváme-li se na tyto léky obecně, vzhledem k tomu, jak široce v organismu působí – ať už se jedná o agonisty GLP-1, nebo o glifloziny –, každý přípravek má své spektrum. Ideální by samozřejmě pro velkou část pacientů bylo, kdybychom tyto dvě skupiny mohli podávat dohromady. To ale přesahuje oblast metabolismu. Víme, že tyto léky snižují zánět a zlepšují cévní zdraví. Není to tedy tak, že s touto léčbou jen klesne hmotnost a pacienti si kupují lepší vzhled a nižší váhu, ale zároveň zde máme spoustu efektů, které nesouvisejí přímo se snížením hmotnosti. K dispozici již například máme první studii, která je zaměřena na pacienty s ischemickou chorobu dolních končetin léčené semaglutidem, jež ukazuje, že tato léčba prodlužuje vzdálenost, kterou je schopen pacient ujít při testu na nakloněné rovině, a prodlužuje i vzdálenost, při které ho chůze nebolí. A souvisí to zřejmě mnohem více s ovlivněním endotelové funkce než se ztrátou tělesné hmotnosti. Nejenže se snižuje zánět v těle a zatížení výstelky cév, ale zlepšuje se i funkce endotelu. A víme, že to vše znamená zlepšení celkového zdraví, snížení kardiovaskulárního rizika. Takže pacienta s nadváhou/obezitou léčíme nejen proto, aby zhubl, ale léčíme ho proto, aby déle žil.

• Dosavadní poznatky naznačují, že by mohlo jít o téměř „univerzální“ lék…

Zatím to vypadá docela hezky. Dosud máme naprostou převahu pozitivních efektů nad potenciálními riziky. Z nežádoucích účinků je většina gastrointestinálních, které postihují přes deset procent pacientů, ale dají se překonat postupným dávkováním.

• Existují nějaká dlouhodobá rizika?

Studie a sledování máme již velmi dlouho, ale zatím jsme nenašli nic, čeho bychom se mohli obávat.