Inovace, která propojuje jednoduchý princip se sofistikovaným sběrem dat

Moderní medicína se neobejde bez moderních technologií. Jejich implementace do reálné klinické praxe často začíná u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči a postupně se rozšiřuje i na standardní oddělení.

„Na nové technologie jsou kladeny stále větší nároky. Kromě toho, že musejí být přesné a vstřícné k uživatelům, musejí být také kompatibilní s již existujícími systémy. Zcela klíčová je také bezpečnost, a to nejenom bezpečnost pro pacienta přímo u lůžka, ale také kybernetické zajištění, je‑li technologie řízena elektronicky a napojena na síť. V intenzivní péči, kde je jakýkoli výpadek jen obtížně řešitelný, je tato potřeba ještě naléhavější. Příkladem rutinně užívané technologie jsou lineární dávkovače. Z fyzikálního hlediska se jedná o píst, který vytlačuje obsah stříkačky – v intenzivní péči ale musí být takový přístroj zcela spolehlivý, měl by co nevíce minimalizovat riziko lidského selhání a v 21. století se od něj očekává, že bude napojen do nemocniční informační sítě a půjde nejenom vzdáleně sledovat v reálném čase, ale bude také sám odesílat cenná data pro využití například ve výzkumu. Příkladem takové technologie je lineární dávkovač Spaceplus se softwarem OnlineSuiteplus,“ sdělil na letošním kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP v Brně doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, z KARIM 1. LF UK a VFN v Praze. Tuto část programu podpořila Skupina B. Braun.

V souvislosti se zaváděním nových technologií do klinické praxe upozornil doc. Bláha na určitý paradox. Na jednu stranu je nástup inovací rychlý a úspěšný, což klade zvýšené nároky na edukaci personálu, na druhou stranu zdravotníci i samotní pacienti mají někdy do jisté míry zkreslená očekávání o tom, co je možné, často živená různými filmy nebo literaturou. „Jistou rezervou je také to, že mnoho technologií je teoreticky dostupných, reálně se ale nepoužívají a čeká se, až dojde k jejich zdokonalení, zmenšení a zlevnění. Problematické je rovněž využití dat – v tuto chvíli generuje zdravotnictví obrovské množství informací větší či menší hodnoty a jejich třídění a využití je bez použití umělé inteligence v podstatě nemožné. Na druhou stranu počítačová analýza s prvky učení nebo vyloženě umělá inteligence se využívá stále častěji a posouvá nás. Existují například aplikace, které umějí u kriticky nemocných pacientů z běžně dostupných dat predikovat hypotenzní epizodu patnáct minut před tím, než nastane, s 88% senzitivitou a specificitou, dále programy, které s velmi vysokou úspěšností vyhledávají patologické nálezy na rentgenových snímcích, predikují s přesností 95 procent výsledek extubace nebo předpovídají mortalitu na jednotkách intenzivní péče s přesností 98 procent. Výhodou těchto nástrojů je, že zvládnou zpracovat diametrálně větší množství dat než lidský mozek a porovnat je s daty předešlými. Vzhledem k zapojení metod strojového učení se navíc v uvedeném úkolu neustále zdokonalují. Člověk přesto stále zajišťuje kontrolu, může, ale nemusí se těmito podněty řídit. Často je tak upozorněn na možný problém a může na něj reagovat,“ řekl doc. Bláha a pokračoval: „Moderní medicína je založena na principu evidence‑based medicine (EBM). Realisticky je ale dostupných pohledů, informací, dat a závěrů tolik, že už to lidský mozek nemůže vyčerpávajícím způsobem zpracovat. Integrovat všechna klinická a laboratorní data, údaje z monitoru, podávaná farmaka a další vstupy a korelovat je se všemi dostupnými daty z minulosti už prostě není pro lidskou mysl možné. Reálně se tak jedná o spíše fragment EBM, kdy si odborníci vybírají její část a pak se na ni snaží dostupné poznatky našroubovat. A to není věda, ale dojem.“

Jednoduchý princip, sofistikované řešení

Systém Space^plus zahrnuje lineární dávkovače a infuzní pumpy, které navazují na sedmdesátiletou tradici výroby infuzní techniky značky B. Braun. Nově disponuje barevným tlakovým dotykovým displejem s vizualizací obsahu stříkačky, který lze ovládat i v mokrých rukavicích. Personál má tak v reálném čase velmi dobrý přehled o tom, kolik léku bylo podáno, stříkačka je ale schována v modulu a mechanicky chráněna. Uživatelské rozhraní je velmi intuitivní a obsluha přístroje má co nejvíce evokovat práci s chytrým mobilním telefonem, který většina z nás velmi dobře zná. Samozřejmostí je možnost dokování jednotlivých modulů do věžovitého uspořádání, spojit lze nad sebe až 24 přístrojů v šesti spojených dokovacích stanicích. Systém je navržen tak, aby odolával náročnému prostředí jednotky intenzivní péče. Přístroje jsou díky své konstrukci velmi odolné proti pádu, zatížení nebo mechanickému poškození a s vysokým stupněm ochrany proti zatečení (IP 44 – ochrana proti stříkající vodě ve všech směrech), což maximálně snižuje množství oprav citlivé elektroniky v případě zatečení tekutin z podávané infuze. Vedle vlastních přístrojů výrobce dodává veškeré příslušenství včetně souvisejícího spotřebního materiálu. Z digitálního hlediska přístroj spolupracuje s aplikacemi zahrnujícími farmakologické databáze, vlastní elektronické záznamy pacienta nebo analytické programy. Pro bezproblémové napojení do nemocniční informační sítě je každý přístroj vybaven integrovaným wi‑fi modulem, který zároveň zaručí nezbytnou konektivitu v případě transportu pacienta. Systém je otevřený pro budoucí aktualizace a další nástroje včetně vybavení pro koncept Silent ICU s tím, že má výrobcem garantovanou životnost 10 let, jedná se ale o technologii s životností přesahující 15 let, a lze tak očekávat její prodloužení. Aktualizace díky digitalizaci přístroje mohou být prováděny technikem vzdáleně a jsou velmi rychlé – trvají desítky minut, ve srovnání s často desítkami hodin, které vyžadují starší typy přístrojů. Vzhledem k možnosti vzdálené správy je ale nasnadě nutnost pokročilého zabezpečení. Až 20 procent současné přístrojové techniky v nemocnicích funguje na zastaralých operačních systémech, které představují bezpečnostní riziko. Kybernetická bezpečnost systému ­Space^plus je ale díky vlastní architektuře systému velmi vysoká. Šifrování komunikace brání před možným napadením a přístup k přístrojům mají pouze oprávnění uživatelé systému OnlineSuite^plus.

Generační zlom

Docent Bláha se dále zamyslel nad možnostmi vzdálených přístupů v medicíně a aktivní implementace informačních technologií: „Bohužel, o telemedicíně se sice hodně mluví, většina laické i odborné veřejnosti si pod tím ale představí, že to je lékař, který sedí na telefonu. Zlom představují absolventi lékařských fakult, kteří promovali po roce 2014 a kteří jsou takzvaně ‚digital native‘. Starší ročníky ale telemedicínským technologiím důvěřují méně. Přitom se jedná o rychle rostoucí a ekonomicky velmi zajímavé odvětví. Například ve Spojených státech je už 13 procent jednotek intenzivní péče vedených lékařem na dálku, na místě je non‑stop velmi dobře vyškolený ošetřující personál, respektive mladší rezidenti. Tento systém vedl v prostředí USA k poklesu mortality a zkrácení doby hospitalizace, do jisté míry tomu ale tak je i proto, že bez telemedicínského připojení by tam kvalifikovaný intenzivista non‑stop prostě nebyl,“ komentoval a pokračoval: „Podobné aplikace dláždí cestu inovacím, které jsou pro naše prostředí zajímavější. Například se jedná o možnost monitorace pacienta v dochozí vzdálenosti pomocí rozhraní v chytrých hodinkách nebo mobilním telefonu. Lékaře by tak nevolaly k nemocnému jen sestry, ale sám by na přístroji jeho stav sledoval a byl upozorňován na potenciální problémy. Podobné aplikace by nahrávaly konceptu Silent ICU, kdy by alarmy nezněly u pacienta, ale upozorňovaly by přímo personál. Takové systémy musejí být intuitivní, v krizi není čas vymýšlet, jak s nimi pracovat. Zároveň musejí být spolehlivé, nesmějí mít příliš mnoho falešně pozitivních alarmů a musejí být propojené, ideálně s jednotným uživatelským rozhraním. Digitálně řešené infuzní pumpy s napojením v reálném čase na informační systém jsou cenným dílkem do mozaiky vzdáleně nebo polovzdáleně monitorovaného a léčeného pacienta. Ačkoli se třeba nyní tyto funkce vzdáleného přístupu nijak nepoužívají, jejich teoretická možnost je do budoucna velmi podstatná.“

Prevence medicínské chyby

Spojení infuzní pumpy s informačním systémem může podle doc. Bláhy sice vypadat jako detail, na kvalitu péče to ale má významný vliv: „Na našem pracovišti jsme testovali kontrolu glykémie, pokud byla řízena počítačem přímo u lůžka spojeným do uzavřeného systému s infuzními pumpami s inzulinem a glukózou, ve srovnání s úplně stejným protokolem, ale řízeným externě. A ukázalo se, že při přímém řízení byla kontrola těsnější. Kromě lepší efektivity podávaných léčiv je ale takové řízení se zpětnovazebnými podněty bezpečnější. Medicínská chyba je přitom častá a do značné míry preventabilní. Kvalitní nastavení dávkovacích systémů snižuje mortalitu, na tom se podílejí i automatická varování, která například upozorní na příliš rychlou infuzi, prázdnou stříkačku, nebo nejrůznějšími vizualizacemi co nejvíce omezují riziko záměny jednotlivých farmak. V některých případech je potom žádoucí dvě nebo více pump regulačně propojit – jedná se například o pumpu s výživou a s inzulinem, kdy systém například upozorní personál, pokud je aktivní pouze jedna z nich. Někdy se samozřejmě může jednat o záměr, pak to personál pouze potvrdí, ale upozorněn by na to být měl,“ komentoval.

O propojení přístrojové techniky a nemocničních systémů hovořil Ing. Petr Raška, MHA, vedoucí Odboru informatiky Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze: „Propojení přináší značný potenciál, v ideálním případě by ale mělo být promyšlené a konzultované s odborníky. Důležité je se především zamyslet nad možnostmi integrace se stávajícími systémy, nad nastavením aktualizací a nad licenční problematikou. Bohužel v České republice je oblast IT ve zdravotnictví zatížena historickým dluhem. Pokud je nějaké kritické a navíc rychle se rozvíjející odvětví dlouhodobě podhodnoceno a není mu věnována dostatečná pozornost, vzniká personální i technologický dluh, který je i při přesunutí pozornosti správným směrem neskutečně těžké dohnat. I proto je velmi podstatné, aby byly inovativní přístroje do jisté míry univerzální a snadno propojitelné s tím, co je zrovna v dané nemocnici k dispozici.“