Inovace terapie obezity – zlepšení celkového zdraví

Moderní inkretinová léčba přinesla změnu v léčbě i vnímání obezity. Benefitům, které přináší terapie přípravkem Wegovy^®, bylo věnováno sympozium podpořené společností Novo Nordisk, které zaznělo na letošní XLIV. výroční konferenci SVL ČLS JEP konané od 12. do 15. listopadu ve Zlíně.

Situace v léčbě obezity se zásadním způsobem změnila. Abychom mohli obezitu dobře léčit, musíme ji nejprve vnímat jako onemocnění, které není jen otázkou vůle nebo „lenosti“ daného jedince. Jedná se o komplexní, progresivní, relabující, chronické zánětlivé onemocnění, jehož incidence a prevalence stále narůstá.

S obezitou je asociováno více než 100 různých genů. Jak připomněl MUDr. Jakub Mitro, jestliže mutační rychlost genů dosáhla za uplynulých 300 000 let vývoje Homo sapiens jediné promile, nelze očekávat, že se za několik desítek let blahobytu tělo přizpůsobí změnám v našem obezitogenním prostředí. To je i důvod, proč dochází v kombinaci genetiky (40–70 %), faktorů obezitogenního prostředí (špatná životospráva, nedostatek pohybu, krátký nekvalitní spánek, chronický stres atd.) a epigenetiky k rozvoji obezity.

Jedním z důvodů jejího vzniku je vedle inzulinové rezistence i rezistence leptinová, dochází ke chronickému nízkostupňovému zánětu, kdy tuková tkáň, zejména viscerální, produkuje řadu cytokinů, např. TNF‑alfa nebo IL‑6, což je u populace s vyšším BMI jednou z příčin vyššího rizika aterosklerózy. Dochází k mitochondriální dysfunkci, poklesu diverzity mikrobiomu a dysbióze.

„Adipocyty si uchovávají negativní metabolické vzpomínky, které udržují další patologické stavy v tukové tkáni, a proto i když pacient zhubne, vždy to bude mít těžší než ten, kdo nikdy obézní nebyl. Dochází i k neuroplastickým změnám v mozku a narušení systému odměn,“ vysvětlil MUDr. Mitro a zdůraznil význam epigenetiky, zejména ve smyslu mezigeneračního přenosu genetických změn, kdy obézní rodiče předávají změny metylace v genech metabolických drah a dramaticky zvyšují riziko obezity u svých potomků. Obdobně podvýživa nebo nadměrná výživa v těhotenství způsobuje epigenetické změny plodu a zvyšuje riziko obezity. Ukládání tuků jde na vrub vysokotučné stravě snižující metylaci genů lipogeneze.

„Vždy se pacientům musíme snažit vysvětlit všechna režimová opatření – od toho, aby dobře spali, správně jedli, navýšili příjem bílkovin pro uchování svalové tkáně, až po význam fyzické aktivity, která vyžaduje kombinaci chůze, aerobního cvičení a silového tréninku. Hubnutí je komplexní záležitost, není jen o farmakoterapii, ale o celém přístupu k životu. Léky pacientovi umožní, aby režimová opatření dodržoval. Dobrá zpráva je i to, že škodlivé epigenetické změny lze úpravou návyků ‚opravit‘,“ uvedl MUDr. Mitro.

GLP‑1 (glukagonu podobný peptid 1 vylučovaný sliznicí střeva po příjmu potravy) způsobuje zvýšení sytosti, snížení hladu, zpomalení vyprazdňování žaludku, ale i zvýšení postprandiální sekrece inzulinu. GLP‑1 je však velmi rychle (1–2 minuty) degradován enzymem DPP‑4, a proto je velmi výhodné, že moderní agonisté GLP‑1 receptoru mají poločas rozpadu dramaticky delší. Poločas rozpadu u semaglutidu, který je z 94 procent shodný s lidským GLP‑1, je týden, což určuje i jeho dávkování.

„Všechny své pacienty jsem převedl z liraglutidu, kde byly viditelné peaky, na semaglutid, který udržuje v plazmě stabilní koncentraci a má i méně nežádoucích účinků (NÚ). Ve srovnání s liraglutidem dosahujeme při této léčbě i zhruba dvojnásobného poklesu hmotnosti. Indikací k terapii je BMI ≥ 30 kg/m² nebo BMI ≥ 27 kg/m² + rizikový faktor, vždy je ale potřeba dívat se na pacienta komplexně. Je spousta lidí, kteří mají další komorbidity, a my jim můžeme pomocí jednoho léku vyřešit dvě, tři i čtyři choroby zároveň,* můžeme snížit počet užívaných léků nebo jejich dávkování. Obrovskou skupinu představují i mladí lidé s rozvíjejícím se metabolickým syndromem,“ zdůraznil MUDr. Mitro.

Léčba prediabetu u obézního pacienta

„V našich ordinacích se staráme o značné množství pacientů s prediabetem, kteří jsou velmi rizikoví, ale zároveň u nich můžeme díky moderní léčbě obezity mnoho dokázat – zvrátit prediabetes a ušetřit je diabetu a dalších komplikací,“ uvedla MUDr. Andrea Laštovková, Ph.D., Lasmedica s. r. o., Bohumín. Jak dodala, právě s obezitou souvisí řada dalších komorbidit, zejména KVO, syndrom polycystických ovarií (PCOS), deprese, MAFLD, spánková apnoe, hypertenze, artróza kolene a další.

Prevalence prediabetu činí v ČR podle dat 17 procent. „Předpokládá se ale, že prediabetem trpí až 29 procent dospělých pacientů, což vidíme v ambulancích, kdy v rámci preventivních prohlídek má hodnoty v normě jen málokdo. Právě dyslipidémie a prediabetes často pacienty doprovázejí již od 18 let,“ uvedla MUDr. Laštovková s tím, že k hlavním RF prediabetu patří kromě nadváhy a obezity věk nad 45 let, genetické predispozice, dietní chyby, fyzická inaktivita, nízká socioekonomická úroveň a metabolická dysfunkce (gestační diabetes, steatóza jater).

S prediabetem je spojena řada rizik. Mikrovaskulární komplikace, např. retinopatii, má již osm procent pacientů ve fázi prediabetu. Dvojnásobně vyšší je riziko KVO a vyšší je i riziko nádorových onemocnění. Postupně se rozvíjí inzulinová rezistence související se steatózou jater, dochází ke zvýšení zánětu a k narušení sekrece inkretinů. Zhruba 10 procent prediabetiků ročně přejde do stadia diabetu.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená multicentrická studie STEP 10 zkoumala vliv semaglutidu (Wegovy^®) na přesmyk prediabetu do normoglykémie. Studie se účastnilo 207 probandů, kteří byli randomizováni v poměru 2 : 1 k semaglutidu (s postupnou titrací) a placebu a byli sledováni po dobu 52 týdnů, bez terapie pak do 82. týdne. Potvrdilo se, že po 52 týdnech 81 procent pacientů s porušenou glykémií nalačno léčených semaglutidem se vrátilo do normoglykémie (vs. placebo 14 % – vliv změny životního stylu). Po vysazení léčby se 44 procent opět vrátilo zpět do dysglykémie. „Studie potvrdila velmi dobrý efekt tohoto léku a zároveň poukázala na nutnost dlouhodobé léčby,“ uvedla MUDr. Laštovková a poukázala na možnost výskytu NÚ, nejčastěji gastrointestinálních (GIT), s tím, že je nutné na ně pacienty předem upozornit a zrekapitulovat jejich jídelníček.

Jak předcházet a minimalizovat GIT NÚ

Zmenšit porce, pít méně sycených nápojů, alkoholických nápojů, nejíst přes pocit sytosti, pít více vody a jíst potraviny bohaté na vlákninu, vyhnout se kořeněným a tučným jídlům. Přechodně lze pro překonání počátečních NÚ použít prokinetika nebo PPI.

Výskyt NÚ u nediabetických pacientů léčených moderními antiobezitiky je obdobný. V případě významných NÚ v oblasti GIT je doporučeno zvážit odložení zvýšení dávky nebo snížení dávky na předchozí, dokud nedojde ke zmírnění příznaků.

„Máme k dispozici lék, který je velmi potentní na řadu orgánových systémů. Nejde nám pouze o zhubnuté kilogramy, ale o kardiovaskulární a renovaskulární protektivitu. Všechny studie potvrdily velmi dobré výsledky na celkový stav organismu a prognózu pacientů do budoucna. Přípravek Wegovy^® vedl ve studii STEP 10 k úpravě glykémie až u 81 procent respondentů během 52 týdnů léčby. Prediabetes je stav, který je ještě reverzibilní, ale přesto již dochází ke změnám na mikrovaskulární úrovni, a proto je důležité začít léčit pacienty včas. Glykémii nemá v normě až 30 procent pacientů v našich ordinacích, a proto je potřeba se jim věnovat,“ shrnula a přidala několik rad z praxe:

• titrovat pomalu, zastavit se na nejnižší hubnoucí dávce a dávce, kterou pacient toleruje,
• upozornit nejen na výborný efekt léčby, ale také na dlouhodobost terapie,
• připravit pacienta na možné NÚ a na to, jak s nimi pracovat,
• nikdy nezapomínat na kvalitní jídelníček s dostatkem bílkovin a tekutin a na pohybový režim.

Kardiovaskulární riziko u obézního pacienta

„Obezita není jen otázkou kilogramů, ale zejména otázkou zkrácení života v důsledku jejích různých komplikací,“ zdůraznil MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN. Jak popsal, častým případem je pacient, který přichází z kardiocentra s nasazenou medikací (antiagregační léčba, statiny, inhibitor ACE, betablokátor), která mu bude riziko postupně snižovat až po reziduální KV riziko, jež je však stále vysoké. „Každý kardiolog a internista ví, že tito rizikoví pacienti by téměř vždy měli tyto léky užívat, ale zapomínají na další rizikový faktor významný pro rozvoj KV komplikací, a tím je právě obezita. Celých 70 procent úmrtí souvisejících s nadváhou nebo obezitou je způsobeno KVO,“ uvedl MUDr. Šoupal.

Ačkoli mortalita na KVO v posledních dvaceti letech výrazně klesla, úmrtnost na KVO související s obezitou se zvýšila trojnásobně. To podle MUDr. Šoupala přesně odráží současnou praxi, v níž je antiagregační terapie, léčba dyslipidémie, hypertenze nebo srdečního selhání běžná, ale obezita dosud zůstávala stranou. To je nyní možnost změnit.

Obezita je charakterizována systémovým zánětem, a právě subklinický zánět, který nevnímáme a v běžné praxi neměříme, je tím, co akceleruje aterosklerózu a destabilizuje aterosklerotický plát. Data z robustní studie SELECT (n = 17 604 nediabetiků s nadváhou nebo obezitou a anamnézou KVO) provedené s Wegovy^® v dávce 2,4 mg potvrdila, že se jedná o antiobezitikum se značným přesahem do dalších systémů. V tomto případě došlo ke snížení hmotnosti o cca 10 procent. „U KV studií nečekejme poklesy o 17–20 procent, už jen proto, že se do nich zařazují starší pacienti a v 70 procentech muži, kteří často o něco hůře hubnou. To ale neznamená, že neprofitují po stránce kardiovaskulární,“ upozornil MUDr. Šoupal s tím, že zaznamenány byly významné změny TK, lipidů a hsCRP (viz graf).

Studie potvrdila, že semaglutid snížil riziko MACE (AIM, CMP, KV úmrtí) o 20 procent oproti placebu. „Takovéto výsledky jsme nečekali. Zajímavé je, že profit pacienta je vidět velmi brzy – již po 90 dnech můžeme očekávat snížení KV rizika, a to je ještě dávno před tím, než pacient dosáhne maximálního poklesu hmotnosti. Zároveň platí, že pouze 20 procent pozitivních výsledků této studie lze vysvětlit hubnutím,“ dodal.

„Počet lidí, které je potřeba léčit, aby se předešlo jedné příhodě (NNT), byl ve studii SELECT za tři roky 88. V ČR žije 1,5 milionu pacientů s ICHS a/nebo CMP a/nebo ICHDK, zhruba 60 procent z nich má nadváhu/obezitu a splnilo by kritéria studie SELECT. To představuje cca 900 000 pacientů v ordinacích VPL. Podle mého propočtu bychom během tří let mohli v Česku předejít 10 200 AIM, CMP nebo úmrtí z důvodů KV komplikací. U diabetiků by tato čísla byla ještě vyšší. Prodloužíme‑li sledování na čtyři roky, NNT klesne na 58, což už znamená záchranu 15 500 pacientů. Avšak MACE je jen špičkou ledovce, zvážíme‑li zpomalení progrese KVO, hospitalizace, revaskularizace, úmrtí z nekardiovaskulárních příčin a snížení rizika progrese DM, dostaneme se během čtyř let na 11 léčených pacientů, což znamená, že u 82 000 nemocných se za tuto dobu neobjeví výše uvedené komplikace, nebo dokonce nezemřou. A to nehovoříme o redukci hmotnosti, která bude zasahovat do mnoha dalších systémů. Nakonec se dostaneme k tomu, že prakticky nebude pacient, který by po stránce zdravotní, nejen estetické, z léčby antiobezitikem, v tomto případě Wegovy^®, neprofitoval,“ shrnul MUDr. Šoupal.

Metabolický syndrom a hubnutí s podporou

Nejefektivnější možností v terapii metabolického syndromu (MetS) je redukce hmotnosti a změna životního stylu. Na význam pravidelné fyzické aktivity u pacientů s MetS upozornila MUDr. Marie Skalská, Pro Fit Institut. Jak zdůraznila, doporučení pacientům v seniorním věku se neliší od toho, co je doporučováno po celou dobu života, tedy 150–300 minut týdně aerobní aktivity středně těžké až vysoké intenzity, 2× týdně silový trénink a omezení sedavého chování. Začít lze pozvolna a každý pohyb se počítá, již 10 minut pohybu ovlivní výši TK, přičemž na metabolické parametry působí mnohem lépe vyšší intenzity pohybu. Od 50 let věku je potřeba zařadit balanční cvičení (prevence pádů) a cviky posilující svalovou hmotu.

Ze zkušeností doporučuje nasazovat Wegovy^® před víkendem, aby se v jeho průběhu pacienti naučili zvládat případné GIT NÚ. Při úbytku váhy považuje za důležitý zejména úbytek viscerálního tuku. „Samostatně hubnout v pase nelze, ale při symetrickém hubnutí jde třetina tělesného tuku vždy z břicha. A pokud se k tomu přidá cvičení, vzhledem k tomu, jak je viscerální tuk hormonálně aktivní, bude docházet k úbytku zejména z oblasti břicha, což ocení perimenopauzální a menopauzální ženy, u nichž je predispozice ukládání tuku do břicha dána poklesem estrogenu,“ vysvětlila lékařka.

Výhodou semaglutidu je i to, že pomáhá zvládat „food noise“, tedy bažení a přemýšlení o jídle. „Nechceme obrovské 20kilogramové úbytky, ale pro metabolický syndrom už 5–10procentní úbytek zlepšuje většinu jeho parametrů. Tím, co je důležité, je rozumný pohyb a omezení sezení. Ve výživě by měly být alespoň čtyři porce zeleniny, dvě porce ovoce a dostatek celozrnných výrobků a bílkovin,“ uzavřela MUDr. Skalská s tím, že aktivní přístup praktických lékařů zásadně ovlivňuje prognózu ­pacienta.  

Sponzorované sdělení CZ25SEMO00450