Inovační rozvoj nemocnic: ouboj s devítihlavou saní?

Plány Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, které by mohly podpořit další rozvoj poskytování zdravotní péče a služeb v nemocnicích, představil její ředitel MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. „Rozhodně neusilujeme o paušální navyšování úhrad zdravotní péče. Myslím si, že je velice zhoubné navýšit procenta všem poskytovatelům a jenom se dohadovat s jednotlivými segmenty, kdo má mít nárok na větší navýšení,“ uvedl MUDr. Horák. „V každém případě chceme financovat mimořádně nákladnou, život zachraňující péči – tam jsme bez výjimky přešli na výkonové financování. S odbornými společnostmi jsme dohodli standardy poskytování zdravotní péče, propočítali ekonomickou náročnost léčebných postupů a stanovili indikační kritéria.“

Další finanční prostředky hodlá VZP ČR věnovat na výkonový nákup kvalitní zdravotní péče  s cílem odměnit její kvalitní poskytovatele, zkrátit dlouhé čekací doby u některých elektivních výkonů, a tím vyjít vstříc pojištěncům. „Začínáme kontrahovat jednotkové výkony u endoprotetiky – v kontraktu nejde pouze o úhradu zdravotní péče, ale i o sdílení určitého rizika. Obdobným způsobem chceme organizovat i oční chirurgii, jednodenní chirurgii u elektivních výkonů a další služby, které se dají plánovat. V případě, že zdravotnické zařízení splňuje určitou kvalitu, dokáže se o pacienta komplexně postarat a má dostatečný počet provedených výkonů, jsme ochotni domluvit dobrou úhradu,“ dodal P. Horák. „Rovněž chceme dotlačit distributory, výrobce i zdravotnická zařízení k tomu, aby nám léky či zdravotnický materiál účtovali za rozumnou cenu, nikoli s desítkami procent marží, o které se zpravidla ne příliš spravedlivě rozdělí se zdravotnickým zařízením, a aby tak křížově nedotovali provoz ztrátových oddělení. Jedná se např. o kardiostimulátory, kardioverter-defibrilátory či nákladná léčiva. Chápeme, že do toho musíme dát více peněz, aby se udělalo více výkonů a zdravotnická zařízení byla ekonomicky stimulována, ale na druhou stranu chceme, aby jednotková cena materiálů a léků klesala a za stejné peníze se dalo pořídit minimálně o dvacet procent péče více,“ řekl MUDr. Horák.

Podpora centralizace a konsolidace provozů

„Chceme řešit také základní nerovnováhy v sazebníku, např. od 1. července je připravena úprava režie chirurgických výkonů – navýšení na 150, 200 či 300 % základní režie. To sice neodpovídá původním požadavkům České chirurgické společnosti ČLS JEP, nicméně je to maximum, které můžeme nabídnout a které může podle mého názoru zdravotnickým zařízením pomoci,“ vysvětlil MUDr. Horák. „Samozřejmě ne vždy se navýšení promítne do úhrad. Nemocnici, která i přes zvýšenou režii nepřekročí objem péče po dobu referenčního období, nic vyplácet nebudeme. Protože jestliže byla paušální složka úhrady stanovena na nějaký objem péče a ten zůstane stejný nebo poklesne, tak ani s fakturací vyšší režie nemáme důvod úhrady upravovat. To se bude dít pouze na základě individuálních dohod s takovými zdravotnickými zařízeními, která poskytují více péče, než odpovídá referenčnímu období.“

Na základě objektivních dat (např. o spotřebě léčiv) a žádoucích potřeb do budoucna hodlá VZP ČR nastavit objektivní paušály. „Budeme tlačit zejména ty poskytovatele zdravotní péče, kteří provozují více pracovišť, nebo kraje, jež vlastní celé sítě nemocnic, aby centralizovali a konsolidovali provozy, a tudíž odstranili ty nadbytečné a poloprázdné. Naší garancí je, že získané finance poskytovateli ponecháme, pokud je po dohodě použije třeba na otevření nových kapacit nebo zajištění nového druhu péče, který tam dosud nebyl k dispozici,“ dodal P. Horák.

Bludný kruh zaběhlých zvyklostí

„Inovace nepochybně posouvají každou organizaci vpřed, přinášejí novou kvalitu a jsou žádány, ale na druhé straně nám přinášejí starosti s financováním, nesetkávají se vždy s příznivou reakcí a dost často jsou pro určitou skupinu lidí i nepřítelem, zejména pokud chceme změnit jejich dosavadní styl práce,“ představil své zkušenosti se zaváděním inovativních řešení ve zdravotnických zařízeních MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Mohou se dotýkat technologií, léčebných i diagnostických postupů, ale rovněž organizace práce, odměňování či evidence. Podle toho k nim různé skupiny lidí, ať už zaměstnanců, nebo externích pracovníků, přistupují. Např. přednostové klinik či primáři oddělení se obvykle shodnou na tom, že potřebují nové technologie. Dost často ale nebývá požadavek na moderní přístroj racionálně podložen a setkáváme se s názorem: ‚Mají to vedle, musíme to mít také.‘ Nicméně už nevědí, zda jsou skutečně schopni technologii ovládat, zda mají kvalifikované pracovníky, kdo bude přístroj financovat a kdy se investice vrátí.

Naopak v okamžiku, kdy vystoupíme s požadavkem na inovaci postupů či metodik, setkáváme se s takovou ochrannou zdí: ‚Sami víme, jak to dělat nejlépe, proč bychom se měli někde učit?!‘ Zde je tedy nutné velmi často překlenout určitou hranici odporu, zejména když přicházíme s potřebou racionálních úsporných řešení, která dost často stojí právě na inovacích. Pak se ozývá: ‚My jsme přece špičkové pracoviště, nemůžeme dělat něco levnějšího. Na to zapomeňte!‘ Důležitým úkolem managementu všech obchodních firem, nejen zdravotnických zařízení, je tedy protnout bludný kruh zaběhlých zvyklostí, jenž je hlavní překážkou podpory inovací,“ doplnil J. Bříza. „Možná to vyznívá jako souboj s devítihlavou saní, ale ve skutečnosti tomu tak není. Pouze je potřeba zajistit, aby změna, jež není zrovna úplně příjemná, byla zaváděna efektivně, rychle a nevyvolala ještě větší nepřátelství.“

Paušály inovace nepodporují

Podle MUDr. Břízy hraje při zavádění inovací do zdravotnictví velmi pozitivní roli také plátce zdravotní péče. „Jsme asi všichni zajedno, že paušální systém úhrad péče podporuje inovace jen minimálně, resp. umožňuje pouze drobné změny směrem k efektivitě či intenzifikaci, ale nedovoluje např. základní změny léčebných postupů či zavádění nových,“ dodal J. Bříza. „Zdravotní pojišťovny by tedy měly modifikovat tento systém zavedením výkonového způsobu úhrady za smluvní cenu – ať už půjde o platby za diagnózu, či za balíček služeb. Vše záleží na konsensu mezi plátcem a poskytovatelem zdravotní péče.

V oblasti medicínských technologií a léčebných postupů nastává ale jeden zásadní problém. V řadě případů jsou totiž inovativní řešení hrazena ze systému zdravotního pojištění, kde však spíše znamenají vyšší náklady než přínosy. Např. zavedení miniinvazivní chirurgie zkrátilo pobyt pacientů v nemocnicích a umožnilo intenzivněji využít hospitalizační směny, což přineslo plátcům zdravotní péče výhody. Dnes se ale dané výkony přesouvají do semiautonomního režimu a hlavní přínosy jsou spíše pro systém nemocenských dávek a systém sociální péče, ale odtud už zpětný tok – jakási podpora tohoto vývoje – není. Nabízí se tedy otázka, zda by neměl být systém zdravotního a sociálního pojištění nemocenského provázán,“ konstatoval MUDr. Bříza.

„Třetí role“ univerzit

Na nutnou spolupráci vysokých škol a zdravotnických zařízení při podpoře inovačních procesů upozornil prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK v Praze a její proděkan pro grantovou politiku. Podle něj je sice primární úlohou univerzity vzdělávání a úkolem nemocnice poskytování zdravotní péče, neméně důležitý je však výzkum a rovněž tzv. třetí role – tedy schopnost uplatňovat výstupy aplikované vědy a nové poznatky v praxi. Zahrnuje samozřejmě i transfer technologií a zakládání inovativních společností. „Podnikání dnes už není profesní zpronevěrou ani pro lékaře, ani pro akademika. Je naprosto běžné už i v České republice, že profesoři vedou své spin-off firmy. Je to mimo jiné i určitým ukazatelem, že jejich práce bezprostředně směřuje do praxe,“ vysvětlil prof. Šedo. „Na druhé straně nelze zpochybňovat klasický základní výzkum, na jehož výsledky možná nedohlédneme okamžitě, ale jenž obvykle přináší skutečně významný pokrok v průběhu několika let. Typickým příkladem je mylné přesvědčení ze šedesátých let minulého století, že obyčejný člověk doma nebude potřebovat počítač.“ Implicitně z naplňování „třetí role“ vyplývá i pozitivní působení na rozvoj regionu či zaměstnanost.

Transfer nových poznatků a technologií do praxe je zatím bohužel poměrně novým oborem, který se podle A. Šeda stále setkává s řadou nedostatků. „Samozřejmě nejsou zcela jasné modely financování, neexistuje žádný právní rámec – spousta věcí se řeší až ad hoc, chybí dostatek profesionálů a zkušeností s problematikou duševního vlastnictví,“ konstatoval prof. Šedo. A vzápětí dodal: „Nicméně v ČR vzniklo již několik center, jejichž cílem je pomáhat různým institucím, včetně zdravotnických zařízení, s komercializací vybádaných řešení. Pomáhají managementu identifikovat výzkumné projekty, starají se o zprostředkování možných finančních zdrojů v dané oblasti a vyhledávají partnery pro konkrétní výzkumnou oblast na národní i mezinárodní úrovni. Mají rovněž přístup k patentovým databázím a databázím, jež umožňují mimo jiné hledání tzv. novosti.“

Porovnání schváleného zdravotně pojistného plánu VZP ČR s predikcí ekonomického vývoje v roce 2008

„Původní odhady nárůstu objemu mezd, které představují největší příjem pojišťovny, a nárůstu průměrné mzdy, jsou o více než procento vyšší – ať už dle odhadů MF ČR či MPSV ČR. Druhým významným faktorem je příznivý vývoj nezaměstnanosti, která nadále klesá – míra nezaměstnanosti se z předpokládané hodnoty 6,3 snížila na 5,2. Mohlo by se zdát, že se jedná pouze o zlomky procent, ale v prvním čtvrtletí letošního roku přesahovaly příjmy naší pojišťovny – bez externích finančních zdrojů – 31 mld. Kč a náklady na zdravotní péči ve stejném období činily více než 28 mld. Kč. Pozitivní hospodaření pojišťovny tedy dosáhlo téměř tří miliard korun. V tuto chvíli je na bankovních účtech VZP necelých dvanáct miliard,“ uvedl na olomoucké konferenci MUDr. Pavel Horák.

Zdroj: