Interferon má u RS stále své místo
Roztroušená skleróza (RS) nejenom signifikantně snižuje kvalitu života nemocných, ale významný negativní vliv má také na jejich blízké. Terapie je celoživotní a často ji provázejí nežádoucí účinky. Toto onemocnění je spojeno se značnou ekonomickou zátěží – kromě přímých nákladů na léčbu je nutné počítat i s náklady nepřímými, danými neschopností pracovat kvůli invalidizaci a často i nutností sociální péče. Zlatým standardem péče s rozsáhlými daty jak z klinických studií, tak z reálné klinické praxe je interferon beta‑1a (IFNβ‑1a). Od jeho uvedení na trh se sice do klinické praxe dostala řada novějších látek, u mnoha nemocných ale finančně méně nákladný IFNβ‑1a přináší téměř srovnatelný efekt za současného příznivého bezpečnostního profilu. O významu IFNβ‑1a v kontextu moderní léčby RS se hovořilo na letošním kongresu EAN v Lisabonu. Tuto část programu podpořila společnost Merck.
Subkutánní IFNβ‑1a (sc IFNβ‑1a) je indikován v léčbě pacientů s demyelinizační příhodou na základě aktivního zánětlivého procesu (clinically isolated syndrome, CIS) a u pacientů s již potvrzenou remitentní‑relabující RS (RR RS). Látka byla v Evropě schválena v roce 1998, v tuto chvíli jsou tak pro její použití dostupná dvacetiletá data z reálné klinické praxe. Sc IFNβ‑1a redukuje riziko relapsů a zpomaluje progresi invalidizace. Jeho účinnost a bezpečnost popsala například data od kohorty studie PRISMS, které se původně zúčastnilo 560 pacientů. Zařazeni do ní byli dospělí nemocní s RS trvající alespoň 1 rok s alespoň dvěma relapsy v posledních dvou letech. Dvouletá data (PRISMS‑2) ukázala, že u pacientů, kteří dostávali sc IFNβ‑1a, bylo zaznamenáno o 38 procent nižší riziko progrese invalidizace. Podstatné je, že 291 pacientů bylo sledováno po mimořádně dlouhou dobu 15 let. V analýze PRISMS‑15 se prokázalo, že z nemocných, kteří sc IFNβ‑1a užívali nepřetržitě po celé sledované období, plných 86 procent stále při chůzi nepotřebovalo kompenzační pomůcku. „Sc IFNβ‑1a je samozřejmě už starším lékem a k dispozici jsou nyní novější léčiva. Na druhou stranu má tato v klinické praxi dobře ověřená účinná látka stále značný význam. Uplatňuje se v léčbě jak nemocných s časnou RS, tak u starších nemocných a pacientek zvažujících těhotenství,“ komentovala Jiwon Oh, MD, PhD, ze St. Michael’s Hospital v Torontu v Kanadě.
RS je dvakrát až třikrát častější u žen než u mužů a její rozvoj začíná průměrně ve 30 letech věku. Bezpečnost terapie v období početí a během těhotenství je tak u této choroby zásadní. Ačkoli těhotenství může z hlediska RS působit protektivně, neboť se jedná o období určité přirozené imunosuprese, po porodu je žena ve zvýšeném riziku relapsu onemocnění. Podle článku z časopisu Multiple Sclerosis se ale ukázalo, že použití DMTs (disease modifying therapies) prekoncepčně bylo spojeno s o 45 procent nižším rizikem relapsu v prvních třech měsících po porodu. Bohužel většina DMTs je kontraindikována u žen, které se snaží otěhotnět, v graviditě a během laktace. Výběr vhodné terapie může být svízelný také na opačné straně věkového spektra. Díky moderní terapii se dnes pacienti s MS dožívají vyššího věku, což s sebou přináší nové klinické výzvy. Léčba starších pacientů musí respektovat určitou imunosenescenci, která může ovlivnit odpověď na léčbu i její nežádoucí účinky. Pacienti v pokročilejším věku jsou častěji ohroženi symptomy spojenými s funkcí močového měchýře nebo střev, poruchami chůze, invalidizací a častěji potřebují pomoci s běžnými denními aktivitami.
RS je díky lepší diagnostice odhalována dříve a recentní McDonaldova diagnostická kritéria jsou pro vyhledávání pacientů senzitivnější než starší kritéria Poserova. Současná mezinárodní doporučení navíc stanovují, že všem pacientům s aktivní RR RS by měly být DMTs nabídnuty již časně v průběhu onemocnění. Pacientům s CIS a abnormálním obrazem na MRI by pak měl být nabídnut buď IFNβ‑1a, nebo glatiramer acetát. „Účinnost a bezpečnost IFNβ‑1a u pacientů s CIS popsala studie REFLEX a její prodloužení s názvem REFLEXION. Primárním sledovaným parametrem byla konverze do potvrzené RS. V tomto ohledu se IFNβ‑1a ukázal být superiorní oproti placebu. U celkem 60 procent léčených pacientů se totiž během pěti let RS nerozvinula,“ sdělila dr. Oh a pokračovala: „IFNβ‑1a je vhodným lékem také u starší populace. Již ve studiích PRISMS se projevil jako superiorní oproti placebu ve všech podskupinách rozdělených podle věku. Po patnáctiletém sledování v analýze PRISMS‑15 byl medián věku kohorty 51,2 roku. Skupina s nepřetržitou léčbou IFNβ‑1a dosahovala skóre EDSS pod 6 v 86 procentech případů. Zajímavá byla také analýza ze studie OPERA I/II, která srovnávala sc IFNβ‑1a s výrazně novějším lékem ocrelizumabem. Zatímco v celkové a mladší populaci byl ocrelizumab oproti IFNβ‑1a superiorní, u pacientů nad 40 let se superiorita z hlediska anualizované míry relapsů (ARR) neprokázala.“
Léčba pacientek plánujících otěhotnění zůstává klinickým problémem
Podle recentních doporučení ECTRIMS/EAN 2018 by měly být všechny ženy ve fertilním věku upozorněny, že kromě glatiramer acetátu není žádná DMT přímo schválena k použití v těhotenství. Na druhou stranu doporučení připouštějí použití některých DMTs u vysoce rizikových pacientek po pečlivém zvážení individuálního benefitu a rizika. Některá data naznačují, že sc IFNβ‑1a v graviditě může zvyšovat riziko spontánních interrupcí. Na druhou stranu terapeutické možnosti jsou v tomto kontextu omezené. „Určité světlo vnesla do této problematiky prospektivní registrová studie prezentovaná na letošním setkání AAN. Ta zahrnovala data z reálné klinické praxe z European Interferon β Pregnancy Register. Ukázalo se, že z 948 těhotensví s expozicí IFNβ‑1a a známým průběhem vyústilo v porod živého dítěte s kongenitálními abnormalitami 1,8 procenta, což je zcela konzistentní s obecnou populací (běžně podle různých studií dosahuje výskyt vrozených vad až 4,1 procenta). Podíl spontánních interrupcí potom byl 10,7 procenta, což opět kopíruje situaci v běžné populaci (kde podle různých studií dochází ke spontánnímu potratu až u pětiny těhotných). Celkem 82 procent těhotenství exponovaných IFNβ‑1a vyústilo v porod zdravého dítěte. Tento závěr potvrzují také data z German Multiple Sclerosis Pregnancy Registry, která srovnávala 251 těhotenství exponovaných IFNβ‑1a s DMTs neexponovanými graviditami. Jak z hlediska porodů živého dítěte, průměrné porodní hmotnosti a délky, tak předčasných porodů byly obě skupiny rovnocenné,“ komentovala dr. Oh.
Výhodou sc IFNβ‑1a je tak podle dr. Oh především dlouhodobá zkušenost s tímto lékem. Od registrace se podařilo zdokumentovat již 1 594 414 pacientroků na léčbě. „Kromě starších prací se navíc jednalo i o studie, které byly provedeny na moderní populaci diagnostikované podle McDonaldových kritérií. Látka snižuje riziko relapsů a zpomaluje invalidizaci. Neméně důležité je, že prokazatelně nezvyšuje riziko závažných infekcí, malignit a progresivní multifokální leukoencefalopatie. Většina nežádoucích účinků je mírná a reverzibilní. I ve 21. století se tak jedná o bezpečnou a dobře tolerovanou alternativu k novějším lékům, a to především ve vybraných populacích nemocných,“ dodala dr. Oh.
Zdroj: MT