Přeskočit na obsah

Intervenční algeziologie v léčbě chronické bolesti zad

Souhrn

Bolesti zad jsou na algeziologických pracovištích nejčastější diagnózou chronické bolesti. V mladém věku bývá nejčastější příčinou funkční porucha převážně v lumbosakrální a následně v cervikální oblasti. Ve věku nad 50 let a u seniorů stoupá podíl organické příčiny na podkladě degenerativních změn skeletu. Zásadní vliv na stále se zvyšující výskyt bolestí zad má současný životní styl spojený s nedostatkem přirozených pohybových aktivit. Pokud se podaří stanovit příčinu bolesti (např. fasetová, diskogenní nebo radikulární bolest), mohou být terapeuticky přínosnými techniky intervenční algeziolgie včetně radiofrekvenčních a neuromodulačních postupů. Je‑li léčba efektivní a včasná, pak přispívá k redukci analgetické farmakoterapie včetně opioidů.

Klíčová slova: bolesti zad intervenční algeziologie radiofrekvence životní styl neuromodulace

Summary

Back pain is the most common diagnosis of chronic pain in pain management consulting rooms. At a young age, the most common cause is a functional disorder, mainly in the lumbosacral and subsequently in the cervical area. At the age of over 50 and in the elderly, the share of organic causes increases due to degenerative skeletal changes. The current lifestyle associated with the lack of natural physical activities has a major impact on the ever‑increasing incidence of back pain. If the cause of the pain can be determined (eg, facet, discogenic, or radicular pain), techniques of interventional algesiology, including radiofrequency and neuromodulatory procedures, may be beneficial in therapy. If the treatment is effective and timely, then it contributes to the reduction of analgesic pharmacotherapy, including opioids.

Key words: back pain • interventional algesiology • radiofrequency • live style • neuromodulation

Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy u lékaře. Významnou bolest zad prodělá alespoň jedenkrát za život 60–90 % populace.1 Bolesti zad se velmi často opakují a inklinují k přechodu do chronicity. U některých pacientů vidíme rekurentní průběh a někdy bolest zad představuje již trvalý zdravotní problém. Chronická bolest (CHB) je celosvětově závažným zdravotnickým problémem. Z epidemiologických studií vyplývá, že nejčastější oblastí lidského těla, kterou postihuje CHB, jsou záda.

Epidemiologie chronických bolestí zad

Chronickou bolestí střední až vysoké intenzity, která významně limituje rozsah denních aktivit a má sociální dopad, trpí v Evropě 19 % dospělé populace.2 I v této studii byly bolesti zad nejčastější diagnózou CHB. Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy u praktického lékaře. Představují třetinu z celkového počtu všech pracovních neschopností; 60 % pacientů s bolestmi zad se vrací do zaměstnání po jednom měsíci, 90 % po třech měsících. Celoživotní prevalence bolestí dolních zad je 70–85 %. K maximu výskytu závažných bolestí zad dochází ve věku mezi 40 až 60 lety, ale posunuje se stále do nižších věkových kategorií. Poměr výskytu bolestí zad v oblasti bederní a křížové části (LS), krční (C) a hrudní (Th) páteře je 4 : 2 : 1.1 Náklady na léčbu bolestí zad znamenají pro každý zdravotnický systém vysokou ekonomickou zátěž. Přitom nepřímé náklady převyšují přímé.

Etiopatogeneze bolestí zad

  • Degenerativní změny páteře – diskogenní příčiny, spondylóza, spinální stenóza, spondylartróza, osteoporóza s kompresí obratlových těl;
  • Nádory, infekce, trauma, závažná neurogenní příčina – příčinou bolesti je významná organická patologie, tyto stavy se označují jako „red flags“, tvoří méně než 1 % všech bolestí zad;
  • Patologické změny páteře u kolagenních onemocnění;
  • Zánětlivé spondylartritidy;
  • Strukturální abnormality – např. spondylolistéza;
  • Failed back surgery syndrome (FBSS);
  • Funkční poruchy – svalové dysbalance, instabilita páteře (traumatická, netraumatická);
  • Psychosociální faktory – zásadní význam pro přechod do chronicity a fixaci chronického průběhu;
  • Psychogenní faktory (primární deprese, disociativní porucha).

Anatomické struktury páteře generující bolest a jejich přibližný podíl na vzniku bolesti

  • Kostní bolest – periost, komprese;
  • Fasetové klouby – 10–40 %;
  • Sakroiliakální kloub – 20 %;
  • Intervertebrální disk – 40 %;
  • Radikulární bolest;
  • Paravertebrální svalstvo;
  • Ligamenta;
  • Spinální funkční jednotka (2 sousední obratle s intervertebrálním diskem, fasetovými klouby a ligamenty);
  • Chronická arachnoiditida.

Za zásadní obecnou příčinu narůstajícího výskytu chronických bolestí zad je však nutno označit změny v současném životním stylu spojené s nedostatkem přirozené fyzické aktivity a s rozvojem patologických pohybových stereotypů.

Rozdělení bolestí zad z algeziologického hlediska

  1. Podle délky trvání:
  2. Akutní a subakutní bolesti zad (do 3 měsíců);
  3. Chronické bolesti zad (déle než 3 až 6 měsíců).
  4. Podle klinického obrazu (nejčastější klinické jednotky CHB zad a základní klinická symptomatologie):
  5. Bolesti zad bez neurologické symptomatologie
  6. Bolesti dolních zad (alternativní názvy: low back pain, bolesti v kříži, prosté či nespecifické bolesti zad, chronické lumbago, axiální bolesti) – představují velmi pestrou paletu klinické symptomatologie s bolestmi různé délky trvání, charakteru a intenzity. Bolest bývá většinou tupá, někdy se označuje jako mechanická, bývá závislá na fyzické i psychické zátěži. Relativně častá bývá ostrá, řezavá bolest při iritaci sakroiliakálního skloubení propagující se nejčastěji na boky nebo do třísla. Dominantní může být i složka fasetového syndromu (bolest při extenzi a rotacích LS páteře, palpační citlivost v projekčních bodech zygapofyzeálních kloubů, pseudoradikulární příznaky s propagací bolesti nejčastěji na boky, gluteální oblast, úleva při anteflexi s oporou horních končetin, pacienti tolerují lépe chůzi do schodů, dobře snášejí jízdu na kole) nebo diskogenní bolest (bolest při anteflexi LS páteře, bolestivý tlak na processus spinosus, přenesená bolest na dolní končetiny, ale většinou ne pod koleno).
  7. Lumbago – náhle vzniklá intenzivní imobilizující bolest dolních zad, většinou bez iradiace se známkami funkční blokády v příslušném segmentu LS páteře. Lumbago může přicházet jako exacerbace CHB zad.

iii. Kokcygodynie – úporná intenzivní bolest přesně v oblasti kostrče znemožňující sezení, zpravidla rezistentní na analgetickou léčbu, často nelze identifikovat příčinu, někdy lze najít v anamnéze traumatický mechanismus nebo bývá patrná strukturální abnormita.

  1. Bolesti horních zad (cervikokraniální syndrom, nekořenový cervikobrachiální syndrom) – vznikají nejčastěji na podkladě degenerativních změn páteře.
  2. Bolesti ve středním úseku Th páteře (spondylóza, diskogenní bolest, fasetová komponenta, myo­fas­ciál­ní složka).
  3. Bolesti zad s neurologickou (radikulární) symptomatologií na podkladě diskogenní nebo degenerativní symptomatologie
  4. Lumboischialgický syndrom – jednostranná neuropatická bolest (bolestivá radikulopatie) v distribuční zóně příslušného kořene, bolest končetiny dominuje nad bolestí zad, časté jsou senzorické abnormality, pozitivní napínací manévry.
  5. Cervikobrachiální syndrom – vyznačuje se radikulárním charakterem bolesti většinou na jedné straně s charakteristickou dermatomovou topografií.

iii. FBSS (failed back surgery syndrome) – stav po operacích, které byly provedeny kvůli degenerativnímu onemocnění páteře a z hlediska ovlivnění bolesti nebyly úspěšné. Charakteristický je pro něj smíšený typ bolesti někdy s převahou neuropatické, jindy nociceptivní komponenty, bývá přítomno výrazné celkové funkční oslabení, psychosociální aspekty hrají významnou roli a lze je identifikovat prakticky vždy.

  1. Míšní syndromy při onemocnění páteře – spondylogenní myelopatie u spinální stenózy nejčastěji v krčním (bolesti v krčním úseku páteře, neobratnost distálních partií horních končetin, postupný rozvoj paraparézy na dolních končetinách) a bederním úseku páteře – spinální klaudikace.
  2. Bolesti zad se závažnou symptomatologií (cave „red flags“) – onemocnění s alarmujícím rozvojem příznaků vyžadující urgentní léčbu.
  3. Tumory páteře – příznačná je intenzivní, palčivá a snadno vyprovokovatelná bolest i vleže, anamnéza malignity, redukce hmotnosti, věk pod 20 a nad 50 let.
  4. Infekční procesy páteře – charakteristická je intenzivní a palčivá bolest zad v klidu i vleže, febrilní stav trvající déle než 48 hodin, anamnéza pyogenní infekce, imunosuprese a opakovaných intravenózních aplikací, diabetes mellitus, zvýšená sedimentace (FW) a zvýšená hodnota C‑reaktivního proteinu (CRP).

iii. Trauma páteře – náhle vzniklá intenzivní ostrá bolest, anamnéza úrazového mechanismu, osteoporózy, dlouhodobé kortikoterapie, věk nad 70 let.

  1. Závažný neurologický stav – syndrom kaudy (komprese více míšních kořenů, silná radikulární bolest propagující se do obou dolních končetin s rychlým rozvojem senzomotorického deficitu, retence moči, perianogenitální hypestezie, sfinkterové poruchy) je urgentní stav vyžadující neodkladnou chirurgickou léčbu. Podobně i náhle vzniklá jednostranná radikulární symptomatologie s rychle progredující výpadovou symptomatologií – chabé parézy, hypestezie až anestezie.

Hodnocení a diagnostika bolestí zad

Rozhodující je anamnéza a klinické zhodnocení stavu pacienta. U prostých, krátkodobých vyšetření není většinou nutná speciální diagnostika. K vlastní diagnóze přispívají i in­ter­ven­ční techniky, kdy jako diagnosticko‑prognostické blokády mohou rozlišit bolest fasetovou, diskogenní a radikulární.3 Je‑li bolest intenzivní a jsou‑li v klinickém obraze příznaky typu „red flags“, specifická diagnostika je nezbytná. Nativní rentgenové vyšetření spolehlivě vyloučí fraktury obratlů a je vhodným screeningovým vyšetřením u závažných postižení páteře charakteru nádoru nebo zánětu. K přesnému posouzení patologie je nezbytné vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT), pozitronové emisní tomografie a výpočetní tomografie (PET/CT) a magnetické rezonance (MR) páteře, laboratorní testy (CRP, FW, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, moč, základní biochemický screening). Standardem je opakované hodnocení intenzity bolesti dle numerické nebo vizuální analogové škály. Stanovení typu bolesti je nutné pro volbu efektivní léčby. Zejména u CHB zad vystupuje do popředí hodnocení funkčního stavu. Zde se osvědčil jako relativně rychlý a pro nemocné snadno proveditelný prostředek Oswestry Low Back Pain Dis­abi­li­ty Questionnaire.

Cíle léčby chronických bolestí zad:

  1. Zajištění stabilní analgezie;
  2. Zvýšení funkční kapacity;
  3. Zlepšení kvality života.

Základní algeziologické principy léčby bolestí zad

  1. Akutní bolesti zad:
  2. Klidový režim jen u prudkých bolestí krátkodobě (2–3 dny);
  3. Farmakoterapie – analgetika dle intenzity bolesti + myorelaxancia;
  4. Fyzikální léčba (např. aplikace tepla nebo chladu);
  5. Intervenční techniky při selhávání konzervativní léčby (velmi účinné při refrakterní bolesti u akutního lumboischialgického syndromu).
  6. Chronické bolesti zad – důležitý je multimodální léčebný postup:
  7. Udržení pohybových aktivit, individualizovaná komplexní rehabilitační léčba, klidový režim je nevhodný a kontraproduktivní;
  8. Farmakoterapie – neopioidní analgetika, opioidy (ale s ohledem na současnou strategii léčby chronické nenádorové bolesti – stropový efekt opioidů u chronické nenádorové bolesti), koanalgetika, myorelaxancia jen krátkodobě při exacerbaci CHB;4
  9. Intervenční techniky při selhávání konzervativní terapie;
  10. Psychoterapeutická intervence, sociální podpora.

Indikace intervenčních technik

Intervenční techniky v léčbě bolestí zad nezaujímají většinou první volbu. Tyto postupy mohou někdy mít i velmi vážné komplikace, a proto vyžadují zkušenosti a uvážlivou indikaci. Většinu z nich by měl provádět algeziolog nejlépe s anesteziologickou erudicí dokonale obeznámený s účinky aplikovaných léků a s náležitou zkušeností s regionálními technikami. Delší dlouhodobá cílená klinická praxe v oblasti intervenční algeziologie je nezbytná. Po zákroku je nutná monitorace základních životních funkcí a někdy i krátkodobá hospitalizace. Většinu výkonů není možno provést lege artis bez použití zobrazovacích technik (C‑rameno, USG, CT). Důležitým předpokladem by mělo být i zajištění následného sledování stavu pacienta. Je proto ideální, aby tyto zákroky prováděl lékař, který pacienta zná, na pracovišti, které může zajistit náležitou péči po výkonu. Intervenční léčbu zvažujeme za předpokladu, že je známa diagnóza bolesti, jsou vyčerpány možnosti konzervativního postupu, algický syndrom je ovlivnitelný příslušnou intervenční technikou (blokáda bolestivé aferentace), je jistá spolupráce pacienta a je zajištěna bezprostřední i dlouhodobá následná péče.

Používané léky

Ve všech případech jde o vysoce účinné látky, které významně ovlivňují fyziologické funkce pacienta (hemodynamika, dýchání, vědomí), v přímé souvislosti s výkonem se mohou se vyskytnout i život ohrožující komplikace. Proto je nezbytná dokonalá znalost farmakodynamiky, farmakokinetiky a možných in­ter­akcí těchto léčiv. Farmaka se aplikují do blízkosti nervových struktur na periferii a neuroaxiálně. Použití některých látek patří do kategorie „off label“. Nejčastěji používanými léky jsou:

  • Lokální anestetika – přednost mají lokální anestetika s dlouhodobým účinkem – bupivakain, levobupivakain, ropivakain.
  • Morfin – silný opioid, µ‑agonista, ekvianalgetické vztahy se mění podle cílového kompartmentu, kam má být aplikován. Morfin podaný intratekálně má přibližně 150krát vyšší dávkovou účinnost než morfin podaný perorálně, 50krát vyšší dávkovou účinnost než morfin aplikovaný subkutánně a 10krát vyšší účinnost než morfin aplikovaný epidurálně.5 V individuálních případech je možno použít i jiné opioidy – fentanyl, sufentanil.
  • Kortikosteroidy – využívá se jejich protizánětlivý účinek. Epidurální aplikace kortikoidu je účinnou intervenční technikou v léčbě bolestí především u hernie disku a radikulární bolesti, ale také u spinální stenózy.
  • α2‑agonisté – klonidin; má vlastní analgetický účinek, může ovlivnit i neuropatickou komponentu bolesti, kombinace s lokálními anestetiky a opioidy má synergický analgetický účinek.

Rozdělení intervenčních technik v léčbě  bolestí zad

  1. Jednorázové techniky
  2. Infiltrace spoušťových bodů (trigger points) lokálním ane­ste­ti­kem – aplikuje se např. bupivakain 0,25 %, trimekain 1 %. Existuje skupina pacientů s bolestmi zad a složkou myofasciálního syndromu, kteří v rámci komplexní léčby dobře reagují na periodicky opakované znecitlivění trigger points.
  3. Infiltrační blokáda sakroiliakálního kloubu – zde je vhodná navigace pomocí C‑ramena nebo ultrasonografií (USG) (horní a dolní část kloubu). Aplikace „naslepo“ vyžaduje zkušenost, ale i přesto vede často k nepřesné inzerci injekční jehly. Podává se lokální anestetikum s depotním kortikoidem.
  4. „Single shot“ cílená epidurální injekce – aplikace se provádí na základě klinického obrazu a specifické diagnostiky (CT, MR) do oblasti C, Th a LS páteře, navigace je doporučena, aplikuje se lokální anestetikum s kor­ti­koi­dem, případně opioid. Zákrok může být efektivní při intenzivní a na konzervativní postup nereagující bolesti u akutního lumboischialgického syndromu (podmínkou je adekvátní neurologické vyšetření a specifická diagnostika), u degenerativně podmíněné spinální stenózy, u některých forem FBSS apod.
  5. Kaudální blok – je to rovněž plnohodnotná epidurální blokáda cestou přes hiatus sacralis (cave – možné jsou všechny komplikace jako u standardní epidurální blokády!). Kaudální blok představuje jeden z nejčastějších intervenčních zákroků v algeziologii. I zde je navigace vhodná (USG, skiaskopie). Indikací je exacerbace nespecifických chronických bolestí zad a chronická radikulární iritace S1, S2 a stenóza páteřního kanálu.6
  6. Periradikulární blokáda – aplikuje se lokální anestetikum s kortikoidem. Navigace pomocí některé ze zobrazovacích technik (C‑rameno, CT, kontrastní látka) je nutná. Indikací je kořenová bolest u akutního nebo chronického lumboischialgického syndromu a FBSS. V cervikální oblasti se zásadně při periradikulárních blokádách nepodávají suspenzní (partikulární) kortikoidy – vysoké riziko okluze malých tepen s následnými fatálními komplikacemi (infarkt míchy). Proto je důrazně doporučeno respektovat zásady navržené expertní skupinou FDA (Food and Drug Administration, Úřad pro kontrolu potravin a léčiv).7
  7. Terapeutická fasetová blokáda – aplikace kortikoidu intraartikulárně. Navigační technika je nutná, výkony lze s odstupem opakovat. Indikací je bolest zad, kde je složka fasetového syndromu pravděpodobná.
  8. Blokáda bederního sympatiku (ramus communicans) i diskogenní bolesti.
  9. Intradiskální výkony u bolesti diskogenního původu s využitím radiofrekvence nebo aplikace ozonu…
  10. Interfasciální blokády (IFB) – relativně nový postup regionální analgezie využívající distribuce lokálního anestetika s příměsí kortikoidu v interfasciálních prostorech hrudníku a břicha v jejich dorzálních i ventrálních partiích. IFB se provádějí za USG navigace. Mohou být přínosné i v určité fázi terapie CHB zad.8 U bolestí zad jsou využitelné tyto IFB: erector spinae plane block, quadratus lumborum block. Vhodné diagnózy jsou: torakalgie na podkladě fasetové bolesti, fraktura obratle, bolesti po sériové zlomenině žeber, po torakotomii, nekořenový cervikobrachiální syndrom.
  11. Kontinuální invazivní techniky – jsou spojeny s inzercí katétru do páteřního kanálu. Zásadně se používá technika tunelizace katétru, která je nutná k prevenci in­fekčních komplikací. Kontinuální techniky zajišťují stabilnější a dlouhodobější analgezii a v některých případech mohou umožnit i iniciaci rehabilitační léčby. Potřebná je aktivní spolupráce a náležitá edukace pacienta, případně rodiny. Nejvážnějším rizikem je neuroinfekce. Užití těchto technik má většinou omezený časový limit pro relativně časté technické komplikace, jako jsou dislokace a obstrukce katétru nebo ztráta účinnosti (epidurální fibróza apod.). Úspěšným zavedením katétru však léčba nekončí, naopak musí být zajištěna pravidelná kontrola s adekvátním ošetřováním systému a vyhodnocováním cílů léčby. Pacient musí mít po celou dobu možnost konzultací v případě komplikací.
  12. Epidurální analgezie – katétr se zavádí do epidurálního prostoru v příslušném segmentu.
  13. Intratekální analgezie – katétr se zavádí do su­ba­rach­noi­dál­ní­ho prostoru v oblasti bederní páteře. Základním lékem, který se aplikuje, je morfin. Metoda bývá analgeticky efektivnější než epidurální analgezie. Indikací je testování analgetické účinnosti morfinu před případnou implantací implantabilního lékového dávkovacího systému (ILDS – spinální pumpa) u pacientů s převahou nociceptivního typu bolestí zad u FBSS nebo neztišitelných bolestí zad jiného původu. Léčebný postup s ILDS představuje již neuromodulační terapii.
  14. Radiofrekvenční (RF) léčba – spočívá v aplikaci střídavého RF proudu (300–500 kHz) při zavedení RF jehly s elektrodou k cílovým strukturám. V bezprostředním okolí jehly se tkáně zahřívají a působí elektromagnetické pole. Navigace je podmínkou. Jsou dva základní postupy.
  15. Radiofrekvenční ablace – v okolí RF jehly vzniká při teplotě 80 °C prostorově limitovaná termoléze (neurodestruktivní metoda). Toho se využívá např. k denervaci fasetových kloubů, je‑li diagnostickou blokádou ramus medialis zadní větve spinálního nervu prokázáno, že podstatná část bolesti zad je generována z příslušných fasetových kloubů. Provádí se i denervace sakroiliakálního kloubu a bederního sympatiku, který má rovněž vztah k bolestem zad (diskogenní bolest). Alternativou k RF ablaci je použití kryoanalgezie.
  16. Pulzní radiofrekvence (PRF) – je to nedestruktivní metoda, při níž se uplatňuje účinek elektrického pole za teploty, která nepřesahuje 42 °C. PRF má neurofyziologický, imunomodulační a antiinflamatorní efekt, je indikována v léčbě radikulární bolesti (cílovou strukturou je spinální ganglion, periferní nerv), ale je možno ji aplikovat také intraartikulárně (fasetové klouby, sakroiliakální kloub) a v různých modifikacích rovněž intradiskálně. PRF je v podstatě neuromodulační modalitou.
  17. Kryoterapie – spočívá v aplikaci teploty minus 70–80 °C k cílovým strukturám, jakou je např. ramus medialis zadní větve spinálního nervu u fasetové denervace. Je to vedle RF termoléze další denervační varianta.
  18. Neuromodulační techniky – stojí na vrcholu intervenčních technik a jsou určeny pro refrakterní CHB. Nejčastější indikací je FBSS. Jsou dva typy neuromodulační léčby.
  19. Neurostimulační metody – míšní stimulace, vhodné pro pacienty s FBSS s převahou radikulární bolesti.
  20. Aplikace léků (morfinu) do intratekálního prostoru pomocí implantabilního dávkovacího systému (ILDS – spinální pumpa), vhodné pro pacienty s převahou nociceptivní bolesti zad.

Závěr

Bolesti zad jsou na pracovištích bolesti nejčastější diagnózou. Řada z nich představuje trvale velký léčebný problém. Nejhůře léčitelná je CHB zad u pacientů s FBSS. Intervenční techniky jsou určeny pro těžké formy chronické a v některých případech i akutní bolesti zad. Vždy je nutno hodnotit poměr rizika a prospěšnosti léčby. Intervenční postup nesmí stát izolovaně, ale měl by být součástí celkového léčebného plánu. Někdy lze dosáhnout velmi kvalitní analgezie, která pak může pomoci zajistit zahájení rehabilitačního postupu, který byl do té doby kvůli bolesti nemyslitelný. Aplikace některých technik umožňuje redukci často velice drahé farmakoterapie. Z hlediska strategie léčby CHB je výhodné tyto techniky provést ještě před zahájením léčby opioidy. Naprosto klíčovým faktorem úspěšnosti léčby je stanovení diagnózy bolesti a jejího původu. To znamená, že je nutno přisoudit původ bolesti konkrétním anatomickým strukturám. Pak teprve je možno indikovat konkrétní intervenční léčbu vedoucí k dočasnému přerušení bolestivé aferentace. Například provede‑li se radiofrekvenční fasetová denervace u pacienta, jehož bolest nepochází z fasetových kloubů, nemůže být terapie efektivní, ale neznamená to, že radiofrekvence je neúčinná. Velký význam má navázání náležitého kontaktu s pacientem s poskytnutím dostatečné informace o problematice léčby. Důležité je stanovení reálného cíle terapie, které tak koriguje někdy přehnaná očekávání nemocného. Intervenční techniky jsou důležitou součástí léčebného arzenálu algeziologa a patří do rukou zkušeného odborníka.

Literatura

  1. Bednařík J, Kadaňka, Hackel M, et al. Bolesti v zádech. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.): Bolest. Praha: Tigis, 2012; 513–535.
  2. Breivik H, Beverly C, Ventafrida V, et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287–333.
  3. Sluiter MF. Radiofrequency (Part 1). Meggen: FlivoPress SA, 2002.
  4. Lejčko J, Kozák J. Použití opioidů u chronické nenádorové bolesti. In: Kozák J, Lejčko J, Vrba I: Opioidy. Praha: Mladá fronta; 2018: 148–162.
  5. Kršiak M, Lejčko J. Opioidní analgetika. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie. 2. vydání. Praha: Tigis, 2012; 129–145.
  6. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al.; ASIPP‑IPM. Comprehensive evidence‑based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009;12:699–802.
  7. Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, et al. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. Anesthesiology 2015;122:974–988.
  8. Ersharkawy H, Pawa A, Mariano ER. Interfascial Plane Blocks: Backs to Basics. Reg Anesth Pain Med 2018;43:341–346.

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…