Intervenční kardiologie

Rizika a přínosy nemedikamentózních terapií

V prvním ze symposií, věnovaném vybraným rychle se rozvíjejícím oblastem nemedikamentózní léčby kardiovaskulárních poruch, vystoupili nejen do­mácí, ale i zahraniční autoři, aby se zabývali některými novými a zajímavými metodami ve sféře kardiovaskulární chirurgie a intervenční radiologie.

Německý tým v čele s U. Rosendhalem se věnoval chirurgickým náhradám aortálních chlopní a přednesl i vlastní vynikající dlouhodobé výsledky s implantacemi speciálního typu nezúžených bioprotéz Freestyle.

Ve druhém sdělení P. Suwalski z oddělení srdeční chirurgie I. kardio­logické kliniky university ve Varšavě přehledně popsal možnosti nemedikamentózní léčby fibrilace síní, která je v dospělosti nejčastější (v obecné populaci se její prevalence odhaduje na více než 1 % a roste se zvyšujícím se věkem) a z tohoto pohledu i nejzávažnější síňovou arytmií. Vedle léčby katetrizační se věnoval zejména současným možnostem chirurgické léčby, od klasického typu operace MAZE až po nové techniky, jako jsou bipolární epikardiální radiofrekvenční ablace na bijícím srdci.

Rovněž přednáška A. Bulavy (Kardiocentrum Nemocnice České ­Budějovice) se týkala fibrilací síní. Autor připomněl, že medicínskou i socioeko­nomickou závažnost problému podtrhuje skutečnost, že se s těmito aryt­miemi pojí závažné klinické následky – tromboembolické mozkové příhody, chronické srdeční selhání, kognitivní dysfunkce i zvýšená úmrtnost. Ve svém sdělení popsal patofyziologii fibrilace síní, a poté se zaměřil na nové možnosti nemedikamentózní léčby, zejména na radio­frekvenční katetrizační ablace, které sice byly zavedeny do klinické praxe teprve před několika lety, dočkaly se však širokého použití. Účinnost této léčby fibrilace síní podstatně převyšuje účinnost všech běžně dostupných antiarytmik. Metoda je vysoce efektivní u paroxysmálních forem fibrilace, otázkou zatím zůstává její dlouho­dobý účinek u perzistentních a permanentních forem ­fibrilace.

Netradiční, pro praxi však velmi důležitý pohled na nemocné po implantaci kardiostimulátoru nebo kardioverteru‑defibrilátoru přinesla ve svém sdělení J. Vlašínová (Interní kardiologická klinika LF MU a FN, Brno). Podrobně v něm rozebrala různé možné zdroje elektromagnetické interference, které běžný člověk vůbec nebere na vědomí (mobilní telefony, indukční ­varné desky a trouby, mikrovlnné trouby, bezpečnostní systémy proti krádežím, sváření elektrickým obloukem, některé diagnostické a léčebné procedury, jako např. elektrokauterizace, kardioverze a defibrilace, magnetická rezonance, litotripse, diatermie, radioterapie, hyperbarická oxygenote­rapie atd.), zatímco pro nemocné s implantovanými elektronickými přístroji mohou být zdrojem obtíží až nebezpečí.

Poslední dvě sdělení patřila problematice intervenční kardiologie, v níž se Česká republika může chlubit jedním z nejlépe fungujících systémů pro intervenční léčbu ICHS a především akutního infarktu myokardu.

J. Veselka (Kardiologické oddělení FN v Motole, Praha) se zabýval nejen některými aspekty intervenční léčby ICHS, ale i širokým spektrem tzv. ne­koronárních intervencí, které často vyžadují mezioborovou spolupráci a jsou v rozvinutých katetrizačních centrech nedílnou součástí práce intervenčních kardiologů. V posledním desetiletí došlo k významným pokrokům v intervencích na koronárních tepnách, současnými zásadními trendy jsou však zejména implantace lékových stentů a intervence v oblastech dříve pro kardiology „nedotknutelných“ a vyhrazených jen pro chirurgickou intervenci, nekoronární intervence (foramen ovale patens, defekt septa síní typu ­ostium secundum, balonkové aortální valvuloplastiky, alkoholová septální ablace a extrakardiální intervence (karotické a renální stentování).

Konečně P. Kala (Interní kardiologická klinika LF MU a FN, Brno) seznámil účastníky symposia s novými poznatky intervenční léčby nejrizikovější skupiny pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi úseku ST a s jejich možným využitím v praxi. Nejlepší léčbou těchto pacientů je ­primární perkutánní koronární intervence, dnes se však nabízí i další technika, která dále zlepšuje dosahované výsledky – tromboaspirace. Bylo dokumentováno zlepšení výsledku primární PCI na úrovni mikrocirkulace, ale také příznivý dopad na pokles úmrtnosti a výskytu dalšího infarktu myokardu. Pokud jde o použití lékových stentů při primární PCI, je podle nejnovějších výsledků a metaanalýz nejen bezpečné, ale i dlouhodobě účinější než užití stentů standardních.

Komplikace implantabilních přístrojů v dlouhodobém sledování

Česká republika patří počty implantovaných přístrojů, jako jsou kardio­stimulátory a kardiovertery‑defibrilátory (ICD), mezi vyspělé evropské země. Každoročně se implantuje cca 6 000 kardiostimulátorů a 2 000 přístrojů se vymění pro vyčerpání bateriového zdroje, počet implantovaných kardio­verterů‑defibrilátorů se každoročně zvyšuje a dnes již dosahuje ročně cca 1 500 přístrojů. I když jsou pacienti sledováni v příslušných implantačních centrech, zvyšuje se pravděpodobnost, že se s případnými problémy a komplikacemi u nositelů těchto přístrojů může setkat prakticky každý kardiolog či internista. V praxi jde v první řadě o komplikace vázané na implantovaný přístroj – poruchy jeho komponent, jako je bateriový zdroj nebo izolace elektrody, změny biofyzikálního interface, jako dislokace elektrody, perforace stěny, a dále poruchy komunikace mezi přístrojem a myokardem. Zmíněné komplikace vedou ke klinickým událostem lokálního charakteru (poruchy rytmu, hemodynamické důsledky, jako venózní okluze nebo tamponáda při perforaci srdce, a vlivy elektrického pole, jako stimulace bráničního nervu nebo sensing myopotenciálů). Lokální komplikace mohou vést ke komplikacím systémové povahy, jako jsou poruchy perfuze nebo nízký minutový srdeční objem.

Cílem symposia, v jehož rámci vystoupilo pět pracovníků Kliniky kardiologie IKEM v Praze, bylo přiblížit praktické aspekty péče o nemocné s im­plantovanými přístroji a zodpovědět některé aktuální otázky.

Přineslo nejprve pohled na vlastní implantaci kardiostimulátorů nebo kardioverterů‑defibrilátorů jako důležitého klíče k prevenci dlouhodobých komplikací (J. Kautzner); tyto komplikace zahrnují potenciální či skutečné chorobné stavy nebo jiné události spojené s přístrojem. Kromě poruch vlastního přístroje či elektrody jde o problémy spjaté s přítomností systému v organismu (fraktura elektrody v podklíčkové oblasti, okluze v subklavii, perforace myokardu, vznik infekční komplikace s lokálními či systémovými příznaky). Problémem může být též stimulace bráničního nervu nebo porucha sensingu srdečních signálů.

Jak již bylo řečeno, nejlepší prevencí řady těchto komplikací je správná technika implantace. K zajištění kontinuity péče o nemocné s implantovanými přístroji je nejvhodnější dlouhodobé sledování kontroly v implantačním centru, na němž se podílejí implantující lékaři. Takový systém je také nejvhodnější k odkrytí případných komplikací.

Přehled možných komplikací v průběhu dlouhodobého sledování implantovaných kardioverterů‑defibrilátorů podal J. Bytešník.

ICD jsou dnes nejúčinnějším léčebným prostředkem ke snížení výskytu náhlé arytmické smrti u rizikových pacientů a indikace této léčby se výrazně rozšířily i do oblasti tzv. primární prevence náhlé srdeční smrti. V posledních pěti letech se u významného procenta nemocných implantují systémy, jež jsou kombinací ICD a elektrické srdeční resynchronizační léčby (biventrikulární kardiostimulace). Léčba ICD je dnes často poskytována i polymorbidním pacientům se závažným strukturálním srdečním postižením, s projevy městnavé srdeční nedostatečnosti a s poruchami dalších orgánů. Z toho plyne zvýšené riziko výskytu časných i oddálených komplikací dané komplexní léčby, přičemž poruchy systému ICD mohou být jak primární, tak podmíněné dalšími zdravotními problémy.

Některé komplikace při léčbě ICD mohou ohrožovat život pacienta, jako např. infekce (bakteriální endokarditida) související s implantovaným systémem či porucha detekce komorové tachykardie nebo neúčinná defibrilace v důsledku dislokace či fraktury elektrody. Jedním z nejzávažnějších problémů je tzv. arytmická bouře, kdy se opakují ataky komorové tachyarytmie velmi krátce po sobě, někdy téměř nepřetržitě.

Právě řešením tzv. arytmických bouří po implantaci ICD, které bývají nejzávažnějším problémem u nositelů těchto přístrojů, se zabýval P. Peichl. Arytmickou bouři definoval jako alespoň tři časově oddělené paroxysmy komorové tachykardie za 24 hodin. Incidence arytmické bouře u pacientů po implantaci ICD dosahuje podle délky sledování 10–40 %. Mezi nejčastější příčiny jejího vzniku patří akutní dekompenzace srdečního selhání, ischémie myokardu, iontová dysbalance, exces v užívání alkoholu nebo hypertyreóza. U více než dvou třetin případů však žádný spouštěcí faktor zjištěn nebývá a etiologie je pravděpodobně multifaktoriální. K nejdůležitějším rizikovým faktorům pro vznik arytmické bouře patří vyšší věk, těžká dysfunkce levé srdeční komory, monomorfní komorové tachykardie dokumentovaná již před implantací ICD a chronická renální insuficience.

V méně závažných případech lze situaci řešit odstraněním reverzibilní příčiny (např. úpravou vnitřního prostředí, revaskularizací), úpravou programace ICD a změnou antiarytmické medikace. Moderní možností léčby komorových tachykardií je provedení katetrizační ablace arytmogenního substrátu.

Recidivující běhy komorových tachykardií po implantaci ICD vyžadují komplexní terapeutický přístup. Po vyloučení reverzibilní příčiny a vyčerpání farmakoterapeutických možností je racionální včas indikovat převoz pacienta na specializované pracoviště ke zvážení nemedikamentózní léčby. Provedení katetrizační ablace a modifikace arytmogenního substrátu má v takovém případě vysokou účinnost a v některých případech může představovat výkon zachraňující život.

O možnostech diagnostiky problémů s kardiostimulátory po implantaci podle EKG hovořil V. Vančura. V období časně po implantaci může dojít k dislokaci elektrody, v období časově vzdálenějším k fraktuře elektrody. Kdykoli od výkonu může nastat situace, že naprogramované parametry přestanou konkrétnímu pacientovi vyhovovat a mohou vést k nesprávné funkci kardiostimulačního systému. Zjistit přesnou příčinu problémů lze pouze s užitím programovacího zařízení a eventuálním skiaskopickým vyšetřením. Nicméně podezření na nesprávnou funkci systému lze mít již z pouhého vyšetření EKG. Přitom je ovšem nutno mít vždy na paměti, že mnohem přesnější diagnostiky lze dosáhnout při kontrole přístroje v příslušném stimulačním centru, a cílem posouzení stimulovaného EKG je proto spíše správné rozeznání situace, kdy nemocného emergentně odeslat do spádového kardio­stimulačního centra či kdy se jedná pouze o neobvyklé, avšak v podstatě standardní chování kardiostimulátoru.

Zdroj: