INTERVIEW: Embolizace děložních tepen v léčbě děložních myomů
Intervenční radiologové používají embolizaci děložních tepen k ošetření postpartálního krvácení nebo krvácení po provedené myomektomii od 70. let minulého století. V průběhu 80. let dr. Jacques Ravina ve Francii prováděl embolizace uterinních arterií jako přípravu před plánovaným operačním výkonem. Zjistil, že u některých takto ošetřených pacientek úplně vymizely příznaky děložních myomů a plánovaná operace tak mohla být zrušena. V roce 1995 pak publikoval krátkou zprávu o 16 pacientkách, které prodělaly embolizaci uterinních arterií bez následného operačního zákroku a u nichž bylo dosaženo trvalého vymizení obtíží. Ještě tentýž rok se s dr. Ravinou setkal americký gynekolog dr. Bruce McLucas z Kalifornské univerzity v Los Angeles. Brzy poté dr. McLucas a dr. Scott Goodwin (ředitel Intervenční radiologie Kalifornské univerzity) začali embolizaci uterinních arterií využívat k primární léčbě děložních myomů.
V roce 1996 se tato metoda stala ve Spojených státech amerických všeobecně dostupnou. Odhaduje se, že na celém světě již bylo ošetřeno více než sto tisíc žen. V současné době se v USA provádí 15 000 až 18 000 výkonů ročně. Skupina expertů se v následující diskusi s vámi podělí o své bohaté zkušenosti s tímto výkonem. Odborníci se v rozhovorech zaměřili především na aspekty výběru pacientek vhodných pro embolizaci, dále pak na zvládání bolesti během výkonu a po něm, na embolizaci jako možnost léčby děložních myomů a na zlepšení spolupráce s intervenčními radiology. Tento článek přináší nejdůležitější body této odborné diskuse. Výběr pacientek pro embolizaci děložních tepen
Otázka: Která vyšetření jsou nutná k tomu, abychom mohli rozhodnout, zda je daná pacientka vhodnou kandidátkou pro embolizaci děložních tepen?
Dr. Siegel: Vyšetření pacientky by mělo začínat kompletní anamnézou, fyzikálním vyšetřením včetně aktuálního gynekologického vyšetření, které by mělo zahrnovat i cytologické vyšetření. Podle klinické indikace doplníme požadovaná laboratorní vyšetření, např. kompletní krevní obraz a stanovení koncentrace FSH. U většiny pacientek, zejména u žen s příznakem děložního krvácení, je nutné vždy provést i biopsii endometria. Mezi nejdůležitější vyšetření hodnotící stav děložních myomů u pacientek, u nichž zvažujeme minimálně invazivní metodu ošetření, patří zobrazovací metody. Informace o velikosti myomu a jeho uložení ve vztahu k děložním vrstvám jsou totiž zásadní pro rozhodnutí, zda je pacientka vhodnou kandidátkou pro embolizaci, či nikoli. Lékaři se neshodují v tom, zda by pacientky měly rutinně absolvovat vyšetření magnetickou rezonancí, což je bezesporu nejpřesnější metoda zobrazující děložní myomy. Nejčastěji používanou screeningovou metodou je však ultrazvukové vyšetření. Používá se běžně v ordinacích gynekologů nebo radiologů při vyšetření pacientek, které si stěžují na bolest v pánvi, krvácení nebo mají myomy v anamnéze. Je-li provedeno podrobné ultrazvukové vyšetření malé pánve a jsou-li získány všechny potřebné detailní informace o děloze a okolních strukturách, není již nutné vyšetření magnetickou rezonancí. Především to platí o pacientkách, které nekrvácejí a u nichž nezvažujeme diagnózu adenomyózy. Přesto u 85 % svých pacientek vyšetření MRI indikuji, protože ultrazvukové vyšetření, se kterým tyto ženy přicházejí z jednotlivých ambulancí, se svou kvalitou značně liší.
Otázka: Které pacientky jsou vhodnými kandidátkami pro embolizaci děložních tepen?
Dr. Siegel: Odhaduje se, že u 80 % pacientek lze děložní myomy léčit embolizací uterinních arterií. Vždy by mělo jít o symptomatické pacientky. Do skupiny příznaků děložních myomů patří bolest nebo častější močení, nadměrné krvácení či kombinace těchto obtíží. Lokalizace a konfigurace myomu podmiňuje terapeutické možnosti, což platí i pro embolizaci. Tak například myomy sedící na vnější straně serózy, ale vyklenující se vně kontury dělohy jsou pro embolizaci všeobecně přijatelné. Pokud je však stopka myomu tenká (tzn. < 50 % průměru celého myomu), je zde poměrně velké riziko selhání této léčby. Tyto pacientky jsou spíše adeptkami k laparoskopické myomektomii.
Otázka: Které další pacientky nejsou vhodné pro embolizaci?
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Michal Mára, CSc.
Jsou to čtyři roky, co na stránkách tohoto časopisu as. MUDr. Martin Charvát výstižně komentoval publikaci amerických autorů Schwartze, Kleina a McLucase, věnovanou embolizaci děložních myomů (UFE). Tehdy byla jejich práce pojata jako edukační materiál pro širší lékařskou obec (kapitoly o vhodných kandidátkách embolizace, doporučených vyšetřeních, popisu výkonu a kontraindikacích), doplněný o schémata i reálné obrázky z angiografie, magnetické rezonance (MRI) a histologie. Podobně naučný ráz, místy však až připomínající komerční inzerci (cílovou skupinou jsou tentokrát spíše než lékaři samotné pacientky), má i interview se skupinou expertů z východního pobřeží USA. Skupina je na první pohled rovnoměrně složena z klinického a privátního gynekologa, privátního praktického lékaře a dvou intervenčních radiologů, kde především jméno prof. Roberta Worthington-Kirsche je ve světě velmi respektované. Přesto je pro mne celkové vyznění článku zklamáním pro poněkud černobílé vidění problematiky ve prospěch embolizace děložních myomů. Jak autoři opakovaně zmiňují, je embolizace děložních tepen (UAE) metodou poměrně mladou. V této indikaci byla poprvé použita a popsána v polovině 90. let minulého století u menších souborů pacientek. Její masivnější užívání následovalo v USA, Kanadě a některých zemích Evropy (Francie, Velká Británie, později Německo aj.) od konce 90. let a ve stejné době se první zmínky o UFE objevují i v České republice. Naše skupina, která má s embolizacemi myomů v současné době u nás asi největší zkušenosti, se této metodě prospektivně (tj. včetně sledování všech pacientek) věnuje od roku 2001.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2006, strana 50
Zdroj: