Intrapartální monitorace plodu

Monitorace plodu v průběhu porodu byla vyvinuta v 60. letech k identifikaci případů, které by mohly vést k hypoxické ischemické encefalopatii, mozkové obrně či smrti plodu. Kontinuální elektronické monitorování plodu (EFM) užívající externí či interní elektrody se stalo součástí rutinní péče v 70. letech. V roce 2002 bylo v USA monitorováno touto metodou zhruba 85 % všech porodů (3,4 ze čtyř milionů).1

Kontinuální EFM zvýšilo počet porodů císařským řezem a operačně vedených vaginálních porodů, incidence úmrtí novorozenců a výskyt mozkové obrny však neklesly. Jediným prokazatelným přínosem této metody se zdá být pokles novorozeneckých záchvatů.2

Potenciální rizika i přínosy kontinuální EFM a intermitentní auskultace by měly být projednány v průběhu prenatální péče a porodu. Pokud bude situace během porodu vyžadovat kontinuální EFM, bude tato metoda použita na základě dohody matky s porodníkem.3

Výběr monitorovací metody srdeční frekvence plodu

Při výběru metody intrauterinního sle­ dování plodu během porodu existuje několik aspektů, které je třeba zhod­ notit. Strukturovaná intermitentní aus­ kultace je metoda, která užívá dopple­ rovské stanovení bazální srdeční frek­ vence plodu během porodu ( = fe­tal heart rate) v definovaných časových intervalech (tab. 1).4

Je ekvivalentní ke kontinuálnímu EFM při screeningu možného ohrožení plodu u pacientek s nízkým rizikem.2,3,5 Bezpečnost při užití intermitentní auskultace závisí na poměru jedna sestra ku jedné pa­ cientce a na pevně stanovené technice intermitentní auskultace v každém za­ řízení.4

Kontinuální EFM by se mělo použít, je‐li nález při intermitentní auskultaci abnormální a u vysoce ri­ zikových pacientek (např. při anémii, antepartálním krvácení, diabetu, hy­ pertenzi, onemocnění srdce, ledvin nebo cév, morbidní obezitě, traumatu, hypertonické děloze, indukovaném po­ rodu, intrauterinní infekci, při porodu mimo termín, mnohočetném těhoten­ ství, při porodu koncem pánevním, předchozím císařském řezu, delší době od ruptury vaku blan aj.).4

Elektronické monitorování FHR při příjmu těhotné s nízkým rizikem zvyšuje pravděpo­dobnost zbytečné intervence a vstupní sledování pomocí EFM by se nemělo ­ provádět rutinně k určení monitorova­ cí metody během porodu.6

Kontinuální EFM může v porovná­ ní s intermitentní auskultací nepřízni­ vě ovlivnit porod a spokojenost rodič­ ky snížením mobility ženy, omezením psychického kontaktu s partnerem a zkrácením času stráveným s porod­ ní asistentkou.7 Kontinuální EFM se nicméně v USA rutinně užívá i přes neprůkaznost výhod. Použití konti­ nuální EFM podporují postřehy, že in­ termitentní auskultace zvyšuje riziko možného právního napadení průběhu porodu, že k intermitentní auskultaci není dostatek vyškoleného personálu a že užívání EFM je ekonomicky pří­ nosné vzhledem k nutnosti menšího počtu personálu.8

Interpretace záznamů srdeční frekvence plodu

Obavou při hodnocení EFM je chybě­ jící standardizace interpretace.5,8‐11 Stu­die ukazují malou spolehlivost jednot­ livých hodnocení i v kontrolovaných podmínkách výzkumu.12,13 Workshop National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) byl svolán v roce 1997, aby standardizo­ val definice používané při interpretaci EFM záznamu.14

Tyto definice převzala v roce 2002 American College of Obste­ tricians and Gynecologists (ACOG),5 a v roce 2008 proběhla revize na spo­ lečném workshopu NICHD, ACOG a Society for Maternal‐Fetal Medici­ ne.11 V Advanced Life Support in Ob stetrics (ALSO) vyvinuli mnemotech­nickou pomůcku „DR C BRAVADO“ (tab. 2), jejímž cílem je naučit systema­ tický, strukturovaný pohled na konti­ nuální EFM, který zahrnuje i definice NICHD.9,11

DR C BRAVADO

Určit riziko (Determine Risk – DR): Kli­nické riziko (nízké, střední, vysoké) každého plodu je vyhodnoceno spo­lečně s interpretací kontinuálního EFM záznamu. Plod s „nízkým rizikem“ by měl mít větší životní rezervy než plod, který se rodí před termínem, vykazuje růstovou retardaci nebo byl exponován uteroplacentární insuficiencí z důvodu preeklampsie.

Zvýšení rizika během porodu, např. při diagnóze chorioam­ nionitidy, si může vynutit změnu v mo­ nitoraci (z intermitentní auskultace na kontinuální EFM).

Kontrakce (Contractions – C): Pro přesnou interpretaci decelerací srdeč­ ní frekvence plodu je důležité nejprve zkontrolovat hodnoty tlaku při kon­ trakci. K monitoraci, měření amplitudy a frekvence, se užívá buď externí sní­ mač, nebo intrauterinní katétr (IUPC). Zevním snímačem nemohou být kon­ trakce vždy přesně změřeny, v přípa­ dě nutnosti je tedy vhodné užít IUPC. Kontrakce jsou klasifikovány jako nor­ mální (≤ 5 kontrakcí za 10 minut), nebo tachysystolické (> 5 kontrakcí za 10 minut, je nutno zprůměrovat in­terval trvající 30 minut).11 ­

Hodnota bazální srdeční frekven­ce (Baseline Rate – BRA): Normál­ní hodnota bazální srdeční frekvence plodu (FHR) je dle NICHD stanove­ na na 110–160 tepů/min (obr. A – viz web).

Jako změna hodnot FHR je hodnocena změna trvající alespoň 10 minut. Puls nižší než 110/min je hodnocen jako bradykardie.11 Mírná bradykardie (110–100 tepů/min) je spojována s přenášením a s okcipito­posteriorní polohou plodu.15

Hodnoty nižší než 100 tepů/min se mohou objevovat u plodů s vrozenou srdeční vadou nebo s vadou převodního srdečního sy­ stému.15 Bazální srdeční frekvence vyšší než 160 tepů/min se nazývá tachykar­ die11 (obr. B – viz web) a je asociována s chorioamnionitidou, horečkou, de­ hydratací a tachyarytmiemi.

Variabilita (V): Normální variabilita FHR činí 6–25 tepů/min a je spojová­ na s normální funkcí nervového syté­ í mu plodu. Proto je variabilita jedním z klíčových znaků při určování celkové kondice plodu. Detekce pulsu je nej­ přesnější při použití skalpové elektro­ dy, ale i nové externí snímače jsou nyní schopny detekovat změny pulsu velmi přesně.

NICHD určila, že dělení varia­bility na krátkodobou a dlouhodobou není vhodné a variabilitu srdeční frek­ vence plodu nyní klasifikuje v závislosti na amplitudě zaznamenaného FHR: va­ riabilita nepřítomná (obr. C – viz web), minimální (obr. D – viz web), mírná (obr. E – viz web) a zřetelná (obr. F – viz web).11

Variabilitu FHR mohou snížit spán­ kové cykly o délce 20–40 minut, ně­která léčiva včetně analgetik, aneste­tik, barbiturátů a magnezium sulfátu.15

Ztráta variability v kombinaci s pozdními či variabilními deceleracemi zvyšuje pravděpodobnost vzniku acidózy plodu.15 Sinusoidální charakter záznamu s plynulým průběhem, s amplitudou kolem 10 tepů/min a s třemi až pěti cykly opakování během jedné minuty a celkovou dobou trvání minimálně 20 minut, je nejčastěji spojován s těžkou anémií plodu a hydropsem a ob­ vykle vyžaduje rychlou intervenci.15 Podobně vypadající benigní záznam se příležitostně objevuje, když „si plod cucá palec“ a dále při podání narko­tik matce. Tyto změny většinou trvají méně než 10 minut.15

Akcelerace (A): Náhlá zvýšení pulsu plodu jsou spojována s pohybem plodu či stimulací a jsou indikátorem dobré­ ho stavu plodu11 (obr. G – viz web).

Decelerace (D): Periodické změny pulsu plodu spojené s kontrakcemi dě­ lohy, jsou klasifikovány jako rekurentní v případě, že se objevují u ≥ 50 % kon­trakcí během 20minutového intervalu. Intermitentní je nazýváme v případě, že se objevují v méně než v 50 % pří­ padů.11

Pokles FHR se počítá od počátku k nejnižšímu bodu decelerace (tzv. nadir). Postupný pokles je pokles, kte­rý trvá 30 vteřin od nástupu decelera­ce k nadiru, náhlý pokles je definován jako pokles trvající méně než 30 vteřin od nástupu do nadiru.11

Rané decelerace (obr. H – viz web) jsou přechodné postupné poklesy FHR, které jsou zjevné a obvykle symetrické.11 Objevují se jako zrcadlový obraz dě­ložních kontrakcí a vzácně klesají pod 100/min.11

Nadir decelerace se objevuje ve stejný moment jako vrchol kontrak­ce. Počátek, nadir a konec decelerace mají stejné načasování jako počátek, vrchol a konec kontrakce.11 Rané dece­lerace jsou téměř vždy benigní a značí kompresi hlavičky plodu, která je sou­ částí normálního průběhu porodu.15

Variabilní decelerace (obr. I – viz web), jak název napovídá, se liší ve svém tvaru, hloubce a načasování vzhledem k děložním kontrakcím, jde o náhlé poklesy FHR.11 Pokles FHR činí minimálně 15 tepů/min a trvá alespoň 15 vteřin až 2 minuty.11 Mezi charak­teristiky variabilních decelerací patří prudký pokles a návrat, dobrá variabi­lita bazální srdeční frekvence a akcele­race na počátku a konci kontrakce (tzv. „ramínka“).11

Pokud jsou tyto decelera­ce spojeny s děložními kontrakcemi, je­ jich počátek, hloubka a trvání koreluje s následující děložní kontrakcí.11 Obec­ně řečeno jsou variabilní decelerace ob­vykle benigní a jejich fyziologickým vy­světlením je komprese pupečníku a s ní související změny periferní vaskulární rezistence a oxygenace.15 Objevují se především v druhé době porodní, kdy je komprese pupečníku nejčastější.15 Atypické variabilní decelerace mohou indikovat hypoxémii plodu s charak­teristickými prvky, jako je pozdní ná­stup (ve vztahu ke kontrakcím), ztráta ramének a pozdní návrat.15

Pozdní decelerace (obr. J – viz web) jsou zjevné, obvykle symetrické. Cha­rakteristickým rysem je počátek dece­lerace fázově posunutý k počátku kon­trakce, a nadir decelerace se tedy ob­jevuje později než vrchol kontrakce.11 Fyziologickým podkladem pro pozdní deceleraci je uteroplacentární insufi­cience.16,17

Přechodné pozdní decele­race nalézáme u těhotných v hypotenzi nebo při uterinní hyperstimulaci. Jem­né a mělké pozdní decelerace je poměr­ně obtížné zaznamenat, ale mohou být odhaleny pomocí pravítka drženého podél křivky bazální srdeční frekvence plodu.

Prolongované decelerace (obr. K a L – viz web) trvají déle než dvě minuty, ale méně než 10 minut.11 Způsobuje je množství faktorů, jako komprese hlavič­ky (rychlý sestup plodu), komprese pu­pečníku nebo uteroplacentární insufi­cience. Další postup závisí na klinickém obraze a na přítomnosti dalších charak­teristik srdeční frekvence plodu.18

Celkové hodnocení (O): NICHD, ACOG a FIGO se shodují, že pro in­terpretaci výsledků FHR a následný postup lze využít pouze záznamy s ex­ trémním nálezem.10 Například normál­ní bazální srdeční frekvence s FHR ak­celeracemi nebo s mírnou variabilitou předpokládá absenci acidózy plodu.10,11

Bradykardie, absence variability a akce­lerací a přítomnost pozdních decelerací či variabilních decelerací předpokládá hrozící či probíhající asfyxii plodu.10,11 Nicméně více než 50 % všech záznamů spadá mezi tyto dva extrémy. U těch­to záznamů nelze poskytnout obecně platná doporučení.10 V roce 2008 při revidování definic užívaných při hod­nocení záznamů byl ustaven systém sestávající ze tří kategorií: normální (kategorie I), nedeterminovaná (kate­gorie II) a abnormální (kategorie III).11 Záznamy kategorie III vyžadují oka­mžitou intervenci nebo porod.11 ALSO užívající k hodnocení mnemotechnic­kou pomůcku DR C BRAVADO klasifi­kuje záznamy pomocí „semaforového“ algoritmu (obr. 1),9 který koresponduje s kategoriemi NICHD.9,11

Možnou intervenci je nutno posoudit na základě záznamu FHR v kontextu s danou kli­nickou situací a korespondující s kate­gorií NICHD, klinickou rezervou plo­du a eventuálním hrozícím porodem (tab. 3).9,11

Pokud je FHR záznam v normě, lze použít intermitentní auskultaci nebo kontinuální EFM; obě tyto metody lze použít u pacientek s nízkým rizikem, i když v průběhu celého porodu je nutno znovu zvažovat, kterou metodu zvolit.2 Pokud je FHR záznam abnor­mální, je nutná intervence, např. po­lohování, oxygenace matky či podání infuzí. Je‐li záznam kategorie II, pak je nutno o acidóze plodu rozhodnout po­ mocí dalších metod, jako je pH‐metrie plodu skalpovou elektrodou či stimu­lace plodu.5 Měření pomocí skalpové elektrody se v USA již běžně neužívá a bylo nahrazeno stimulací plodu nebo okamžitým porodem (císařským řezem nebo operačním vaginálním vybave­ním).

Metaanalýza ukázala, že pokud není přítomna žádná variabilita nebo pouze minimální, bez spontánních akcelerací, a po stimulaci skalpovou elektrodou nebo akustické stimulaci plodu se akcelerace objeví, je pH plodu minimálně 7,2.19

Pokud FHR záznam zůstává ab­ normální, je třeba další testy prová­dět periodicky, a doporučuje se zvážit okamžitý porod nebo sekci.15 Měření hodnot krevních plynů v pupečníku se obecně doporučuje po každém porodu pro abnormální FHR, protože průkaz metabolické acidózy (pH < 7,0 nebo nedostatek bazí > 12 mmol/l) je jed­ním ze čtyř základních kritérií určují­cích akutní intrapartální hypoxii, která může vyvolat mozkovou obrnu.20

Při použití kontinuální EFM je třeba během porodu pravidelně kontrolovat záznam. Tato periodická kontrola by měla zahrnovat kontrolování kvality záznamu a řádné hlášení abnormalit. Je nezbytná adekvátní dokumentace, mnoho zařízení nyní užívá tzv. parto­gramy nebo elektronické archivová­ní FHR záznamů. Jakákoli poznámka napsaná rukou na záznam (např. po­pis nenadálých situací během porodu) by měla souhlasit s automatickým zá­znamem – pro minimalizaci možnosti pozdějších soudních sporů.21

Intrauterinní resuscitace

Tabulka 4 shrnuje možnosti intraute­rinní resuscitace při abnormálním FHR záznamu.9 Postup závisí na po­souzení rizika možné hypoxie a schop­nosti provést okamžité vybavení plo­du. Ve fázi bezprostředně hrozícího porodu jsou závažné decelerace daleko méně vypovídající než v časných sta­diích porodu. Užití amnioinfuze při hlubokých variabilních deceleracích se ukazuje jako účinná pomoc při re­dukci těchto decelerací, a tím i snížení počtu provedených sekcí. Navíc se snižuje počet plodů se skóre podle Apgarové < 7 v pěti minutách, nízkým pH arteriální pupečníkové krve (< 7,2) a snižuje se také počet hospitalizací matky s dítětem delších než tři dny.22 Tokolytika, jako terbutalin, mohou být použita ke krátkodobému přerušení kontrakcí, protože bylo potvrzeno, že zlepšují obraz FHR v porovnání s kon­trolní skupinou sledovanou bez podá­ní tokolytik, nicméně pozitivní neo­natální výsledky nebyly prokázány.23 Nedávný výzkum prokázal významný dopad podání kyslíku rodičce na ab­normální FHR záznam a oxygenaci i plodu.24

Oblasti budoucího vývoje

Přestože je kontinuální EFM metodou volby při monitoraci plodu, existují dal­ší oblasti aktivního výzkumu. Hypoxie plodu má za následek bifázické změny ST segmentu fetálního EKG (FECG) a nárůst poměru T : QRS.15 Automatic­ká analýza segmentu ST (STAN), umí nahrát FECG a v kombinaci s konti­nuální EFM může být užita jako po­moc při rozhodování o intervenci bě­hem porodu.15

Různé studie hodnotící analýzu FECG dokumentují její efekt na snižování počtu operačně vedených vaginálních porodů, užití fetální skal­pové elektrody, neonatální encefalopa­tie a acidózy plodu (pH < 7,05).25‐28

Je­dinou stinnou stránkou této metody je fakt, že k monitoraci je nutné protržení vaku blan a monitorace plodu pomocí skalpové elektrody.

Další oblastí zájmu je užití počíta­čové analýzy klíčových komponent při sledování plodu29 nebo užití rozhodo­vací analýzy pro interpretaci EFM zá­ znamu.30 Zatím však nebylo prokázáno, že by tyto metody zlepšovaly klinické výsledky.29,30

Pulsní oxymetrie plodu byla vyvinuta pro kontinuální monito­rování hodnot kyslíku v krvi plodu po­mocí interního monitoru, který vyža­duje rupturu blan.31 Testy této metody neprokázaly redukci počtu císařských řezů či jiné intervence.31

LITERATURA

1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ,
Menacker F, Munson ML. Births: final data for 2002. Natl
Vital Stat Rep. 2003;52(10):1‐113.
2. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous
cardiotocography (CTG) as a  form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD006066.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Intrapartum care: management and delivery
of care to women in labour. September 2007.
http://guidance.nice.org.uk/CG55. Accessed July 6, 2009.
4. Liston R, Sawchuck D, Young D, for the Society of
Obstetrics and Gynaecologists of Canada, and the
British Columbia Perinatal Health Program. Fetal health
surveillance: antepartum and intrapartum consensus
guideline. No. 197 (replaces No. 90 and No. 112)
[published correction appears in J Obstet Gynaecol Can.
2007;29(11):909]. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 suppl
4):S3‐S56.
5. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal
heart rate monitoring: nomenclature, interpretation,
and general management principles. Obstet Gynecol.
2009;114(1):192‐202.
6. Bix E, Reiner LM, Klovning A, Oian P. Prognostic
value of the labour admission test and its effectiveness
compared with auscultation only: a  systematic review.
BJOG. 2005;112(12):1595‐1604.
7. Hindley C, Hinsliff SW, Thomson AM. English
midwives’ views and experiences of intrapartum fetal
heart rate monitoring in women at low obstetric risk:
conflicts and compromises. J Midwifery Womens Health.
2006;51(5):354‐360.
8. Kripke CC. Why are we using electronic fetal monitoring?
Am Fam Physician. 1999;59(9):2416, 2421‐2422.
9. Bailey RE. Intrapartum fetal surveillance. In: Leeman L,
ed. Advanced Life Support in Obstetrics Program: Provider
Course Syllabus. Leawood, Kan.: American Academy of
Family Physicians; 2009.
10. Parer JT, Ikeda T. A  framework for standardized
management of intrapartum fetal heart rate patterns.
Am J Obstet Gynecol. 2007;197(1):26.e1‐e6.
11. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J,
Moore T. The 2008 National Institute of Child Health
and Human Development workshop report on
electronic fetal monitoring: update on definitions,
interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol.
2008;112(3):661‐666.
12. Todros T, Preve CU, Plazzotta C, Biolcati M,
Lombardo P.  Fetal heart rate tracings: observers versus
computer assessment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1996;68(1‐2):83‐86.
13. Bernardes J, Costa‐Pereira A, Ayres‐de‐Campos D,
van Geijn HP, Pereira‐Leite L. Evaluation of interobserver
agreement of cardiotocograms. Int J Gynaecol Obstet.
1997;57(1):33‐37.
14. Electronic fetal heart rate monitoring: research
guidelines for interpretation.and Human Development
Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol. 1997;
177(6):1385‐1390.
15. Hinshaw K, Ullal A. Peripartum and intrapartum
assessment of the fetus. Anaesth Intensive Care Med.
2007;8(8):331‐336.
16. The International Federation of Obstetrics and
Gynecology (FIGO). Guidelines for the use of fetal
monitoring. Int J Gynaecol Obstet. 1987;25(2):159‐167.
17. Low JA, Victory R, Derrick EJ. Predictive value
of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal
asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol. 1999;
93(2):285‐291.
18. Feinstein N, Torgersen KL, Atterbury J, for the
Association of Women’s  Health, Obstetric and Neonatal
Nurses. Fetal Heart Monitoring: Principles and Practices.
3rd ed. Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt Publishing
Company; 2003.
19. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum
fetal stimulation tests: a meta‐analysis. Obstet Gynecol.
2002;99(1):129‐134.
20. The American College of Obstetricians and Gyneco­
logists, American Academy of Pediatrics. Neonatal
Encephalopathy and Cerebral Palsy. Defining the
Pathogenesis and Pathophysiology. Washington, DC:
American College of Obstetricians and Gynecologists;
2003:74.
21. Chez BF. Electronic fetal monitoring then and now. J
Perinat Neonatal Nurs. 1997;10(4):1‐4.
22. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for potential or suspected
umbilical cord compression in labour. Cochrane Database
Syst Rev. 1998;(1):CD000013.
23. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected
intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD000035.
24. Haydon ML, Gorenberg DM, Nageotte MP, et al. The
effect of maternal oxygen administration on fetal pulse
oximetry during labor in fetuses with nonreassuring
fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol. 2006;
195(3):735‐738.
25. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal
monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(3):CD000116.
26. Devoe LD, Ross M, Wilde C, et al. United States
multicenter clinical usage study of the STAN 21
electronic fetal monitoring system. Am J Obstet Gynecol.
2006;195(3):729‐734.
27. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoun V, David E, Roth
E, Langer B. Fetal electrocardiogram ST‐segment analysis
and prediction of neonatal acidosis. Int J Gynaecol Obstet.
2007;97(2):110‐114.

28. Ojala K, Vääräsmäki M, Mäkikallio K, Valkama M,
Tekay A. A  comparison of intrapartum automated
fetal electrocardiography and conventional cardio­
tocography—a  randomised controlled study. BJOG.
2006; 113(4):419‐423.
29. Salamalekis E, Hintipas E, Salloum I, et al.
Computerized analysis of fetal heart rate variability
using the matching pursuit technique as an indicator of
fetal hypoxia during labor. J Matern Fetal Neonatal Med.
2006;19(3):165‐169.
30. Westgate JA, Wibbens B, Bennet L, Wassink G, Parer
JT, Gunn AJ. The intrapartum deceleration in center
stage: a  physiologic approach to the interpretation of
fetal heart rate changes in labor. Am J Obstet Gynecol.
2007;197(3):236.e1‐e11.
31. East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse
oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;(2):CD004075.

Článek je v on-line verzi doplněn kardiotokogra­
fickými křivkami, které najdete také na  našich
webových stránkách www.tribune.cz.

__________________________________________________________________________________________________

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Gynekologicko‑porodnicke oddělení, Nemocnice Jihlava

Článek Dr. Baileyho reflektuje velmi dobře rozpaky porodníků nad současnými metodami intrapartálního monitoringu, a to ve smyslu jeho vypovídající hodnoty v oblasti intrauterinního stavu plodu. Konstatuje známá fakta, že kontinuální intrauterinní monitoring nepřispěl ve větší míře ke zlepšení časných a pozdních neonatálních výsledků, a naopak vedl ke zvýšení frekvence porodnických operací ve smyslu ukončení porodu akutním císařským řezem nebo extrakční porodnickou operací. V poněkud chaoticky uspořádaném článku navrhuje ke snížení akutní porodnické operativy jednak strukturovanou intermitentní auskultaci Dopplerovým přístrojem, a jednak systém kontinuálního elektronického fetálního monitoringu National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). Nejde o nové iniciativy. Podobných auskultačních intermitentních systémů byla navržena celá řada. Ani hodnocení navržené NICHD nepřináší nic nového.

Nepředpokládám, že by tento článek nebo jeho komentář vnesly revoluční změny do současného systému intrauterinního monitoringu, který prošel více než dvěstěletým vývojem a v současné době přešlapuje na místě. Na jedné straně jsou jeho přínosem velmi dobré perinatální výsledky týkající se stavu plodu, na druhé straně lavina zbytečně akutně ukončených těhotenství nebo provedených porodů. Na tomto místě je vhodné si provést historický exkurz do objevování možností intrauterinního stavu plodu a poté sumarizovat jeho současné možnosti.

Do začátku 19. století zůstává dutina děložní s vyvíjejícím se plodem „terra incognita“. Jen mlhavé představy, co se děje uvnitř dutiny děložní, poskytovaly pohyby plodu, které matka pociťuje ve druhé polovině těhotenství, růst dělohy a palpační vyšetření, které zpřesňovalo uložení plodu v děloze. Za porodu bylo prioritní udržení matky při životě a na životní projevy plodu v průběhu první a druhé doby porodní nebyl a ani nemohl být brán zvláštní zřetel. Pokud plod nepřežil, byla to „vůle boží“. Natalita byla vysoká, takže pokud porod přežila rodička, nebyl výsledek porodu s mrtvým plodem brán příliš katastroficky.

Éra moderního porodnictví, alespoň co se týče diagnostiky intrauterinního stavu plodu, je dána rokem 1821. Tento rok zavedl J. Alexandre Lejumeau de Kergaradec auskultaci do porodní praxe. Nebyl porodník, ale internista a jeho pokusy s auskultací měly za cíl slyšet zvuky vody v děloze těhotné ženy. Byl velmi překvapen tím, co stetoskopem slyšel. Místo šumění přelévající se vody slyšel pravidelné údery. Byl dost klinicky zkušený na to, aby tyto zvuky interpretoval jako srdeční akci plodu. Zároveň si uvědomil všechny praktické důsledky pro diagnostiku stavu plodu, které auskultace skýtá. O této možnosti se vyjádřil následovně: „Nebylo by možné hodnotit stav zdraví nebo nemoci plodu na podkladě změn v síle a frekvenci úderů srdce plodu?“ Nutno zdůraznit, že Kergaradecův objev nepředstavoval pouze praktický pokrok v porodnictví, nýbrž byl vskutku objevem revolučním. Poprvé bylo možno přesvědčit se o samostatném životním projevu nitroděložně se vyvíjejícího plodu, a tím byla prokázána jeho částečná autonomie na organismu matky. Díky tomuto objevu se stal nitroděložně uložený plod jedincem, jehož život a zdraví stojí za zájem porodníka.

Došlo k přelomové situaci, kdy plod přestal být „objektem“ a stal se „subjektem“ s vlastními zájmy, které byly a často jsou v protikladu se zájmy matky. Zdravý nitroděložní vývoj plodu a jeho stav za porodu se staly další náplní činnosti porodníka.

Tato situace otevřela mnoho dodnes ne vždy zcela uspokojivě zodpovězených otázek z oblasti čistě medicínské, filozofické, sociologické, etické a právní. Moderní porodnictví přešlo od pasivního, expektačního postoje ke své současné aktivní formě.

V průběhu následujících třiceti let byly zevrubně prozkoumány a popsány možnosti porodnického stetoskopu a stetoskop byl zaveden do rutinní porodnické praxe. Jeho tvar se stal standardním a dodnes se na některých pracovištích používá. Byly stanoveny hranice fyziologické a patologické srdeční frekvence plodu a její autonomie na srdeční akci matky.

Všeobecně byl přijat přínos auskultace pro diagnostiku stavu života nebo smrti plodu, přítomnost vícečetného těhotenství, diagnostiku naléhání a postavení plodu. Rozvoj znalostí a možností auskultace pokračoval dále. Byl popsán vztah mezi pohyby plodu a akceleracemi jeho srdeční akce. Nebyl potvrzen vztah mezi zvýšenou námahou matky a změnami srdeční akce plodu (step test). Byl prokázán vztah mezi tachykardií matky vyvolanou horečkou a tachykardií plodu. Nebyl nalezen vztah mezi psychickými změnami a náladou matky („l’ états d’ âme“) a srdeční frekvencí plodu. Byl objeven přímý vztah mezi náhlým poklesem krevního tlaku matky a bradykardií plodu. Přítomnost srdeční akce plodu i po smrti matky byla velkým argumentem pro provádění sectio caesarea in mortua. Auskultace srdeční frekvence plodu byla prováděna i za porodu.

Empirickým pozorováním bylo zjištěno, že pokud v průběhu porodu dochází k poklesu frekvence srdečních ozev plodu, rodí se hypoxický novorozenec. Existuje přímá úměra mezi závažností decelerací a stavem porozeného plodu. V tomto období byly popsány pozdní decelerace, progresivní, dlouhotrvající bradykardie a vliv děložní hyperkontraktility vyvolané silnými uterokinetiky na srdeční akci plodu a poporodní stav novorozence.

Následkem těchto objevů vzniká etické dilema výběru mezi zájmy matky a plodu. Tuto situaci se jako první pokusil verbálně řešit Depaul: „Život dítěte zdůvodňuje těch několik nebezpečí, kterým je vystavena matka“. Pokud si uvědomíme že v té době mezi těch „několik nebezpečí“ patřil i císařský řez se svou obrovskou mateřskou mortalitou a morbiditou, jistě oceníme Depaulovu medicínskou i společenskou statečnost při prosazování zájmu plodu. Ten samý porodník prosazoval použití auskultace u všech porodů a nejenom u těch, které byly v té době považovány za rizikové. Tím se měl do budoucna změnit století zavedený systém vedení první a druhé doby porodní se všemi následky, které diagnostika patologie srdeční akce plodu implikovala. Opět Depaul prokázal, že zná základní rozdíl mezi srdeční akcí plodu a matky: srdce dospělého jedince odpovídá na asfyxii tachykardií, zatímco plod bradykardií.

V průběhu dalšího více než století nebylo nic podstatného přidáno ke stávajícím poznatkům týkajícím se pre‑ a intrapartálních změn srdeční akce plodu. V průběhu tohoto období bylo provedeno několik pokusů o rozšíření informací v této oblasti. Fetální fonokardiografie popsala dvojitý srdeční úder, obrovský problém elektronického záznamu. První fetální elektrokardiogram natočil v roce 1905 Cremer. Až do roku 1953 byla tato metoda čas od času používána.

Záznam byl snímán přes břišní a děložní stěnu matky. Byl hodnocen stav života nebo smrti plodu a bylo detekováno vícečetné těhotenství. Nicméně použití této metody bylo spíše kasuistické.

Počátek moderního období intrauterinního monitoringu je následek snahy tří nezávislých vědeckých skupin, jejichž cílem bylo zavedení elektroniky do sledování srdeční akce plodu, a tím umožnit časnou detekci intrauterinní hypoxie. Lékaři pochopili, že k dosažení tohoto cíle je

nutné opustit dogma porodnické nedotknutelnosti dutiny děložní s vyvíjejícím a rodícím se plodem. V tomto průkopnickém období na začátku padesátých let 20. století byla pouze jedna možnost, jak provést záznam fetálního elektrokardiogramu. Tím bylo přímé umístění elektrody na tělo, ve většině případů na hlavičku plodu.

Podmínkou byl přístup k naléhající části, to znamená při dostatečné dilataci děložního hrdla a po dirupci vaku blan. Teprve po dalším rozvoji elektroniky, po pracích Hammachera o stetografii a po zavedení ultrazvukové diagnostiky se stal fetální monitoring méně invazivním. Revoluční idea neplatnosti pravidla nedotknutelnosti děložní dutiny umožnila rozvoj dalších metod diagnostiky intrauterinního stavu plodu. Mezi ně patří Astrupovo vyšetření z hlavičky plodu, amnioskopie, amniocentéza, fetoskopie a kordocentéza. Bez většiny těchto metod si již moderní porodnictví nedovedeme představit.

Tři týmy, jimž se podařilo snímat přímo srdeční akci plodu, pracovaly v Londýně, Stockholmu a v Paříži. Jejich výsledky, závěry a možnosti dalšího rozvoje byly prezentovány na konferenci „Fetální elektrokardiografie“ v únoru 1956 v Mount Sinai Hospital v New Yorku. Po této přelomové konferenci se diferencovaly tři větve výzkumu a aplikace fetálního monitoringu: studium morfologie fetální EKG křivky, studium srdeční akce plodu v těhotenství a za porodu.

První záznamy kompletní EKG křivky včetně vlny P a T byly publikovány v letech 1955–1956. Byly zaznamenány v průběhu porodu pomocí intrauterinní elektrody, zavedené přes cervikální kanál, která byla v přímém kontaktu s plodem.

Zajímavé je, že první elektrody byly umísťovány na raménko plodu a intaktní vak blan nebyl překážkou.

Byly činěny kroky k objasnění vztahu mezi fetálním EKG snímaném přes stěnu břišní matky, naléháním plodu a morfologií komplexu QRS. Vzhledem k tehdejšímu stavu snímací techniky vyústily tyto snahy ve slepé uličce. Teprve s pozdějším rozvojem počítačové techniky bylo postupně dosaženo zcela relevantních údajů, jejichž současným vrcholem je klinická aplikace analyzátoru ST úseku EKG křivky plodu.

Od roku 1956 roste exponenciálně počet publikací týkajících se této problematiky. Proto je možno uvést jen základní kroky, které vedly k současnému stavu intrauterinního monitoringu za porodu. První publikace pokládaly za fyziologický stav plodu absenci decelerací, a to alespoň v první době porodní. Koncem 50. let Hon a Caldeyro Barcia zavedli dvě významná technická zlepšení. Připojili elektrody na hlavičku plodu a zároveň snímali speciálním katétrem intrauterinní tlak. Tyto záznamy jim umožnily popsat různé druhy časových vztahů mezi srdeční akcí plodu a zvýšením nitroděložního tlaku.

Tyto změny byly Honem popsány jako časné, pozdní a variabilní decelerace. Caldeyro Barcia je popsal jako DIP (deceleratio intra partum) I nebo II, které odpovídaly časným a pozdním decelerací. Později byla tato klasifikace rozšířena o DIP 0 – variabilní decelerace.

Popis různých typů vztahů mezi srdeční akcí plodu a děložními vztahy položil otázky o prognostickém významu jednotlivých typů decelerací a o patofyziologickém mechanismu vzniku hypoxie plodu na základě poruch srdečního rytmu plodu. Tyto otázky vedly k nesčetným diskusím, které nejsou jednoznačným konsensem uzavřeny dodnes.

Hodnocení prognostického významu

Jak Hon, tak Caldeyro Barcia zpočátku stanovili, že pozdní decelerace (DIP II) mají malou prognostickou hodnotu. V tu dobu nerozlišovali mezi pozdními a variabilními deceleracemi, a proto bylo jejich počáteční hodnocení prognózy změn pro plod zmatečné. Nicméně v tu dobu považovali časné decelerace za „fyziologické“, tudíž neprezentující žádné riziko pro plod. Byla tak potvrzena stará koncepce Depaulovy „fyziologické porodní bradykardie“. Vzhledem k tomu, že většina kontrakcí není provázena decelerací srdeční akce plodu, nebyl nakonec uznán koncept fyziologické bradykardie. Každá decelerace je patologická, nicméně prognosticky se od sebe výrazně liší.

Další Honovy práce se týkaly patofyziologie decelerací. Předpokládal, že časné decelerace jsou následkem komprese hlavičky v porodních cestách, pozdní decelerace jsou vyvolány uteroplacentární insuficiencí a pozdní decelerace kompresí pupečníku.

Toto patofyziologické zdůvodnění je stále široce přijímáno. Na druhé straně je podrobeno kritice, která se jak v odborných, tak v laických kruzích přenáší na kritiku kardiotokografického monitoringu jako celku.

Kritika kardiotokografie

To, že rutinní kardiotokografické sledování intrauterinního stavu plodu, zejména jeho oxygenace, vedlo a vede k velkému nárůstu akutního ukončení porodu z indikace akutní intrapartální hypoxie plodu buď častěji císařským řezem, nebo extrakční vaginální operací, je hlavním argumentem kritiků této metody. Dalším argumentem je, že kardiotokografie neprokázala ve srovnání s klinickým sledováním stetoskopem větší diagnostickou hodnotu, a to zejména u fyziologických těhotenství a porodu.

Faktem je, že nástup prudce stoupající křivky nárůstu frekvence císařských řezů se shoduje se zaváděním kardiotokografického monitoringu do rutinní porodnické praxe. Nelze ale obviňovat samotnou kardiotokografii z tohoto trendu. Na něm se podílelo mnoho faktorů, a to nejenom medicínských, ale i společenských, právních a dalších. Jasné je, že změny na kardiotokografické křivce hodnocené jako patologické ne vždy zna

menají skutečné akutní intrauterinní ohrožení plodu hypoxií. Kardiotokografie byla, je a pravděpodobně zůstane metodou s vysokou senzitivitou (něco se děje), nicméně s malou specificitou (plod je v akutním ohrožení).

Není v možnostech samotné kardiotokografie tento nedostatek odstranit a je třeba dalších komplementárních, nescreeningových, vysoce specifických metod, které diagnózu probíhající intrauterinní hypoxie buď potvrdí, nebo vyvrátí. Mezi tyto metody patří aktuální Astrupovo vyšetření z hlavičky plodu, intrapartální fetální pulsní oxymetrie1 a analýza ST úseku EKG křivky plodu.2,3 První z nich se ve většině zemí buď vůbec nezačala používat, jak tomu bylo u nás, anebo se již nepoužívá. Intrapartální fetální pulsní oxymetrii zasadily těžkou ránu výsledky dvou randomizovaných prospektivních studií, které neprokázaly její vliv na snížení frekvence císařských řezů provedených z indikace falešně pozitivních výsledků intrapartálního monitoringu plodu kardiotokografií.4,5 Navíc firma dodávající na trh většinu pulsních oxymetrů a intrauterinních sond zastavila jejich výrobu. Otázka účinnosti ST analýzy je zatím ve stadiu evaluace a diskusí tak, jak naznačuje ve svém článku dr. Bailey. Na obranu kardiotokografie je nutno uvést, že s jejím zavedením došlo k prudkému poklesu perinatální mortality a morbidity z indikace akutní hypoxie plodu.

Cílem zavedení této metody do praxe nebylo dodat terapeutické pokyny porodníkovi, které by byly automaticky vyhodnoceny přístrojem. Cílem bylo získat trvalé informace o srdeční akci plodu a tím také o stavu jeho oxygenace, a zamezit tak překvapení.

Nejčastějšími těmito překvapeními bylo nečekané „vyhasnutí ozev“ s následným porodem mrtvého plodu v horším případě a v lepším případě porod hypoxického novorozence, o jehož intrapartálním stavu bylo možno bez použití kardiotokografie získat jen mlhavé informace. Základní myšlenkou kardiotokografie je zabránění vzniku těchto stavů. Při jejím použití je až na výjimky (masivní abrupce placenty) vyloučena náhlá intrauterinní smrt plodu. Tomuto stavu předchází změny v srdeční akci plodu, které dávají porodníkovi většinou dostatečný časový prostor k rychlému ukončení těhotenství a tím vybavení plodu z hostilního intrauterinního prostřední do vstřícnějšího prostřední neonatální péče.

Druhá kritika kardiotokografie směřovala k jejímu srovnání s auskultací. Auskultační hodnocení srdeční akce plodu každých 5–10 minut a kontinuální kardiotokografické sledování nám dodávají stejné informace.

Je možno detekovat decelerace nebo akcelerace srdečního rytmu plodu ve vztahu k děložním kontrakcím. Výhodou kardiotokografie je možnost kontinuálního záznamu, hodnocení oscilací křivky, možnost hodnocení křivky v libovolně dlouhém časovém horizontu a možnost její archivace.

Kardiotokografie není hotová receptura k vedení porodu. Je to jen kamínek v kaleidoskopu informací, které má porodník o rodičce a plodu k dispozici. Jak dále vést porod, si musí určit sám. Původní optimismus poněkud vyvanul. Ten, kdo vede porod a je za něj zodpovědný, musí stále být více porodník než přístrojový technik. Mimo výše popsané kvalitativní hodnocení intrapartální srdeční akce plodu jsou činěny pokusy kardiotokografický záznam kvantifikovat. V praxi jde o výpočet plochy decelerace, tudíž množství „ztracených pulsů“, o které byl organismus plodu v průběhu decelerace ochuzen a které mohly mít vliv na oxygenaci plodu. Bylo provedeno mnoho pokusů tuto oblast matematicky zhodnotit a prognosticky použít. Nicméně přes jasný průkaz prognostického významu se kvantitativní hodnocení nestalo součástí běžné porodnické praxe. Důvodem byl fakt, že zkušený porodník je schopen určit na základě změn v amplitudě, trvání a opakování decelerací stupeň ohrožení plodu a zaujmout patřičné porodnické stanovisko.

I přes velké pokroky v intrauterinním monitoringu stavu plodu stále zůstávají dvě ne zcela zodpovězené otázky. Jak odhalit patofyziologii intrauterinně probíhajících procesů, které ohrožují plod hypoxií? Jak určit intenzitu ohrožení plodu, jeho odolnost vůči noxe, jeho metabolické rezervy a na základě těchto údajů stanovit ten správný moment k jeho porodu. Na tyto otázky se snaží částečně odpovědět i komentovaný článek. Obávám se ale, že ne zcela úspěšně. V současné době nevidím reálnou možnost, jak se z tohoto bludného kruhu špatně diagnostikovaných intrauterinních hypoxií s následným akutním ukončením těhotenství a pokračováním bludného kruhu v následném těhotenství zatíženém jizvou na děloze dostat. Nejsem si jist, že by cestu ukazovala strukturovaná intermitentní auskultace. Jako velmi slibným se mi jeví ST analyzátor, který v sobě spojuje jak kontinuální kardiotokografii, tak analýzu údajů jevů vyvolaných hypoxií na EKG křivce plodu.6,7

Literatura

Zdroj: Gynekologie po promoci