Intravenózní substituce železa ovlivňuje prognózu srdečního selhání

Deficit železa a z toho plynoucí anémie patří do řady komorbidit, které mohou zhoršovat prognózu nemocných se srdečním selháním. Na to, jak tento problém v praxi účinně řešit, se na sjezdu České asociace ambulantních kardiologů zaměřil prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z Interní a kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava. Tuto část programu podpořila společnost Swixx Biopharma.

Na důležitost managementu deficitu železa u nemocných se srdečním selháním nově upozorňují i aktuální evropské guidelines. Ty obsahují doporučení (s třídou I), že u nemocných má být pravidelně kontrolován krevní obraz a koncentrace feritinu jakožto ukazatele zásob železa v organismu. Stejně tak má být sledována saturace transferinu železem (TSAT), která je markerem mobility železa.

Anémie je v tomto dokumentu definována jako pokles hemoglobinu pod hranici 120 g/l u žen a 130 g/l u mužů, deficit železa pak jako koncentrace feritinu pod 100 µg/l nebo koncentrace feritinu v pásmu mezi 100 a 299 µg/l a zároveň TSAT nižší než 20 procent.

Deficit železa neznamená automaticky anémii

Profesor Václavík v této souvislosti připomněl, že samotný deficit železa nemusí nutně znamenat anémii. „V prvotním stadiu se nejprve snižuje feritin a vzniká deplece železa. Ve druhém stadiu se k tomuto stavu přidá ještě snížení saturace transferinu železem – v tomto stadiu již může začínat problém s erytropoézou, ale stále ještě nemusí být vyjádřena anémie, která vzniká až ve třetím, manifestním stadiu,“ popsal (viz tabulku).

Lidský organismus za běžných podmínek obsahuje pouze 3–4 g železa a denně dochází k resorpci jen velmi malého množství (1–2 mg), což poukazuje na fakt, že doplnění chybějícího železa je dlouhodobý proces. I přes malé vstřebávání železa dochází v těle dennodenně k jeho interní recyklaci v kostní dřeni, játrech a dalších orgánech. Tento prvek je v krvi navázán na transportní protein transferin a intracelulárně je uchováván ve formě feritinu. Regulace železa v těle je zprostředkována hormonem hepcidinem, který se nachází v játrech a srdci. Hepcidin řídí export železa z buněk. Při nadbytku železa či probíhajícím zánětlivém onemocnění dochází ke zvyšování koncentrace hepcidinu, tím se snižuje interní recyklace železa.

Železo je v těle důležité nejen pro přenos kyslíku (jako součást hemoglobinové molekuly), ale podílí se na řadě imunitních reakcí, syntéze DNA, syntéze hormonů, syntéze hemoglobinu, mitochondriálním metabolismu svalů a orgánů a dalších dějích. Sérová koncentrace železa vykazuje výkyvy na základě diurnálních jevů, na základě diety a dalších faktorů.

Deficit železa může v těle vznikat několika mechanismy. Mezi nejčastější příčiny patří malnutrice, malabsorpce železa, krevní ztráty, zánětlivé stavy, zvýšená koncentrace hepcidinu či renální insuficience. „Deficit železa není u pacientů se srdečním selháním nijak vzácný, vyskytuje se u třetiny až poloviny pacientů, jedná se tedy o jednu z nejčastějších komorbidit. U pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání podíl pacientů s deficitem železa dosahuje až 80 procent,“ upozornil prof. Václavík.

U srdečního selhání má deficit železa poměrně významné konsekvence – s mitochondriální dysfunkcí se mění metabolismus vápníku, snižuje se kapacita skladování kyslíku a zhoršuje se výkon svalů včetně myokardu. V důsledku toho pacienti hůře tolerují námahu, mají horší kvalitu života, musejí být častěji hospitalizováni a také mají vyšší mortalitu. „Z klinických studií vyplývá, že pacienti s chronickým srdečním selháním s deficitem železa bez anémie mají horší toleranci fyzické zátěže než pacienti anemičtí bez deficitu železa. Nejhůře jsou pak na tom ti pacienti, kteří mají kombinaci deficitu železa a anémie. Stejná úměra platí i u nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání.“

Perorální substituce nestačí

Substituce železa může být řešena perorálně nebo intravenózně. Studie IRON­OUT‑HF však ukázala, že perorální podání nemá dostatečný efekt – ani po 16 týdnech léčby tabletami se nezměnila koncentrace feritinu ani saturace TSAT. To je zřejmě způsobeno tím, že nemocní s chronickým srdečním selháním mají vstřebávání železa z gastrointestinálního traktu výrazně sníženo kvůli zvýšené koncentraci hepcidinu a krevní kongesci. „Nemocným se srdečním selháním často chybí gram železa a více. Abychom je perorálně doplnili, potřebovali bychom podstatně delší dobu,“ komentoval prof. Václavík.

U srdečního selhání tak je preferován intravenózní způsob substituce. Pro tento účel jsou nyní k dispozici nové možnosti. Jde především o karboxymaltózu železa (FCM) – v tomto případě se jedná o jádro z polynukleárního hydroxidu železitého a obal z karboxymaltózy. „Nemůžeme říci, že přípravky pro intravenózní substituci železa jsou zaměnitelné. FCM je na rozdíl od ostatních podobných léčiv významně stabilnější, má jinou kinetiku uvolňování železa. Je u ní velmi nízké riziko vzniku alergické reakce a lze ji jednorázově podat i ve vysokých dávkách 500 až 1000 mg,“ doplnil prof. Václavík. Ke korekci deficitu tímto způsobem tedy stačí jedna až dvě aplikace.

Efektivitou substituce železa prostřednictvím FCM se zabývala studie AFFIRM­‑AHF, jež zahrnovala pacienty, kteří byli hospitalizováni pro akutní dekompenzaci srdečního selhání s potvrzeným deficitem železa, s EF LK pod 50 % a koncentrací hemoglobinu v rozmezí 80 až 150 g/l. Dávka FCM byla po šesti až dvanácti týdnech zopakována v případě, že deficit železa stále trval. V této rok trvající studii bylo zahrnuto více než 1 100 pacientů a prokázalo se, že došlo k významnému snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání (až o 26 procent). Příhody primárního sledovaného parametru (kompozit všech hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortality) se objevily u 52,3 procenta suplementovaných ve srovnání s 67,6 procenta pacientů užívajících placebo (p = 0,059). „Studie byla významně ovlivněna epidemií covidu‑19. Při analýze, která pracovala s daty pořízenými před epidemií, byly výsledky ještě lepší, redukce primárního cíle dosáhla 25 procent,“ dodal prof. Václavík.

V praxi by se tak podle prof.
Václavíka u pacienta se symptomatickým srdečním selháním s EF LK pod 45 % měl vždy vyšetřit metabolismus železa a zjistit, zda nemá anémii. Je‑li anémie přítomna, je třeba vyloučit její jinou příčinu (např. okultní krvácení, malnutrice atd.). Nutné je také pomýšlet na možnosti, že se jednotlivé etiologie překrývají. Následně se vypočítá potřebná dávka, která vychází z pacientovy tělesné hmotnosti a tíže anémie. U pacientů bez anémie se podává paušální dávka 500 mg. Zhruba za tři měsíce po aplikaci FCM by mělo dojít ke kontrole koncentrace feritinu a hodnoty TSAT. Další kontroly těchto parametrů by měly být prováděny jednou či dvakrát ročně, ev. v případě změny klinického obrazu či při poklesu hemoglobinu.

Aplikace karboxymaltózy železa

FCM lze podávat jako neředěný bolus pomalou intravenózní injekcí nebo jako maloobjemovou infuzi (ředěnou ve fyziologickém roztoku). Dle SPC se má základní dávka 500 mg podávat alespoň 6 minut, dávka 1 000 mg alespoň 15 minut. Při jednom podání by dávka neměla být vyšší než 15 mg železa na kilogram tělesné hmotnosti v případě i.v. injekce či 20 mg železa na kg tělesné hmotnosti při i.v. infuzi. Celkově by nemělo být podáno více než 1 000 mg železa denně. Po podání léčby je nutné pacienta sledovat po dobu minimálně 30 minut z hlediska možnosti vzniku anafylaktické reakce, přestože jsou tyto reakce velmi vzácné.

Zvýšená úhrada přípravku FCM je indikačně vázána na srdeční selhání třídy NYHA II až III s EF LK pod 45 %, které je současně léčeno inhibitorem ACE. Srdeční selhání nemusí být primární diagnózou a tento lék nemusí být aplikován specializovaným kardiologickým pracovištěm, je ale nutné mít v dokumentaci uvedeno, že došlo ke splnění indikačních podmínek.

Závěrem prof. Václavík podotkl, že podání FCM je spojeno se zlepšením tolerance námahy a subjektivním zlepšením stavu pacienta, což je někdy opomíjený faktor. Ve studii AFFIRM‑AHF se kvalita života hodnotila pomocí Kansaského dotazníku (12‑item Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ‑12). Již po čtyřech týdnech podávání byl vidět významný rozdíl a výrazné zlepšení kvality života, které přetrvávalo minimálně 24 týdnů po aplikaci. Podobné výsledky přinesla i studie FAIR‑HF, která sledovala pacienty s chronickým srdečním selháním bez dekompenzace.

„Přítomnost anémie, respektive deficitu železa by měla být u pacientů se srdečním selháním pravidelně kontrolována, přestože vyšetřování těchto parametrů stále nepatří k rutinním výkonům během návštěv ambulantních kardiologů,“ shrnul prof. Václavík a pokračoval: „Intravenózní terapie FCM při deficitu železa je důležitou součástí komplexního managementu srdečního selhání, významně snižuje riziko hospitalizace pro srdeční selhání a také zvyšuje kvalitu života. Tuto léčbu není vždy možné zajistit v kardiologické ambulanci, ale jistě se lze domluvit s příslušným kardiocentrem, u nás na expektačních lůžkách přistupujeme k aplikaci FCM zhruba u pěti pacientů týdně.“