Invazivní a medikamentózní přístupy se doplňují
Jak by měla vypadat protidestičková terapie po provedení perkutánní koronární intervence (PCI)?
Základem této antitrombotické léčby je tzv. duální terapie – podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg denně a thienopyridinu, nejčastěji clopidogrelu, který oproti ticlopidinu nemá při dlouhodobém podávání tolik nežádoucích účinků, zejména pokud jde o neutropenii. O složení duální terapie není mezi odborníky příliš sporu, otázkou zůstává, jak dlouho by se po aplikaci stentu měl podávat clopidogrel, protože užívání kyseliny acetylsalicylové by mělo být v rámci sekundární prevence ICHS trvalé.
Ví se, že po implantaci běžného typu kovového stentu je dostatečnou dobou pro kompletní endotelizaci stentu jeden měsíc. Po této době je riziko trombózy prakticky nulové. U lékových stentů není doba, po kterou by se měl clopidogrel podávat, jednoznačně stanovena. Ukazuje se, že původní doporučení podávat duální antitrombotickou terapii u sirolimových stentů dva až tři měsíce a u paclitaxelových stentů půl roku nejsou úplně dostatečná, protože existují náznaky vyššího rizika pozdních trombóz ve stentu objevujících se po šesti měsících od implantace. Spíše než o absolutní zvýšení počtu trombóz se jedná o posunutí tohoto fenoménu do pozdního období, nejspíše v důsledku opožděné endotelizace těchto stentů. V souvislosti s tímto zjištěním se začaly objevovat úvahy, zda by dlouhodobější podávání duální antitrombotické terapie nemohlo riziko vzniku těchto pozdních trombóz eliminovat. Současný usus je takový, že pokud implantujeme lékový stent v indikacích, které byly ověřeny randomizovanými studiemi, minimální doba, po kterou je potřeba podávat kyselinu acetylsalicylovou i clopidogrel, je šest měsíců, přičemž za optimum je u nemocných bez rizika zvýšeného krvácení bráno podávání po dobu 12 měsíců. Stejnou délku podávání po implantaci lékových stentů doporučuje také Evropská kardiologická společnost. Zda se toto období ještě prodlouží, není v současné době jasné, protože např. výsledky studie CHArISMA naznačují při dlouhodobějším podávání této terapie zvýšení rizika krvácivých komplikací, jež jsou podobně závažné jako trombotické příhody.
MT: Jaké je využívání duální terapie v České republice v porovnání s ostatními vyspělými státy?
U nás je podávání clopidogrelu spojeno s restriktivními opatřeními souvisejícími s jeho úhradou. V současné době se doba podávání tohoto léku, po kterou je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, prodloužila ze tří na šest měsíců, což ovšem představuje po implantaci lékových stentů nezbytné minimum. U některých rizikových nemocných je však optimální doba podání až jeden rok, což znamená, že tato úhradová omezení mají poté vliv i na indikace samotných lékových stentů. Pokud usoudíme, že pacient by vyžadoval po jejich implantaci podávání clopidogrelu delší než půl roku, a nemocný není ochoten nebo si nemůže na tuto léčbu přispívat, pak stojíme před rozhodováním, zda raději nemocnému neimplantovat kovový stent i za cenu zvýšeného rizika opakovaných intervencí. Na druhou stranu všichni nemocní i jejich ošetřující lékaři musejí být informováni o tom, že jakékoli předčasné vysazení duální protidestičkové terapie v období po implantaci stentu musí být konzultováno s kardiologem a prováděno pouze ve výjimečných případech. Důvodem je zvýšení rizika vzniku trombózy stentu, která je sice vzácná (kolem 0,6 % ročně), ale je spojena s téměř 20% mortalitou a až 50% rizikem vzniku infarktu myokardu. Proto je důležitá hlavně edukace pacientů v pozdějším období, kdy přecházejí do péče svého ošetřujícího lékaře
MT: Na základě čeho se tedy rozhodujete pro indikaci lékového stentu?
Zvažujeme mnoho faktorů. Kromě klinické symptomatologie je to zejména anatomický nález na věnčitých tepnách, kdy posuzujeme, zda je využití těchto stentů vhodné a zda přináší maximální profit v porovnání např. s bypassovou operací. Předem zjišťujeme compliance pacienta s dlouhodobou protidestičkovou terapií. Zajímají nás i doprovodné nemoci pacienta, abychom vyloučili např. situaci, že nemocný má za měsíc naplánovanou jinou operaci, před kterou bude nutné protidestičkovou terapii vysadit. Dá se tedy říci, že lékové stenty indikujeme po velmi zralé úvaze. Pokud je posléze duální antitrombotická terapie vysazena, je porušena celá naše léčebná strategie, což je nutno považovat za hrubou chybu. Přitom je třeba podotknout, že daleko běžnější je indikace kovového stentu a lékové stenty jsou implantovány jen u nemocných s vysokým rizikem klinické restenózy.
MT: V souvislosti s rizikem vzniku pozdních trombóz se také mezi odborníky živě diskutuje o vlastní prospěšnosti lékových stentů.
K této otázce se opakovaně vyjadřovaly různé expertní týmy včetně odborníků pracujících pro FDA, kteří se nakonec konsensuálně shodli, že prospěch z implantace lékových stentů je prokazatelně vyšší než riziko možné pozdní trombózy. Nedošlo ke zpochybnění indikace ani principu účinku lékových stentů, který spočívá v zabránění vzniku restenóz a tím i nutnosti opakovaných výkonů na postižených tepnách. Lékové stenty snižují potřebu těchto angioplastik o více než 50 procent, což velmi zvyšuje kvalitu života nemocných. V České republice jsou lékové stenty v současnosti implantovány v 10 % výkonů; v zemích EU přibližně v polovině PCI a v USA ve více než 70 % případů. Vzhledem k výše popsaným skutečnostem však lze za racionální považovat 20 až 30% využití lékových stentů při PCI.
MT: Vedle polemik o podávání lékových stentů souvisejících s otázkou prevence restenózy se od zveřejnění výsledků studie COURAGE na letošním kongresu ACC v New Orleans (pozn. red.: více viz též MT 6/2007, str. A6) také živě diskutuje o vlastních indikacích preventivních angioplastik u nemocných se stabilní anginou pectoris. Je rozruch kolem této studie oprávněný a jsou její výsledky aplikovatelné v České republice?
V této souvislosti je potřeba uvědomit si, že studie COUrAGE se zabývala velmi úzce definovanou podskupinou nemocných s chronickou stabilní anginou pectoris lehčího stupně, přičemž ze studie byli systematicky vyloučeni nemocní se zvýšeným rizikem, a v tom je její hlavní limitace. V České republice jsou angioplastikou léčeni převážně nemocní s akutními koronárními syndromy (akutní infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris). Z celkového počtu více než 22 000 koronárních angioplastik ročně má u nás pouze třetina nemocných provedenu angioplastiku pro diagnózu stabilní angina pectoris, což představuje asi 6 000 pacientů za rok. Současně je však přibližně 6 500 nemocných s chronickou ICHS indikováno k bypassové operaci. Množství pacientů s chronickou ICHS je však léčeno konzervativně – ze sta provedených koronarografií je takto nakonec postupováno u 40 až 50 procent nemocných. Ke stratifikaci rizika nemocných se stabilní ICHS nám pomáhá především klinické vyšetření a anamnéza, dále funkční testy a zejména koronarografie, protože koronární nález je jedním z nejsilnějších prediktorů prognózy pacienta. Pokud na základě těchto tří diagnostických kroků vyloučíme nemocné s vysokým rizikem, kteří jsou indikováni k revaskularizaci (těch je většina), zůstanou nám pacienti s nízkým rizikem, u nichž se obvykle doporučuje konzervativní terapie. Právě přínosy preventivní angioplastiky u této nízkorizikové podskupiny nemocných měla zhodnotit studie COUrAGE. Ovšem sledované hypotézy nebyly zvoleny šťastně, protože již předem bylo jasné, že provedení PCI nemůže zlepšit u této skupiny nemocných prognózu ve srovnání s optimální konzervativní terapií. Všichni nemocní, u nichž by PCI prognózu mohla ovlivnit, byli totiž ze studie vyřazeni. Z tohoto pohledu studie COUrAGE pouze potvrdila fakta známá z dříve publikovaných studií rITA 2, ACME, MASS I a II či AVErT – a to zlepšení kvality života po PCI (méně anginy pectoris) bez ovlivnění mortality či výskytu infarktu myokardu
MT: Jak by se daly výsledky interpretovat?
Většina nemocných byla minimálně symptomatická, 76 % pacientů nemělo při randomizaci limitující potíže (ve třídě 0 CCS – 12 %, ve třídě 1 CCS – 30 % a ve třídě 2 CCS – 36 %), navzdory tomu 32,6 % nemocných léčených konzervativně nakonec podstoupilo revaskularizaci. Počtu 72 % nemocných v konzervativně léčené skupině, kteří byli po 4,6 roku bez anginy pectoris, tak numericky odpovídá 42 % nemocných s minimální anginou pectoris (třída 0 a 1 CCS) spolu s 32 % pacientů s vynucenou revaskularizací. Oproti tomu ve skupině s provedenou PCI byla často revaskularizace nekompletní (69 %) a pouze 2,9 % pacientů bylo léčeno implantací lékového stentu. Přesto v průběhu prvních tří let vedla PCI k lepší kvalitě života v porovnání s konzervativním přístupem.
MT: Jaký je tedy možné ze studie učinit závěr?
Optimální farmakologická léčba je základním pilířem celého terapeutického přístupu k nemocným s chronickou ICHS. Nemocní byli léčeni skutečně agresivně antiagregační léčbou (kyselina acetylsalicylová a/ nebo clopidogrel), antiischemickou medikací (beta‑blokátory, ACE/AT inhibitory, nitráty) a hypolipidemiky (statiny, případně statin + ezetimib). revaskularizace je indikována u nemocných, kteří jsou svými obtížení limitováni (AP III–IV) nebo netolerují léčbu, u pacientů s prognosticky významným nálezem na věnčitých tepnách (stenóza kmene nad 50 % či stenózy všech tří povodí nad 70 % v proximálních nebo středních úsecích tepen nebo postižení dvou tepen, z nichž jednou je proximální úsek rIA, přičemž přítomnost dysfunkce levé komory srdeční zvyšuje prognostickou výhodu revaskularizace). Konzervativní postup v léčbě chronické stabilní koronární nemoci je možný u selektované skupiny nemocných s nelimitující symptomatologií (angina pectoris třídy 1 a 2 CCS), kteří dobře tolerují léčbu, nemají dysfunkci levé komory srdeční a při koronarografii nemají prognosticky významný nález. Pro klinické kardiology je studie potvrzením nezbytnosti rizikové stratifikace nemocných s ICHS, včetně provedení koronarografie, kterou je nutné považovat za diagnostické, i když invazivní vyšetření. Pro intervenční kardiology jsou výsledky potvrzením toho, že stenóza má být intervenována pouze tehdy, pokud je funkčně významná a působí nemocnému klinické potíže. Odstranění stenózy přináší okamžitý efekt tím, že odstraní ischémii, zatímco farmakoterapie zmírní její následky. Z hlediska prognózy nemocného nadále platí, že jeho osud je závislý na celkové progresi aterosklerózy a tu lze zpomalit pouze komplexním přístupem. Proto by se revaskularizace a farmakoterapie neměly stavět proti sobě.
Zdroj: