Invazivní meningokoková onemocnění
Etiologie
Původcem invazivních meningokokových infekcí je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis, který se vyskytuje ve 13 séroskupinách. Za většinu onemocnění jsou však odpovědné jen některé z nich, a to N. meningitidis ze skupiny A, C, B, W135 a Y. Na území České republiky je jasně nejvyšší prevalence N. meningitidis typu B a C (celkový výskyt v letech 1999–2008 ukazuje tab. 1). V některém roce převažuje typ B, v jiném roce typ C. V některých oblastech světa jsou však vyvolavateli těchto infekcí meningokoky jiných skupin, kde mohou být zdrojem i epidemických výskytů. Meningokoky ze skupiny A se uplatňují především v Africe (meningitis belt) nebo Číně. Pokud je zvažována vakcinace, tomuto faktu je třeba přizpůsobit i volbu očkovací látky.
Epidemiologie
K přenosu onemocnění dochází vzdušnou cestou. Zdrojem může být nemocná osoba či zdravý nosič. Převážná část onemocnění je způsobena kmeny meningokoků, které patří k hypervirulentním komplexům. Pokud jde o nosičství meningokoků v nosohltanu, je uváděno v populaci zhruba u 10 % zdravých osob, u mladistvých ještě vyšší.
V naprosté většině se však nejedná o meningokoky patřící k hypervirulentním komplexům. Inkubační doba se pohybuje mezi jedním až osmi dny. K rizikovým skupinám patří děti ve věku dva roky až šest let a adolescenti, ale onemocnění může propuknout v kterémkoli věku. V posledních letech se pohybují počty invazivních meningokokových infekcí v desítkách ročně.1 Po příchodu nového hypervirulentního kmene, který se v České republice objevil v 90. letech dvacátého století, však počty dosahovaly i přes 200 případů za rok.2
Patogeneze
Neisseria meningitidis je bakterie, která je velmi dobře citlivá na celou řadu antibiotik. Přesto se i přes včasnou a správnou léčbu po kontaktu s touto bakterií u některých jedinců rozvine významná systémová zánětlivá odpověď, která vede k rozvoji těžkého multiorgánového selhání.
Vyvolavatelem této reakce je endotoxin. Při jeho vysokých koncentracích dochází k rozvoji fulminantních sepsí.3 Je aktivována řada mediátorů zánětu včetně cytokinů, které pomáhají zastavit infekci, zároveň však vedou k poškození orgánů. Je také aktivována koagulační kaskáda, což vede k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie.
Charakter klinického obrazu je dán vztahem mikroorganismu, tj. jeho typem, infekční dávkou, invazivitou apod., i k makroorganismu, tj. imunitní výbavou, momentální zdravotní situací apod. U invazivních meningokokových onemocnění jde nejspíše o souhru různých faktorů, nicméně významnou roli hraje právě imunita (komplement, porucha v koagulační kaskádě, opsonizační faktory).4
Klinický obraz
Meningokok může být vyvolavatelem několika klinických jednotek, které se dají v zásadě rozdělit na invazivní a neinvazivní. Mezi neinvazivní patří zánět nosohltanu, pneumonie, bronchitida, vzácněji otitida, konjunktivitida. Popisována je i artritida a endokarditida. K invazivním meningokokovým onemocněním se řadí meningokoková meningitida a sepse, které také patří k nejobávanějším.
Jde o jedny z nejrychleji a nejdramatičtěji probíhajících forem infekčních onemocnění vůbec. Smrtnost na ně dosahuje vysokého procenta; průměrně na tyto infekce zemře 10 % postižených. U meningitidy činí smrtnost 2 %, u sepse spojené s meningitidou 5 %.5 U sepse je však smrtnost udávána mezi 25–50 % a při průběhu spojeném s krvácením do nadledvin je i při adekvátní léčbě prognóza nepříznivá téměř ve 100 % případů. Syndrom je označován jako Waterhousův-Friderichsenův.
Meningokoková meningitida či sepse začínají většinou z plného zdraví, kdy se stav nemocného dramaticky změní během několika hodin. Někdy předchází krátké předchorobí s chřipkovitými potížemi, jako jsou artralgie, myalgie, pálení v nosohltanu či řidčí stolice. Meningitida, jak bylo popsáno, má prognózu nejpříznivější, i když vypadá zpočátku nejhrozivěji. Je provázena rychlou poruchou vědomí, horečkou, meningeálním syndromem. U malých dětí mohou být příznaky poněkud odlišné, stejně jako u purulentních meningitid jiné etiologie. Na počátku může být hypotermie, neklid, zvýšená dráždivost či naopak spavost.6
Na kůži se objevují projevy krvácení v podobě petechií nebo sufuzí. Těch je však většinou daleko více u sepse, u které může být stav vědomí alespoň zpočátku bez alterace (obr. 1). Při centralizaci oběhu dochází k vazokonstrikci spojené s chladnutím akrálních částí a cyanózou. Při infekci dojde k rozvoji bouřlivé systémové zánětlivé odpovědi, která vede k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie, mikrotrombům kapilár. Porucha krevního zásobení může vyústit až v odumírání kůže a akrálních částí těla, což vede v nejtěžších případech k amputacím horních či dolních končetin, resp. jejich částí, nebo si vyžádá transplantaci při ztrátě kožního krytu (obr. 2).
Laboratorní nálezy a diagnostika
Mezi běžné nálezy patří vysoké hodnoty zánětlivých parametrů (C-reaktivní protein, prokalcitonin) a leukocytóza s posunem doleva. V prvních hodinách rozvoje onemocnění mohou však být tyto hodnoty normální nebo jen lehce zvýšené. S rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie se objeví prodloužené koagulační časy, snížená hodnota antitrombinu III a další. Při meningitidě je v mozkomíšním moku nalézán obraz hnisavého zánětu s tisícovými hodnotami polynukleárních leukocytů, sní ženou až nulovou koncentrací cukrů a zvýšenými hodnotami bílkoviny a laktátu.
Při mikrobiologickém vyšetření je možný záchyt vyvolávajícího patogenu v hemokultuře či mozkomíšním moku, kde již při nátěru na sklíčku mohou být patrny gram-negativní diplokoky. Krev i mozkomíšní mok je možno vyšetřit na přítomnost meningokoka pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR).7 Ta je pozitivní i určitý čas po podání antibiotika, kdy se kultivace bakterie již nemusí zdařit. Též se lze pokusit o detekci meningokoka z kožních lézí. Nekultivační metodou je latexová aglutinační reakce, která prokáže antigen patogenu a je možno ji využít jako bed-side metody. Vzhledem k možnosti použití přesnějších metod je však nyní využívána méně.
Léčba
Meningokoky jsou stále dobře citlivé na penicilin, který je lékem volby. Vzhledem k tomu, že alespoň v počátku onemocnění nemusí být jasný původce, respektive jeho citlivost, má být iniciálně podán některý z cefalosporinů III. generace (cefotaxim, ceftriaxon). Po ozřejmení patogenu je možno přejít na podávání krystalického penicilinu. Je však nutno zdůraznit včasnost podání první dávky. Antibiotikum má být podáno již v terénu. Vozy rychlé záchranné služby mají být vybaveny cefalosporinem III. generace, který je aplikován ještě před převozem nebo během něj. Meningokok je však schopný uvolnit značné množství endotoxinu, který spustí zánětlivou kaskádu.
Přestože je bakterie antibiotickou léčbou brzy zlikvidována, mohou pokračovat nastartované zánětlivé procesy i rozvoj diseminované intravaskulární koagulopatie, což vede k selhávání životně důležitých orgánů a limituje přežití nemocného. Nedílnou součástí léčby jsou protišoková opatření, udržování krevního oběhu, antiedémová léčba při edému mozku, komplexní terapie diseminované intravaskulární koagulopatie, udržování vnitřního prostředí s použitím nejmodernějších léčivých přípravků včetně aktivovaného proteinu C, antitrombinu III, krevních derivátů atd. Nejtěžší průběh si vyžádá i zavedení umělé plicní ventilace či eliminačních metod. Léčba invazivních meningokokových onemocnění patří bez výjimky na jednotky intenzivní péče vybavené pro tyto situace či na anesteziologicko- resuscitační oddělení.
Prevence
Osobám v úzkém kontaktu s nemocným s invazivním meningokokovým onemocněním, to znamená např. rodině či spolužákům, jsou preventivně podávána antibiotika, která jsou na meningokoky účinná, a to perorálně po dobu sedmi dní. Po tuto dobu jsou také tyto osoby pod zvýšeným dohledem.
Proti některým typům meningokoků je možná vakcinace. 8 Univerzálně účinná očkovací látka však k dispozici není. Do současnosti byly vyrobeny vakcíny polysacharidové, proteinové a konjugované. V České republice je z polysacharidových vakcín k dispozici vakcína proti typům A + C, dále proti typům A + C + Y + W135. U polysacharidových vakcín je po třech letech nutné přeočkování. Od roku 2001 je na našem trhu konjugovaná vakcína proti typu C a předpokládá se registrace konjugované vakcíny proti typům A + C + Y + W135.
Přeočkování u konjugovaných vakcín zatím nebylo stanoveno, neboť jejich doba používání je relativně krátká, ale předpokládá se jejich účinnost jistě více než deset let. Problémy působí očkovací látka proti typu B, který je značně antigenně i geneticky nehomogenní. Jeden z polysacharidů, který je v něm obsažen, může navodit i autoimunitní reakci. Zatím byla vakcína proti tomuto typu použita jen v omezených lokalitách, kde bylo využito antigenů, které se zde vyskytují (Kuba, Nový Zéland).
Nicméně v současné době již prochází klinickými zkouškami vakcína proti typu B i v Evropě. Její zavedení do praxe by mělo být otázkou několika následujících let. Pokud jde o léčbu nosičství meningokoka, nejsou na ni názory zcela jednotné. Obecně je doporučováno přeléčení antibiotiky jen v případě, že nosič má potíže (faryngitida, pocit „škrábání v krku“) nebo když je nález meningokoka masivní. Někdy však ani po antibiotickém přeléčení nedojde ke ztrátě nosičství. V takovém případě je na místě spíše než další antibiotická léčba edukace pacienta, resp. jeho rodičů.
Závěr
Závěrem lze konstatovat, že přestože incidence invazivních meningokokových onemocnění není vysoká, je třeba jim vzhledem k jejich závažnosti věnovat mimořádnou pozornost a zvážit očkování, které je v současné době k dispozici, a to především u rizikových skupin dětí a adolescentů.
TABULKA: Tab.1 Invazivní meningokoková onemocnění v České republice (zdroj Epidat, SZÚ)
Rok 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Počet onemocnění 96 68 104 109 99 98 99 77 78 87
Zdroj: Medicína po promoci