Invazivní pneumokoková a meningokoková onemocnění

V Kongresovém centru Aldis se ve dnech 4.–6. října 2018 konaly již XIV. hradecké vakcinologické dny. Odborný program zahájilo satelitní sympozium společnosti Pfizer, kde zazněly prezentace uznávaných autorit oboru na téma invazivních pneumokokových a meningokokových onemocnění.

Předsedající paní primářka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce uvedla odborný program a první přednášející, MUDr. Janu Kozákovou z Národní referenční laboratoře (NRL) pro streptokokové nákazy Státního zdravotního ústavu v Praze, která seznámila auditorium s aktuální situací invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) v České republice.

Invazivní pneumokoková onemocnění

Výskyt IPO je v České republice zaznamenáván do surveillance databáze, která vznikla spojením dat NRL a EPIDAT. V roce 2017 se jednalo o 444 případů IPO, nemocnost IPO oproti předchozímu roku vzrostla a dosáhla 4,2/100 000 obyvatel. Dle věkového rozložení zůstává nejvíce případů ve skupině pacientů ve věku 65 let a starších (238 případů). Ve věkové skupině do jednoho roku, byly zaznamenány čtyři případy, ve věkovém rozmezí 1–4 roky to bylo 11 případů. Bylo nahlášeno 79 úmrtí, což je o 13 úmrtí více než v roce 2016, u dětí ve věku do pěti let nebylo evidováno žádné úmrtí.

Od roku 2012 jsou pro surveillance databázi zjišťovány údaje o vakcinaci u všech případů IPO, od roku 2013 údaje o klinickém stavu, pobytu na JIP, v nemocnici, od roku 2016 i údaje o onemocnění chřipkou v souvislosti s IPO či o očkování proti chřipce. Od roku 2014 zavedla NRL metodu pro identifikaci a sérotypizaci Streptococcus pneumoniae z klinického materiálu. Byla zavedena nonstop služba, během několika hodin je možné nahlásit výsledek a následně určit sérotyp. Výsledky slouží nejen pro program surveillance, ale i pro vakcinační strategii. V průběhu posledních deseti let poklesl počet netypovaných IPO. Mezi nejčastěji se vyskytující sérotypy v roce 2017 patří sérotyp 3 a 19A. Stejně jako v předchozích letech se u nás nevyskytly sérotypy 2 ani 5.

Očkování proti pneumokokům je možné v průběhu celého roku. Vakcinace je navíc od 1. září 2015 pro osoby starší 65 let hrazena. Plně hrazena je nejméně ekonomicky náročná varianta, kterou je od 1. 9. 2017 vakcína Prevenar 13. Proočkovanost dětí do jednoho roku v posledních několika letech klesá, v roce 2011 to bylo 81 procent, v roce 2016 ale 67,9 procenta. U dětí ve věku do pěti let se v posledních několika letech mění trend klinické manifestace onemocnění, od převažujících meningitid, následovaných sepsí a pneumoniemi, se nyní projevy onemocnění více posunují k manifestaci v podobě pneumonie a sepse, meningitid ubývá. U seniorů starších 65 let zůstává převaha pneumonií. Zaznamenaná sezónní distribuce ukazuje nejvyšší počty případů IPO v předjaří s pozvolným poklesem a minimem případů v letních měsících. Od podzimu se počet IPO opět zvyšuje. Je známo, že pneumokoková onemocnění „nasedají“ na akutní respirační infekce, doložila to i shromážděná data z posledních let. Z pohledu pohlaví je více IPO zaznamenáno u mužů. Zůstává vysoká nemocnost a smrtnost seniorů navzdory zvýšenému počtu naočkovaných pacientů ve věku nad 65 let. Při porovnání dat z roků 2010 a 2017 je zřejmá změna v zastoupení sérotypů IPO u dětí ve věku do pěti let. Vzrůstá výskyt sérotypů, které nejsou obsaženy v dostupných konjugovaných vakcínách proti pneumokokům. K 36. kalendářnímu týdnu roku 2018 je dle dat NRL zatím zaznamenáno 307 případů IPO.

Rizikům pro rozvoj IPO se ve své prezentaci věnovala MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D., z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava. Z hlediska věku tvoří rizikové skupiny děti mladší pěti let (zejména kojenci do jednoho roku) a dále osoby starší 65 let. Graficky zaznamenaná incidence IPO dle věkových kategorií znázorňuje typickou „kolíbku“, z klinické praxe MUDr. Petroušová upozornila na pacienty již ve věku zhruba od 50 let.

Dalším rizikovým faktorem pro vznik IPO jsou komorbidity. Ohroženy jsou zejména osoby s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, onemocněním plic, jater, pacienti trpící diabetes mellitus, hematologickými onemocněními, defekty imunity a osoby po splenektomii. Rizikovost významně zvyšuje i kuřáctví a alkoholismus.

Pneumokok je významný patogen, nejčastěji způsobuje pneumonie, mnohdy závažné až s nutností plicní ventilace. Dále se mohou objevit purulentní meningitidy a sepse, u pacientů s respirační insuficiencí empyém. Vzácněji se může objevit endokarditida. Pneumokok bývá častou bakteriální superinfekcí chřipky, což se projevuje i na sezónním výskytu IPO s nejvyšší incidencí v předjaří (únor, březen).

V souboru 371 pacientů, kteří byli v letech 2004–2017 hospitalizováni ve FN Ostrava, se podařilo původce purulentní meningitidy určit v 72 procentech případů. Mezi nejčastější patřil Streptococcus pneumoniae, následovaný Neisseria meningitidis, dále se ve výrazně nižším počtu vyskytly Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes aj. Pneumokokové meningitidy postihly celkem 94 pacientů, k úmrtí došlo u 20 procent z nich. Rozložení dle věku odpovídalo typickému rozložení, s vyšší nemocností u vyšší věkové skupiny s tím, že zde svému onemocnění podlehne již zhruba třetina pacientů. U malých dětí se jako nejčastější následek onemocnění vyskytuje postižení sluchu až s hluchotou. V uvedeném souboru bylo sedm procent dětí mladších pěti let a 30 procent pacientů starších 65 let. U pacientů s IPO ve věkové skupině 6–65 let bylo v 76 procentech přítomno přidružené onemocnění zvyšující rizikovost rozvoje IPO, pouze 15 procent pacientů nebylo rizikových věkem ani přidruženým onemocněním. Doktorka Petroušová zdůraznila v diagnostice vedle obvyklé kultivace metodu PCR.

Rizikovost pacientů určuje, jak již bylo uvedeno, věk a komorbidity. Pokud je rizikových faktorů přítomno více, míra rizika významně stoupá (Shea et al., Open Forum Infect Dis 2014). S věkem se vedle zvýšení mortality také snižuje podíl pacientů, kteří se po propuštění z nemocnice dostanou zpět domů. Mnozí z nich jsou přeloženi do speciálních ošetřovacích zařízení (hospic, LDN).

Doktorka Petroušová v závěru zdůraznila, že pneumokoková onemocnění jsou preventabilní. Možnosti vakcinace upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám se provádí dle vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem u fyzických osob v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Dále u fyzických osob v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem. Nepovinná vakcinace je hrazena u dětí, pokud jsou všechny dávky aplikovány do 7. měsíce (+ přeočkování do 15. měsíce), ze zdravotní indikace lze očkování odložit. Dále je očkování hrazeno u dospělých pojištěnců starších 65 let. Úhrada je stanovena pro vysoce rizikové pacienty s poruchou imunity (hyposplenismus, asplenismus, po transplantaci kmenových hemopoetických buněk, se závažným primárním nebo sekundárním imunodeficitem a dispenzarizací na specializovaném pracovišti, po prodělaném IPO nebo IMO). Dobrovolné očkování hrazené pacientem je vhodné využít u osob, které nesplňují kritéria úhrady, ale mají vyšší riziko rozvoje IPO (viz výše).

Invazivní meningokoková onemocnění

Aktuální epidemiologické situaci invazivního meningokokového onemocnění (IMO) v ČR se ve své přednášce věnovala MUDr. Pavla Křížová, CSc., vedoucí Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního zdravotního ústavu v Praze. Program surveillance IMO byl v ČR zahájen v roce 1993, kdy se objevil nový hypervirulentní komplex cc11 N. meningitidis séroskupiny C, který způsobil zvýšení nemocnosti i smrtnosti. Od roku 2005 byl pak zaznamenán pokles celkové nemocnosti, minima bylo dosaženo v letech 2014 a 2016 s prevalencí séroskupiny B až 72 procent. Data za rok 2017 ale ukázala vzestup výskytu séroskupiny C (36,8 procenta) a pokles séroskupiny B (48,5 procenta). Vzestup výskytu séroskupiny C lze označit za návrat hypervirulentního klonálního komplexu cc11. Od roku 2006 byl rovněž zaznamenán vzestup u séroskupin Y a W, které se nevyskytují s takovou četností, ale působí vysokou smrtnost IMO.

Věkově specifická nemocnost je u IMO odlišná než u IPO. Nejvyšší výskyt je zaznamenáván ve věkové skupině do jednoho roku, dále ve věkovém rozmezí 1–4 roky a 15–19 let. Z hlediska séroskupin došlo v posledních letech ke změnám, dříve ve věkové skupině nejmladších převažovala séroskupina B a ve věkové skupině 15–19 let naopak séroskupina C; nyní je zastoupení séroskupiny B a C u pacientů do jednoho roku vyrovnané, u věkové skupiny 1–4 roky mírně převažuje séroskupina B a u nemocných ve věku 15–19 let se zvýšilo zastoupení skupiny B. V roce 2017 bylo zaznamenáno celkem deset úmrtí (smrtnost IMO 14,7 procenta). Všechna úmrtí z roku 2017 byla preventabilní očkováním (pět úmrtí séroskupinou B, pět séroskupinou C). Doktorka Křížová poukázala na to, jak se v letech 1993–2018 měnilo zastoupení séroskupin působících IMO v ČR (viz graf).

V posledních letech se celosvětově šíří supervirulentní mutace hypervirulentního klonálního komplexu cc11 meningokoka séroskupiny W. Onemocnění má často atypický klinický průběh, často s gastrointestinálními příznaky, se zvýšenou smrtností a schopností rychlého šíření v populaci. V NRL ČR byl zatím zaznamenán jeden případ importovaného IMO způsobeného tímto hypervirulentním klonálním komplexem meningokoka skupiny W. Otázkou ovšem zůstává, zda vzhledem k atypickému klinickému obrazu a vysoké smrtnosti neunikají onemocnění laboratornímu potvrzení meningokokové etiologie. Epidemiologickou situaci IMO v ČR reflektuje aktualizované doporučení České vakcinologické společnosti pro očkování proti IMO z ledna 2018 (www.vakcinace.eu). K zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí se doporučuje očkování s využitím jak MenA, C, W, Y, tak MenB vakcín.

Doktorka Křížová se v další části prezentace zaměřila na dvousložkovou MenB‑fHbp vakcínu (Trumenba), která byla v lednu 2018 uvedena v ČR na trh. Účinnou složkou vakcíny je fHbp (factor H binding protein), který je zastoupen stejným dílem podčeledí A a B. Bylo doloženo, že více než 96 procent invazivních izolátů meningokoků séroskupiny B v Evropě exprimuje fHbp (podčeledi A nebo B). Tento protein exprimovaný na povrchu bakterie na sebe váže faktor H, který cirkuluje v plazmě. Jeho vyvázáním překoná meningokok imunitní bariéru, což vede k rozvoji infekčního onemocnění. Imunizace tímto antigenem vede k tvorbě baktericidních protilátek, dochází k usmrcení a bakteriolýze N. meningitidis séroskupiny B. V letošním roce byly publikovány výsledky klinického hodnocení (McNeil, MBio 2018), jehož se účastnila i česká NRL pro meningokokové nákazy. Studie prokázala citlivost izolátů N. meningitidis z Evropy a USA k těmto baktericidním protilátkám a potvrzuje potenciál vakcíny k širokému pokrytí izolátů z IMO.

Kasuistika

Součástí poslední prezentace bylo názorné a velmi působivé video vypovídající o případu IMO u mladé pacientky, jíž přes velmi závažný průběh a trvalé následky nevzalo onemocnění chuť do života. Onemocnění meningokokovou sepsí vyvolané méně častým sérotypem W, jeho závažný průběh i trvalé následky u mladé studentky komentovala MUDr. Jana Pazderková z Infekčního oddělení Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem, která měla mladou pacientku v péči. Zdůrazněn byl především atypický začátek onemocnění, který vedl k oddálení diagnózy. Onemocnění se zpočátku projevovalo příznaky virózy (teplota, bolesti hlavy) a zejména zažívacími obtížemi (bolest břicha). Dále se objevilo zvracení, třetí den chladnutí končetin a modré skvrny na nich (projevy diseminované intravaskulární koagulopatie). Nejprve bylo vysloveno podezření na zánět pobřišnice, na základě postupné alterace stavu a meningeálních příznaků byla provedena lumbální punkce s nálezem počínající purulentní meningitidy. S diagnózou sepse, neuroinfekce a suspektní IMO byla nemocná přijata na JIP infekčního oddělení. Byla zahájena antibiotická léčba a komplexní léčba (snaha o kompenzaci koagulopatie, centralizace oběhu, anurie, při CT vyšetření břicha popsány poruchy sycení parenchymu ledvin). Asi 14 hodin od přijetí byla pacientka uvedena do umělého spánku a napojena na kontinuální venovenózní hemodialýzu. Druhý den byla z PCR krve i mozku prokázána N. meningitidis sk. W. Třináctý den byla provedena amputace obou dolních končetin v bércích, uvolnění karpálních tunelů na rukou, které umožnilo zachránění několika prstů rukou. V dalším vývoji bylo nutno řešit mnoho problémů a vzniklých komplikací (výživa, tracheostomie, epizody panických stavů, trvalá potřeba umělé ledviny, rehabilitace, druhotné nosokomiální infekce, sekundární epilepsie). Pacientka byla propuštěna do domácího léčení 110. den hospitalizace. Následovaly vedle intenzivní rehabilitace plastiky prstů, tracheostomatu a v nedávné době i transplantace ledviny od tatínka.

Doktorka Pazderková v závěru shrnula, že by si za kliniky přála, aby podobné případy, byť s relativně dobrým koncem, ale s velkými ztrátami, řešili co nejméně často.

Zdroj: MT