INVEGA - novinka v léčbě schizofrenie

Schizofrenie je onemocnění postihují asi jedno procento světové populace, především mladé osoby ve věku 16 až 25, respektive 36 let, a to prakticky rovnoměrně muže i ženy a příslušníky všech socioekonomických vrstev. Jde o jednu z vůbec nejzávažnějších psychických chorob (očekávaná délka života postižených je o 15 až 20 % kratší než u ostatní populace, jen čtvrtina nemocných se v současnosti vyléčí bez dalších epizod a nejméně 10 % schizofreniků spáchá sebevraždu). Proto se někdy označuje za „rakovinu“ mezi duševními poruchami. Navíc toto onemocnění přispívá k sociální izolaci postiženého, přerušení studia nebo ztrátě zaměstnání a výrazné stigmatizaci. Projevuje se především tzv. pozitivními a negativními symptomy, ale i příznaky afektivními a dezorganizovaným myšlením, a její průběh dále zhoršují časté relapsy. Ke vzniku a rozvoji schizofrenie přispívají zejména genetické vlohy, traumata, stres a sociální izolace; zatím se však nepodařilo objevit žádný specifický gen, biochemický defekt nebo stresovou situaci, které by bylo možno označit za kauzální faktor. Nicméně s rozvojem zobrazovacích metod na konci minulého století bylo potvrzeno, že jde o strukturální a funkční poruchu na úrovni mozku, podobně jako je tomu u Parkinsonovy či Alzheimerovy choroby. K potvrzení diagnózy a k hodnocení závažnosti choroby a účinnosti léčby existuje dnes řada škál, jako je PANSS (Positive and Negative Symptom Scale), PSP (Personal and Social Performance), CGI-S (Clinical Global Impression-Severity), GAF (Global Assessment of Functioning) a SF 12 nebo 36 (Quality of Life Questionnaries).

Od typických k atypickým antipsychotikům

Hlavním cílem léčby je zmírnit či odstranit pozitivní symptomy (bludy a halucinace), aniž by byly posilovány symptomy negativní a afektivní a projevily se nežádoucí účinky (netečnost nebo neklid, svalové spasmy, tremor, vysychání v ústech, neostré vidění, přírůstky na váze, náchylnost k diabetu a dyslipidémiím, prodloužení QT intervalu, zvýšená koncentrace prolaktinu, extrapyramidové účinky apod.). Soustřeďuje se přitom především na ovlivnění koncentrace neurotransmiterů dopaminu, jehož zvýšené množství je považováno za hlavní bezprostřední příčinu pozitivních symptomů, a serotoninu, který se označuje za hlavního viníka negativních příznaků schizofrenie. Vývoj přípravků k léčbě schizofrenie postupoval od tzv. typických antipsychotik vyvinutých v 50. letech minulého století (chlorpromazin, haloperidol), jejichž nevýhodou však bylo vyvolávání extrapyramidových nežádoucích účinků (akutních parkinsonských symptomů a pozdní tardivní dyskineze), k antipsychotikům atypickým (od 70. let minulého století dodnes). Pro tyto přípravky (clozapin, olanzapin, sertindol, quetapin, amisulprid, ziprasidon, aripiprazol a risperidon, včetně formy dlouhodobě působících intramuskulárních injekcí) je typický menší výskyt nežádoucích účinků, včetně extrapyramidových.

Naplnění dosud nenaplněných potřeb léčby

Výsledky studie CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) nedávno ukázaly, že antipsychotickou léčbu vysazuje z různých důvodů během osmnácti měsíců po jejím zahájení až 84 % pacientů - především v důsledku malé účinnosti nebo nežádoucích účinků. Nedostatečná compliance pacientů s terapií nejen zhoršuje jejich klinický stav, ale také prohlubuje jejich sociální izolaci a ve svých důsledcích vede k celkovému nárůstu nákladů na léčbu. Je tedy zřejmé, že z hlediska bezpečnosti i účinnosti existují v terapii schizofrenie stále ještě nenaplněné potřeby. Proto se stále pro léčbu tohoto chronického a stigmatizujícího onemocnění hledají nové, účinnější, bezpečnější a lépe tolerované léky nabízející nejen zmírnění symptomů, ale také zlepšení kvality života pacientů.

Takovým přípravkem by mělo být i nové atypické antipsychotikum společnosti Janssen-Cilag s firemním názvem Invega, které v červnu tohoto roku schválila EMEA a které je dodávané v originální lékové formě umožňující prodloužené uvolňování účinné látky. Tou je paliperidon, aktivní metabolit risperidonu (účinné látky obsažené v přípravku Risperdal a Risperdal Consta), vyznačující se vysokou afinitou hned k několika receptorům - D_2, 5HT₂A a alfa-1 i alfa-2 adrenergním receptorům. Nový přípravek není ve významnější míře metabolizován v játrech a vylučuje se z velké části nezměněn ledvinami. Vzhledem k tomu nevznikají klinicky významné interakce s léky odbourávanými jaterním cytochromem P 450.

Invega jako první atypické antipsychotikum využívá inovativní aplikační formy, která byla pod označením OROS (ORal Osmotic System) vyvinuta společností ALZA Corporation v 70. letech minulého století a byla již využita několika farmaceutickými společnosti např. u nifedipinu (1989), glipizidu (1995), oxybutyninu (1998), metylfenidátu, prazosinu, verapamilu či carbamazepinu. Rovněž společnost Janssen-Cilag ji již jednou využila, a to u nové aplikační formy přípravku k léčbě bolesti (hydromorphonu) pod názvem Jurnista.
(Pozn. red.: o principu systému OROS jsme informovali v MT č. 39/2006, str. A6, a MT č. 2/2007, str. A6.) Technologie využívá ke kontrolovanému uvolňování léčiva principu osmózy, a tím se liší od technologií pracujících na bázi pasivního uvolňování účinné látky. Po požití se z tablety uvolní barevná potahová vrstva, přes semipermeabilní stěnu systému proniká voda, která působí rovnoměrné bobtnání jádra, a následně dochází ke kontinuálnímu uvolňování účinné látky do organismu prostřednictvím otvoru vytvořeného v obalu pomocí laseru. Po 24 hodinách je uvolňování účinné látky zastaveno a pevný obal systému je vyloučen trávicím traktem. Výhodou aktivního uvolňování je primárně nezávislost na podmínkách v GIT - náplni žaludku, motilitě atd. - a přesně daná, kontrolovaná doba uvolňování účinné látky.

Technologie OROS umožňuje namodelovat různé průběhy koncentrací léku včetně efektivní tak, aby to optimálně odpovídalo konkrétní potřebě (farmakokinetika určuje klinickou odezvu - biologickou dostupnost, vstřebávání atd.). Zajišťuje stabilizovanou koncentraci účinné látky po celých 24 hodin podle potřeby, a to při dávkování jedenkrát denně. Toho lze mimořádně výhodně využít právě v terapii schizofrenie, která vyžaduje trvalé a ustálené plazmatické koncentrace léku a v níž možnost méně častého dávkování zvyšuje compliance. Osmotický aktivní systém OROS je tedy současně moderním i již osvědčeným systémem neinvazivní kontinuální aplikace léčiv a v podobě přípravku Invega přináší lepší účinnost a snášenlivost i do léčby schizofrenie. Doporučené dávkování je 6 mg denně, bez nutnosti titrace na počátku léčby, někteří pacienti však mohou profitovat i z nižších, či naopak vyšších dávek (3 až 12 mg/den).

Přesvědčivé výsledky studií

Nové atypické antipsychotikum bylo schváleno na základě výsledků několika randomizovaných dvojitě slepých placebem kontrolovaných klinických studií, včetně tří šestitýdenních s celkem 1 600 pacienty s akutní schizofrenií ve 23 zemích světa, dlouhodobé studie ověřující možnost prevence opětovného výskytu symptomů u 207 pacientů, a studie u schizofreniků ve vyšším věku (nad 65 let).

Celkově výsledky studií potvrdily účinnost léku ve smyslu zmírnění pozitivních i negativních symptomů schizofrenie (skóre PANSS), a to už od čtvrtého dne léčby, a ve srovnání s placebem i nižší návratnost symptomů. V těchto studiích také bylo poprvé při léčbě schizofrenie užito hodnotících škál Personal and Social Performance (PSP), které prokázaly statisticky významné zlepšení osobnostních i sociálních funkcí. Významný je rovněž velmi nízký výskyt nežádoucích účinků, a zejména to, že lék nepůsobí ani akutní parkinsonské symptomy, ani pozdní tardivní dyskinezi. Vzhledem k tomu lze léčbu tímto přípravkem považovat nejen za účinnou, ale také bezpečnou a velmi dobře snášenou. Fakt, že profit z terapie trvá dlouhodobě, prokázaly výsledky extenzí tří pilotních studií v trvání 52 týdnů.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 31/2007, strana A7