Inzulinová analoga a akutní Charcotova osteoartropatie
Charcotova osteoartropatie představuje závažnou komplikaci diabetu neuropatické etiologie. Jedná se o progresivní onemocnění kostí nohy a kotníku vedoucí k jejich destrukci, osteolýze, vzniku mikrofraktur.
Postihuje asi 10 % diabetiků s diabetickou neuropatií. V konečném důsledku hrozí vznikem deformit, ulcerací a následně amputací. Včasná a komplexní léčba může výrazným způsobem přispět ke zmírnění chronických následků. Součástí této komplexní léčby je snaha o dosažení co nejlepší metabolické kompenzace při co nejnižším počtu hypoglykémií. K dosažení tohoto cíle nám v posledních letech výrazně pomáhají inzulinová analoga.
Kasuistika
Pacientka ve věku 61 let byla předána na naše pracoviště z terénní diabetologické ambulance pro podezření na akutní Charcotovu osteoartropatii. Dle výpisu dokumentace jde o diabetičku 2. typu s délkou trvání diabetu 25 let, byla léčena konvenčním inzulinovým režimem s použitím premixovaného inzulinu (Mixtard 30) v dávkách 14‑0‑14 IU. Měla již řadu let diagnostikovánu distální symetrickou senzomotorickou polyneuropatii dolních končetin. Vzhledem k níže uvedené charakteristice pacientky a průběhu další léčby se nabízí otázka správnosti stanovení typu diabetu.
Při převzetí do naší péče měla glykémii nalačno 12,4 mmol/l, postprandiální glykémii 6,8 mmol/l, glykovaný hemoglobin 7,2 procenta. Byla bez výskytu hypoglykémií. Tělesná hmotnost 58,0 kg, BMI 22,65 kg/m2. Dále u ní byla přítomna neregulovaná a doposud neléčená arteriální hypertenze 180/100 mm Hg, diabetická dyslipidémie léčená simvastatinem v dávce 10 mg/den s lipidogramem: celkový cholesterol 5,1 mmol/l, HDL cholesterol 1,88 mmol/l, LDL cholesterol 2,65 mmol/l, triglyceridy 1,26 mmol/l. Na očním pozadí byl oboustranný nález mikroaneurysmat a drobných hemorrhagií, mikroalbuminurie negativní. Anamnesticky udává asi měsíc bolestivost pravého nártu, lokálně nález otoku a zarudnutí nártu i kotníku, stranový rozdíl kožních teplot 4 °C.
Vzhledem k závažné dekompenzaci diabetu a orgánovým komplikacím jsme zahájili léčbu intenzifikovaným inzulinovým režimem (Actrapid HM 10‑8‑6 IU a Insulatard HM 8 IU). Pacientka byla komplexně reedukována. Dynamická scintigrafie skeletu prokázala naše klinické podezření na Charcotovu osteoartropatii nálezem floridních patologických ložisek v oblasti laterální části Lisfrancova kloubu, kostí navikulokuneiformní oblasti a ventrální části talu. Končetina byla fixována snímatelnou sádrovou fixací, k jejímu odlehčení byla pacientka vybavena podpažními berlemi a pojízdným křeslem. Zahájili jsme rekalcifikační léčbu (kalcitonin – Miacalcic 200 IU denně; Calcium eff. 500 mg dvakrát denně).
Po přibližně dvou měsících léčby došlo k ústupu bolestí pravé nohy, objektivně k regresi klinického nálezu. Jako hlavní problém se však jeví labilita diabetu, opakované ranní hyperglykémie při euglykemických hodnotách v noci a časté denní hypoglykémie v různou dobu, v době různé fyzické aktivity, občas vyžadující i asistenci druhé osoby. Dávkování inzulinu bylo v té době následující: Actrapid HM 10‑6‑6 IU a Insulatard HM 8 IU, glykovaný hemoglobin 6,2 % v téže době. Vzhledem k labilitě diabetu, hypoglykémiím, vysokému glykovanému hemoglobinu a komplikacím diabetu byl proveden převod na inzulinová analoga aspart (NovoRapid) a detemir (Levemir) v dávkách aspart 10‑6‑6 U a detemir 8 U.
Velice rychle došlo k pozitivnímu ovlivnění lability diabetu, vymizení ranních hyperglykémií a výrazné redukci počtu hypoglykémií – přibližně dvakrát měsíčně, bez nutnosti asistence druhé osoby. Vzhledem k vymezení subjektivních obtíží a regresi nálezu na pravé noze byl v odstupu čtyř měsíců vysazen kalcitonin, v odstupu sedmi měsíců od první scintigrafie bylo provedeno kontrolní vyšetření s nálezem téměř úplné regrese patologických změn ve skeletu pravé nohy, pacientka zahájila postupné zatěžování končetiny.
V současné době je pacientka léčena kombinací inzulinových analog patnáct měsíců, dávkováním aspart 10‑4‑6 U a detemir 10 U v jedné denní dávce před spaním. Došlo k výraznému zlepšení kompenzace diabetu, snížení lability, nízkému výskytu hypoglykémií (cca jednou měsíčně, pouze lehké), hyperglykémie se nevyskytují. Glykovaný hemoglobin v rozmezí 4,5–5,2 procenta. Tělesná hmotnost je 58,7 kg, BMI 22,7 kg/m2. Zlepšení kompenzace diabetu se odrazilo ve zlepšení lipidogramu při ponechané dávce statinu: celkový cholesterol 4,5 mmol/l, HDL cholesterol 1,68 mmol/l, LDL cholesterol 2,32 mmol/l, triglyceridy 1,05 mmol/l. Po nasazení valsartanu v dávce 160 mg/den došlo k regulaci hypertenze na 125/75 mm Hg, oční nález bez progrese, mikroalbuminurie negativní. Pacientka plně zatěžuje končetinu.
Závěr
Uvedená kasuistika popisuje ten šťastnější průběh postižení končetiny diabetika Charcotovou osteoartropatií. Je třeba vyzdvihnout včasné klinické podezření ošetřujícího diabetologa – zásadním způsobem přispělo k rychlému stanovení diagnózy a zahájení léčby.
Dosažení dobré metabolické kompenzace intenzifikovaným inzulinovým režimem s použitím inzulinových analog přispělo jako součást komplexní léčby ke zvládnutí akutní fáze Charcotovy osteoartropatie a jistě pozitivně ovlivňuje i další komplikace diabetu. Zachování funkční končetiny a minimální výskyt hypoglykémií velice pozitivně ovlivňují kvalitu života pacientky.
Zdroj: Medical Tribune