Ischemická choroba srdeční u pacientů s diabetes mellitus

Klinicky významné rizikové faktory pro ichs u DM a možnosti jejich ovlivnění

Hyperglykémie:

Hyperglykémie je svým podílem na akceleraci aterosklerózy považována za stejný rizikový faktor v rozvoji komplikací diabetu jako arteriální hypertenze či hypercholesterolémie. Zvýšená hodnota glykémie ovlivňuje funkci a morfologii endotelu cévní stěny a poškození endotelu vede k progresi aterosklerózy. Je několik mechanismů, kterými hyperglykémie způsobuje endoteliální dysfunkci, a tím se podílí na akceleraci aterosklerózy. Patří k nim oxidační stres, tvorba pozdních produktů glykace a aktivace sorbitolové cesty.

Data ze studií:

Význam hyperglykémie jako rizikového faktoru byl dokumentován v několika studiích: DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) u pacientů s DM 1. typu, UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) a ADVANCE u DM 2. typu. Těsná kontrola glykémie vedla k významné redukci jak mikrovaskulárních, tak makrovaskulárních (byť méně zřetelně) komplikací. UKPDS byla první randomizovaná studie, která zkoumala vliv zlepšené kompenzace glykémie na vývoj aterosklerotických komplikací.

Pokles glykovaného hemoglobinu o 1 % vedl k signifikantnímu poklesu všech komplikací, redukce rizika byla nejnižší při hodnotě 6 %. Po deseti letech sledování byl ve studii UKPDS ve skupině s těsnou kompenzací glykémie signifikantně prokázán příznivý vliv jak na redukci výskytu infarktu myokardu o 15 %, tak na celkovou mortalitu o 21 %.2 Hlavním výsledkem studie ADVANCE byla redukce renálních komplikací o 21 % a potvrzení významu těsné kompenzace glykémie v prevenci mikrovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu.3 Tyto studie ukazují klíčovou roli hyperglykémie v patogenezi diabetických komplikací. Přesvědčivě dokumentují, že důsledná kontrola glykémie je prevencí závažných vaskulárních komplikací.

Souhrn:

Kromě glykémie na lačno a glykovaného hemoglobinu je s nejvyšším kardiovaskulárním rizikem spojována postprandiální hyperglykémie. Proto jedním z cílů léčby diabetika je správná kompenzace glykémie. Doporučené hodnoty pro výbornou kompenzaci glykémie na lačno jsou 4,0–5,0 mmol/l (uspokojivá kompenzace 6,0–7,0 mmol/l), pro postprandiální glykémii jsou hodnoty výborné kompenzace 5,0–7,5 mmol/l (uspokojivá kompenzace 7,5–9,0 mmol/l). Hodnota glykovaného hemoglobinu pro výbornou kompenzaci by měla být pod 4,5 % (uspokojivá kompenzace v rozmezí 4,5–6,0 %).

Nefarmakologická léčba diabetu je zaměřena na edukaci, dietu, nekouření, na redukci hmotnosti (kalorická restrikce) a zvýšení fyzické aktivity. Ve farmakologické léčbě nejsou preferována žádná hypoglykemizujíci farmaka s prokázaným vlivem na redukcí rizika kardiovaskulárních komplikací. U pacientů s DM 1. typu je indikována intenzifikovaná léčba inzulinem. V terapii obézního diabetika 2. typu je indikován metformin (při vyloučení kontraindikací), zatímco u pacientů s normální hmotností obvykle začínáme terapii sekretagogy inzulinu. Použít můžeme řadu kombinací, kdy se řídíme indikacemi a kontraindikacemi u jednotlivého pacienta. Cílem je dosažení výborné nebo uspokojivé kompenzace diabetu s cílovými hodnotami uvedenými výše a s minimalizací závažných hypoglykémií.

Arteriální hypertenze (AH):

Hypertenze (podle diagnostických a terapeutických doporučení) je definována hodnotami krevního tlaku vyššími než 140/90 mm Hg.4 Podle této definice trpí AH 70 % všech diabetiků a téměř 90 % diabetiků 2. typu starších 70 let, výskyt stoupá také až na 90 % při rozvoji mikroalbuminurie. Je několik faktorů, které se podílejí na zvýšení krevního tlaku. U pacientů s DM 1. typu je to zejména nefropatie a u pacientů s DM 2. typu kombinace poruch přítomných u metabolického syndromu (obezita, hyperinzulinémie, inzulinová rezistence, dyslipidémie). Všechny rizikové faktory, které tvoří metabolický syndrom, jsou rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění. Arteriální hypertenze se u diabetiků vyskytuje dvakrát častěji než u nediabetiků.5 Kombinace diabetu a AH významně urychluje rozvoj mikrovaskulárních komplikací, zvyšuje také morbiditu na cévní mozkovou příhodu, ICHS, srdeční selhání a tím i mortalitu na závažné makrovaskulární komplikace.6 Proto je cílem léčby AH snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Cílová hodnota krevního tlaku je 130/80 mm Hg, při proteinurii větší než 1 g za 24 hodin by měla být hodnota nižší než 125/75 mm Hg. Základem léčby AH u diabetika je nefarmakologická léčba (redukce hmotnosti, zanechání kouření, omezení příjmu alkoholu, omezení příjmu soli a dostatečná fyzická aktivita), která u části pacientů může vést k normalizaci krevního tlaku a u pacientů, kteří vyžadují i farmakologickou léčbu, přispívá nejen ke korekci AH, ale má také pozitivní vliv na kompenzaci diabetu a dyslipidémie.

Pokud nelze cílové hodnoty krevního tlaku dosáhnout režimovými opatřeními, je indikována kombinace s farmakoterapií. Pro diabetiky platí přísnější kritéria pro zahájení farmakoterapie. K terapii léky je nutné přistoupit při opakovaném zjištění hodnot vyšších než 130/80 mm Hg. Většina diabetiků potřebuje ke kontrole AH kombinaci léků. Pokud je předpoklad, že lze dosáhnout cílové hodnoty TK monoterapií, volíme blokátory systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS). V terapii AH lze u diabetiků použít všechny skupiny antihypertenziv, jako jsou inhibitory ACE (angiotensin konvertující enzym), blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, diuretika, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů s dlouhodobým účinkem. U těchto skupin léků bylo prokázáno i snížení kardiovaskulární morbidity a mortality.

Dále lze použít alfa-blokátory, centrálně působící látky a přímé vazodilatátory. Výhodnější je použití kombinace léčiv v menších dávkách z důvodu nižšího výskytu nežádoucích účinků. Pokud jde o vztah antihypertenziv k lipidovému a glycidovému metabolismu, jsou blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, nethiazidová diuretika, blokátory kalciových kanálů s dlouhým účinkem, α1-blokátory, vazodilatační látky a centrálně působící látky považovány za metabolicky neutrální. Inhibitory ACE dokonce zlepšují inzulinovou senzitivitu. Thiazidová diuretika zhoršují dyslipidémii, zhoršují toleranci glukózy, beta-blokátory zhoršují dyslipidémii, neselektivní betablokátory zhoršují také inzulinovou rezistenci. Beta-blokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou však mají na lipidový a glycidový metabolismus jen minimální vliv.

Přítomnost mikroalbuminurie je indikací k zahájení farmakologické antihypertenzní léčby bez ohledu na výši krevního tlaku a lékem volby jsou látky blokující RAAS.

Data ze studií: Ve studii UKPDS v podskupině pacientů s intenzivní léčbou hypertenze byla zjištěna signifikantní redukce rizika pro cévní mozkovou příhodu (CMP) o 44 % a nesignifikantní redukce rizika pro infarkt myokardu (IM) o 21 %. Ve studii ADVANCE byl prokázán příznivý vliv podávání kombinační léčby inhibitorů ACE a diuretika (perindopril + indapamid) na pokles závažných koronárních příhod, kardiovaskulární a celkové mortality.3

Nefroprotektivita byla potvrzena u inhibitorů ACE (studie BENEDICT), u blokátorů kalciového kanálu nebo jejich kombinaci a také u blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II (studie RENAAL, IRMA II, MARVAL).

Souhrn: Pro diabetiky má velký význam agresivní léčba arteriální hypertenze. Cílem u všech pacientů je snížení TK na hodnotu 130/80 mm Hg a méně. K dosažení cílových hodnot je často nezbytná kombinovaná terapie. Její součástí by měly být inhibitory ACE nebo blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II, po zvážení možných kontraindikací.

Dobrá korekce AH u pacientů s DM má pozitivní vliv na redukci kardiovaskulární mortality a morbidity. Bylo publikováno několik studií, ve kterých byla prokázána u léčených hypertoniků i nižší incidence diabetu (studie HOPE, LIFE, ASCOT).

Dyslipidémie: Změny lipidového spektra diabetiků jsou jednou z příčin zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Abnormality v lipidovém profilu se vyskytují asi u 30–50 % diabetiků.7 Pacienti s DM 1. typu bez obezity mají obvykle normální lipidový profil. Pacienti s nadváhou anebo s abdominální obezitou mají zvýšenou koncentraci triglyceridů, normální nebo lehce zvýšenou koncentraci LDL cholesterolu a sníženou koncentraci HDL cholesterolu podobně jako obézní pacienti s diabetem 2. typu. Charakteristický lipidový profil tvoří hypertriglyceridémie, snížená koncentrace HDL cholesterolu a obvykle normální koncentrace LDL cholesterolu. Částice LDL jsou však menší, mají vyšší denzitu než obvykle – tzv. frakce LDL3, mají velký aterogenní potenciál, a proto jeho stanovení má svůj význam. Riziko ICHS koreluje s koncentrací apo B-100, ale zatím neexistují data, která by prokázala, že apo B-100 je lepší ukazatel kardiovaskulárního rizika než vyšetření klasického lipidového profilu. Při zahájení léčby dyslipidémie u diabetika je nejdřív nutná správná kompenzace diabetu, poté jako u všech ovlivnitelných rizikových faktorů je na místě nefarmakologická intervence (zákaz kouření – kouření snižuje HDL a zvyšuje LDL, redukce hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, dieta). Pravidelná fyzická aktivita snižuje LDL a zvyšuje HDL cholesterol. Redukce tělesné hmotnosti vede hlavně k poklesu triglyceridů, snížení LDL a zvýšení HDL, k čemuž dojde většinou až po odeznění úvodní fáze hubnutí, kdy může naopak docházet přechodně ke zvýšení koncentrace triglyceridů i LDL cholesterolu.

V dietě by měly tuky tvořit 25–30 % kalorického příjmu, z toho 7 % nasycené tuky, cholesterol méně než 200 mg/den; dále je nutné zvýšit příjem vlákniny a omezit příjem alkoholu. Pokud je indikována farmakologická léčba při zvýšení koncentrace LDL cholesterolu a triglyceridů (do 5 mmol/l), zahajujeme léčbu statiny s postupným navyšováním dávky až do dosažení cílových hodnot. Při izolované hypertriglyceridémii je základem dobrá kompenzace diabetu a režimová opatření. Farmakologickou léčbu zahajujeme fibrátem, a pokud je přítomna i zvýšená koncentrace LDL cholesterolu, léčbu kombinujeme statinem. 8

Při intoleranci statinu je možné použití ezetimibu. Účinek léčby hypolipidemiky kontrolujeme s odstupem alespoň dvou měsíců.

Data ze studií: HPS (Heart Protection Study) prokázala u diabetiků 2. typu 30% snížení rizika vzniku ICHS a CMP léčbou statinem.9 Studie CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) prokázala u diabetiků 2. typu, kteří měli alespoň jeden rizikový faktor, snížení rizika závažných kardiovaskulárních komplikací léčbou statinem o 37 %.10

Studie ARBITER a ASAP prokázaly pozastavení procesů aterosklerózy při agresivním snížení koncentrace LDL.11 Souhrn: Korekce dyslipidémie je vždy součástí léčby diabetika. Cílové hodnoty jsou pro celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL < 2,6 mmol/l. Při současném kardiovaskulárním onemocnění je cílová hodnota pro LDL cholesterol < 2,0 mmol/l. Cílová hodnota pro triglyceridy je < 1,7 mmol/l. Cílové hodnoty pro HDL cholesterol nebyly definovány (Česká diabetologická společnost ČLS JEP uvádí > 1,1 mmol/l). Základem léčby dyslipidémie diabetika je dosažení optimální kompenzace diabetu. Léčba hypolipidemiky by měla být zahájena včas. Pokud nebylo u pacienta v primární prevenci nefarmakologickou léčbou dosaženo během 3–6 měsíců zlepšení lipidového profilu, je nezbytné zahájit léčbu hypolipidemiky, která se v zásadě neliší od léčby nediabetiků. U diabetika s přítomným kardiovaskulárním onemocněním v sekundární prevenci zahajujeme farmakoterapii dyslipidémie již při jejím zjištění zároveň s nefarmakologickými opatřeními. Je prokázáno, že dyslipidémie diabetiků je významným rizikovým faktorem pro rozvoj vaskulárních komplikací, a proto stojí za zvážení rutinní podávaní statinů k dosažení koncentrace LDL cholesterolu 1,7 mmol/l.

Prokoagulační stav: Diabetes mellitus s inzulinorezistencí a hyperglykémií je spojen s přítomností prokoagulačního stavu. Zvýšená aktivace trombocytů je jedním z patofyziologických mechanismů podílejících se na progresi aterosklerózy. Nemocní s DM mají větší průměrnou velikost trombocytů, které vykazují zvýšenou adhezivitu a hyperagregabilitu. 12 Neenzymatická glykace proteinů trombocytární membrány zvyšuje agregaci trombocytů a také konečné produkty glykace vedou k hyperagregaci trombocytů.

U diabetiků, hlavně 2. typu, nacházíme zvýšené koncentrace fibrinogenu a von Willenbrandova faktoru.12 V důsledku hyperglykémie klesá hladina antitrombinu III, což souvisí s glykací proteinů; je prokázána nepřímá korelace mezi glykémií, koncentrací glykovaného hemoglobinu a antitrombinu III. Na protrombotických změnách se také podílí pokles fibrinolytické aktivity u diabetiků. Snížení fybrinolytické aktivity je způsobeno především zvýšením tvorby PAI-1 (plazminogen activator inhibitor 1).12

Data ze studií: V metaanalýze provedené skupinou Antiplatelet Trialists Collaboration Group byl prokázán přínos podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) u diabetiků. Incidence kardiovaskulární mortality, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody byla 18,5 % u nemocných léčených ASA oproti 22,3% v placebové skupině. Snížení relativního rizika bylo u diabetiků jen 7 %, významnější snížení rizika bylo u nediabetiků a dosahovalo 22 %.13 Ve skupině léčené ASA nebyl zaznamenán vyšší počet krvácivých komplikací. Zatím existuje jediná studie provedená jen u diabetiků, a to studie Early Treatment Retinopathy.

Tato studie prokázala 9% redukci relativního rizika vzniku infarktu myokardu u pacientů, kteří užívají ASA. Současně nebylo prokázáno žádné zvýšení rizika krvácení do sklivce nebo do retiny.14

Souhrn: Nejužívanější antiagregační látkou je kyselina acetylsalicylová. Snížení agregace destiček pomocí ASA je levná terapie a účinná cesta ke snížení mortality a morbidity. Dlouhodobá léčba ASA výrazně snižuje riziko reinfarktu nebo úmrtí.13 Dosud nejsou u diabetiků k dispozici žádná klinicky ověřená data, kdy a jakou dávkou zahájit léčbu.

Doporučené denní dávky se pohybují mezi 75 a 325 mg (obecně je doporučené dávkování 75–162 mg/den), vyšší dávky nejsou doporučeny pro riziko krvácení do gastrointestinálního traktu. ASA může způsobit poškození žaludeční mukózy, které je závislé na dávce a může vést ke gastrointestinálnímu krvácení. Alternativní léčbou je použití clopidogrelu, který nemá přímý vliv na žaludeční sliznici. I přes vysoké kardiovaskulární riziko u diabetiků stále chybějí důkazy o příznivém vlivu antiagregační léčby.

Farmakoterapie chronické ichs u pacientů s diabetes mellitus

Nemocní s diabetem, avšak bez ICHS, mají, pokud jde o kardiovaskulární mortalitu, stejnou prognózu jako nemocní s ICHS bez diabetu, na rozdíl od diabetiků s ICHS, kteří mají dvojnásobné riziko úmrtí z důvodu kardiovaskulárního onemocnění.15 Vztah mezi DM a ICHS byl poprvé publikován v roce 1970 ve Framinghamské studii, která prokázala, že nemocní s diabetem mají vyšší výskyt kardiálního selhání než nemocní bez něj (2,4krát vyšší výskyt u mužů a 5,1krát vyšší výskyt u žen). Diabetes mellitus je tedy nezávislý rizikový faktor srdečního selhání.16

ICHS u diabetiků má své specifické patofyziologické, klinické a angiografické charakteristiky. Z patofyziologického hlediska nacházíme endoteliální dysfunkci, zvýšenou vazokonstrikci, zánětlivý stav, zvýšenou trombogenní aktivitu, sníženou fibrinolytickou aktivitu a aktivaci systému renin-angiotensin-aldosteron. Klinicky zjišťujeme častější výskyt dyslipidémie, arteriální hypertenze, němé ischémie, mikroalbuminurie, renální insuficience, centrální obezity, makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací. ICHS se u diabetiků vyskytuje často v nižší věkové kategorii. Angiograficky prokazujeme difuzní postižení distálních částí koronárních tepen, postižení více cév, sníženou ejekční frakci a nedostatečný vývoj kolaterál.16 Prvním znakem poškození myokardu u diabetiků je porucha diastolické funkce levé komory. Incidence diastolické dysfunkce je u pacientů s diabetem 2. typu až 50–60 %. Nemocní s DM mají také zvýšený výskyt kardiálního selhání v důsledku změny metabolismu myokardu.

Nedostatek inzulinu nebo inzulinová rezistence mají vliv na kardiální funkci několika různými mechanismy: snižují utilizaci glukózy, způsobují útlum glykolýzy, zvyšují oxidaci mastných kyselin a snižují oxidaci sacharidů a dochází ke snížení tvorby vysokoenergetických fosfátů, čímž se zhoršuje systolická funkce. Dále snižují transport kalcia v sarkoplazmatickém retikulu a alterují regulační proteiny myofibril, čímž narušují diastolickou relaxaci. Taktika léčby ICHS u diabetiků vyžaduje multifaktoriální přístup. Klíčová je změna životního stylu, která zahrnuje redukci hmotnosti, dietu, ukončení kouření a fyzickou aktivitu (lehká vytrvalá dynamická zátěž). Léčba srdečního selhání diabetiků není zásadně odlišná od nediabetiků s výjimkou nutnosti kompenzace diabetu. Důležité je, že kardiovaskulární onemocnění může u diabetiků nezřídka probíhat asymptomaticky. Pacienti s DM mají predispozici k srdečnímu selhání dokonce i při absenci významných poruch funkce levé komory, zejména pokud mají anamnézu arteriální hypertenze. Proto je terapeutickým cílem dobrá kontrola systémové tenze a objemu. I ve studii UKPDS byla prokázána významná redukce výskytu srdečního selhání při intenzivní léčbě hypertenze.17 Dosažením výše uvedených cílových hodnot (120/80 mm Hg) lze snížit nejenom incidenci kardiálního selhání, ale také mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace.

Beta-blokátory: Patří mezi účinné kardiovaskulární léky, které mají prokazatelný antiischemický a antianginózní efekt. Jsou indikovány u pacientů s DM v léčbě srdečního selhání, po infarktu myokardu a při závažných arytmiích. Tyto látky také zásadním způsobem zlepšují prognózu pacientů.

Mnoho studií potvrdilo kardioprotektivní účinek u pacientů s ICHS hlavně s ohledem na přežívání po infarktu myokardu. Beta-blokátory redukují mortalitu u pacientů s ICHS, včetně náhlé smrti.18 Patří mezi nejúčinnější skupinu léčiv k potlačení němé ischémie myokardu, která se u diabetiků vyskytuje častěji než u nediabetiků. Tyto látky snižují trvání a frekvenci anginózních epizod, včetně němých, více než jiné lékové skupiny.19 Antianginózní účinek je zčásti podmíněn potlačením sympatoadrenergní aktivity s průvodním snížením tepové frekvence a krevního tlaku. Tím dochází k prodloužení diastoly, zvýšení průtoku krve myokardem a ke snížení spotřeby kyslíku. V léčbě hypertenze u pacientů s poruchou glukózové tolerance nebo diabetem nejsou beta-blokátory léky první volby pro negativní metabolické účinky. Snižují inzulinovou senzitivitu, zhoršují glukózovou toleranci, mají negativní vliv na lipidový metabolismus (snižují koncentraci HDL cholesterolu, zvyšují koncentraci LDL cholesterolu a triglyceridů). Dalšími nežádoucími účinky jsou zvýšení periferní cévní rezistence, negativní vliv na renální průtok a riziko maskování projevů hypoglykémie. Navzdory nežádoucím účinkům jejich vliv na redukci reinfarktu a mortality převyšuje toto riziko, a proto jsou beta-blokátory indikovány u všech pacientů po IM a s ICHS, pokud nemají kontraindikace. Léčba by měla být zahájena co nejdříve a měla by být dlouhodobá.18

Nitráty: Tato skupina stále patří k nejužívanějším látkami v léčbě ICHS a je účinnou terapií v kombinací s betablokátory u pacientů s DM.20 V poslední době je však patrný pokles podávání nitrátů, a to díky rozvoji revaskularizačních technik účinně ovlivňujících anginózní symptomatologii.

Mechanismem účinku nitrátů je dilatace systémového cévního řečiště, vazodilatace koronárních tepen a dilatace žilního systému. Také se předpokládá, že snižují agregaci destiček, jejich adhezi k endotelu, a tím brání tvorbě trombu. Důkaz o tom, že by dlouhodobá léčba nitráty měla zásadní prognostický význam, ale zatím není. Limitací chronické léčby nitráty je vznik tolerance, která bývá výraznější u pacientů s diabetem, proto se doporučuje 8–10hodinová pauza během 24 hodin jejich podávání.

Trimetazidin: Derivát piperazinu je dosud jediným v praxi používaným lékem ze skupiny metabolických modulátorů. Podstatou účinku je inhibice 3-ketoacylkoenzymu A-thiolázy, a tím potlačení oxidace mastných kyselin, a stimulace oxidace glukózy. Snížením oxidace mastných kyselin a následnou reaktivací metabolismu glukózy dochází k energeticky výhodnějšímu zpracování kyslíku a ke zvýšení tvorby energie ve formě adenosintrifosfátu (ATP). Zároveň se zabraňuje intracelulární acidóze a nahromadění kalcia. Proto je trimetazidin jediným lékem, který ovlivňuje metabolické důsledky ischémie. Právě u diabetiků s ICHS, kde je metabolismus pozměněn v neprospěch oxidace glukózy, podporuje trimetazidin výhodnější cestu oxidace glukózy, a přispívá tedy k normalizaci metabolismu myokardu. Trimetazidin nemá hemodynamické účinky, a proto je dobře tolerován, neovlivňuje hodnoty krevního tlaku ani tepovou frekvenci. Neovlivňuje glykémii ani koncentraci glykovaného hemoglobinu. Jedná se o účinný antianginózní a antiischemický lék, který je možné bez problémů kombinovat s ostatními léky. Pozitivní účinky trimetazidinu byly prokázány v několika studiích.

Trimetazidin je účinný jak v monoterapii, tak v kombinační léčbě. U diabetiků s ICHS zvyšuje toleranci zátěže a redukuje výskyt němých ischémií. Potvrzen byl také jeho příznivý vliv na funkci endotelu (pokles koncentrace endotelinu-1) a glukózový metabolismus.21 Dlouhodobé podávání zlepšuje systolickou i diastolickou funkci levé komory srdeční.22 Ovlivnění metabolismu trimetazidinem u diabetiků s ICHS nabízí celou řadu pozitivních účinků a jeho použití by měl lékař zvážit při potřebě kombinační terapie u každého diabetika s ICHS.

Blokátory kalciových kanálů: Jejich antianginózní účinek je dán dilatací systémového i koronárního řečiště. V současnosti se používá 2. a 3. generace blokátorů kalciových kanálů – dihydropyridiny. Tyto látky mají větší selektivitu pro cévní hladkou svalovinu než pro myocyty. Redukují frekvenci a trvání němé i symptomatické ischémie. Dosud však nebyl u této skupiny léků prokázán vliv na snížení mortality.

Tyto látky jsou metabolicky neutrální, nemají nepříznivý účinek na lipidový a glycidový metabolismus. Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II: Jsou léky první volby u pacientů při chronickém srdečním selhání i při asymptomatické systolické dysfunkci levé komory. Inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II jsou indikovány u každého pacienta se selháním levé komory, pokud nemá kontraindikace nebo je netoleruje. U pacientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí zmenšují pravděpodobnost rozvoje srdečního selhání. Při středně těžké a těžké kardiální insuficienci zmírňují potíže pacientů, zvyšují toleranci zátěže, snižují počet hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání či z jiných kardiovaskulárních důvodů a významně snižují mortalitu (studie SOLVD prokázala snížení počtu hospitalizací diabetických pacientů z důvodu srdečního selhání). Dalším důvodem, proč léčit diabetika inhibitory ACE, je jejich renoprotektivní účinek. Ve studii ATLAS s lisinoprilem byla prokázána 14% redukce mortality u diabetiků ve srovnání se 6% redukcí mortality u nediabetiků. Několik studií také prokázalo, že použitím inhibitorů ACE v léčbě došlo ke snížení nově vzniklých kardiálních selhání. Inhibitory ACE mohou mít vliv na zvýšení rizika hypoglykémie z důvodu zlepšení senzitivity na inzulin. Diuretika: Tvoří důležitou skupinu léčiv, která mají své místo v léčbě kardiálního selhání u diabetiků. Z důvodu metabolické neutrality dáváme přednost diuretikům kličkovým a nethiazidovým před thiazidy. Pozitivní vliv byl také prokázán u spironolactonu a eplerenonu (studie RALES, EPHESUS). V již zmíněných studiích bylo prokázáno snížení hospitalizací a úmrtí z příčiny kardiálního selhání.

Závěr

Medikamentózní terapie diabetiků s ICHS by měla být multifaktoriální a agresivní. Cílem medikamentózní intervence je ovlivnění všech rizikových faktorů, které negativně působí na ICHS a na dlouhodobou prognózu. Součásti léčby by měly být beta-blokátory, které výrazně zlepšují prognózu diabetiků jak při akutním, tak při dlouhodobém podávání, pozitivní vliv byl prokázán u léčby inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a statiny.

Nemocní s diabetem mají pravděpodobně také prospěch z včasného zahájení antiagregační léčby.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 72

Zdroj: