Ischemické cévní mozkové příhody: mozkový infarkt a transitorní ischemická ataka

Souhrn

Více než deset let máme možnost podáním intravenózního trombolytika (rekombinantního aktivátoru tkáňového plasminogenu) obnovit průtok uzavřené mozkové tepny, která je hlavní příčinou mozkového infarktu/transitorní ischemické ataky. Vedle této hlavní metody je nyní možné aplikovat trombolytikum intraarteriálně, popř. využít metod mechanické rekanalizace. Mimo studie zkoumající účinnost kombinované (intravenózní a intraarteriální) trombolýzy pokračuje vývoj nových trombolytik a rekanalizačních mechanických technik (např. katétr Merci). Nezbytnou součástí léčby akutní fáze je léčba na specializované jednotce intenzivní péče. Novější indikací v akutní léčbě mozkového infarktu je i dekompresní kraniotomie u maligního edému při uzávěru střední mozkové tepny.

Klíčová slova: mozkový infarkt ■ intravenózní trombolýza ■ intraarteriální trombolýza ■ rekanalizační mechanické techniky ■ katétr Merci ■ iktová jednotka ■ maligní edém ■ dekompresní kraniotomie

Summary

More than 10 years there exists an approved possibility to reopen cerebral artery flow, the primary cause of ischemic stroke/TIA, by means of intravenous (i.v.) thrombolysis (rt-PA). Besides this main intravenous method now it is also possible to apply intraarterial (i.a.) trombolysis or endovascular mechanical thrombectomy. Besides studies that research into the effectiveness of combined (i.v. and i.a.) thrombolysis, development of new thrombolysis and endovascular mechanical thrombectomy (i.e. Merci Retrieval System) methods continues. The essential part of acute therapy is care at a specialized intensive care unit. New indication in acute ischemic stroke treatment is a decompressive surgery for the treatment of malignant infarction caused by the middle cerebral artery occlusion.

Key words: ischemic stroke ■ intravenous and intraarterial trombolysis ■ endovascular mechanical thrombectomy ■ M Merci Retrieval System ■ stroke unit ■ malignant infarction ■ decompressive surgery

Úvod

Cévní mozkové příhody (dále CMP), oba hlavní typy – ischemický a hemoragický iktus, jsou nejen druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice, ale patří také mezi nejzávažnější invalidizující onemocnění z neurologických příčin. Nejčastější je ischemická CMP (mozkový infarkt), která představuje 80 % ze všech cévních mozkových příhod. Její příčina je aterotrombotická (zhruba u 40 %) nebo kardioembolická (30 %). Dalším subtypem ischemické CMP (iCMP) jsou lakunární infarkty, které zpravidla vznikají v důsledku postižení malých mozkových tepének; vyskytují se ve 20 % případů. U části nemocných se příčinu mozkového infarktu nepodaří prokázat (tzv. kryptogenní ikty) nebo jsou korelátem známého onemocnění nebo stavu (disekce tepny, srpkovitá anémie, trombofilní stavy aj.), popř. je příčina hemodynamická. Zatímco incidence v Evropě se podle epidemiologických studií uvádí v průměru 150/100 000 obyvatel, v České republice je incidence minimálně dvojnásobná.

Transitorní ischemická ataka je součástí spektra ischemických CMP a je stejně medicínsky urgentní; vyžaduje neodkladnou diagnostiku příčiny a odpovídající sekundární prevenci. Riziko mozkového infarktu po TIA je vysoké, v prvních sedmi dnech 10 %, ve 30 dnech 15 %.

Léčba mozkového infarktu

Přestože již máme dostupnou specifickou léčbu mozkového infarktu – trombolýzu nebo jiné rekanalizační metody – a neustále se zlepšuje primární a sekundární prevence CMP, stále velké procento takto nemocných přichází do nemocnice pozdě a CMP jsou velmi častou příčinou úmrtí nebo nemocní zůstávají s různou mírou postižení. Následně po CMP se u nemocného často objevuje psychický diskomfort, zejména deprese, nemocní mohou trpět vaskulární demencí nebo rozvojem spasticity postižených končetin, jsou vnímavější k infekcím, zejména močových cest apod. Rovněž tyto následné stavy negativně ovlivňují kvalitu života.

Obnovení průtoku v uzavřené mozkové tepně

Základní léčebnou strategií je obnovení průtoku v uzavřené mozkové tepně. V roce 1995 studijní skupina National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) prokázala, že nejméně 30 % nemocných s akutním mozkovým infarktem, kterým byl intravenózně podán rekombinantní aktivátor tkáňového plasminogenu (rt‑PA) v dávce 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti do tří hodin od vzniku příznaků, nemělo žádný nebo jen minimální neurologický deficit ve srovnání se skupinou, která dostávala placebo.

Tato přelomová studie zásadním způsobem změnila do té doby stále přetrvávající léčebný nihilismus. Hlavním cílem akutní léčby je rekanalizace uzavřené mozkové tepny rt‑PA, která aktivuje plasminogen na plasmin s výslednou degradací fibrinu a rozpuštěním fibrinové sraženiny. Studie NINDS dala v Evropě podnět k obdobným studiím s delším časovým oknem a také k monitorovací studii SITS‑MOST (The Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke‑Monitoring Study), která sledovala účinnost a bezpečnost intravenózního podání rt‑PA v léčbě mozkového infarktu v prvních třech hodinách od vzniku příhody. Údaje z této observační studie potvrdily bezpečnost a účinnost uvedené léčby v běžné klinické praxi.

Následné analýzy studie NINDS a kombinovaná analýza dalších šesti randomizovaných studií s trombolytickou léčbou u nemocných s mozkovým infarktem sice potvrdily, že úspěšnost této léčby se snižuje přímo úměrně s časem, který uplyne od vzniku příznaků po zahájení trombolýzy, ale také prokázaly, že i zahájení léčby v rozmezí 3 až 4,5 hodiny po vzniku příhody je průkazně účinnější než placebo. Následující studie ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) rovněž potvrdila, že intravenózní podání rt‑PA i v rozmezí 3–4,5 hodiny od vzniku příhody signifikantně zlepšuje výsledný klinický stav. I když se zvýšil výskyt symptomatických intrakraniálních hemoragií, nedošlo k signifikatnímu ovlivnění mortality u skupiny léčených rt‑PA oproti placebové skupině.

Intravenózní (systémová) trombolýza se tak stala standardní léčbou mozkového infarktu v prvních 4,5 hodinách od vzniku příznaků, a to jak v Evropě, kdy se poslední evropské doporučení doplnilo o tuto novou informaci, tak ve Spojených státech amerických. Indikace této léčby není omezena jen časovým oknem, ale i dalšími indikačními podmínkami, které minimalizují hlavní nežádoucí účinek dané léčby – vznik symptomatického intrakraniálního krvácení (tab. 1).

V současné době lze podat rekombinantní aktivátor tkáňového plasminogenu také intraarteriálně do šesti hodin od vzniku příznaků u akutní okluze a. cerebri media. U vybraných pacientů s akutní okluzí bazilární tepny je možné použít intravenózní trombolýzy i po doposud doporučeném farmakologickém okně. Aktuálně probíhá ramdomizovaná studie srovnávající systémovou trombolýzu s kombinací intravenózního a intraarteriálního podání rt‑PA.

Testují se také další trombolytika, nadějná byla desmotepláza podávaná v rozmezí tří až devíti hodin od vzniku iCMP. Původní pozitivní výsledky nebyly ve fázi III studie DIAS (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke) potvrzeny, ale toto nadějné trombolytikum se má opět hodnotit v další studii.9 Z dalších trombolytik se zkoušejí tenectepláza, mikroplasmin, lanotepláza, montepláza, pamitepláza, retelasum aj.

Nyní je také možné provést samostatně nebo doplnit farmakologickou trombolýzu mechanickou rekanalizací – od mechanického rozrušení uzávěru, aspirační trombektomie, použití mikrolýzy aj. po sonotrombolýzu (potenciace trombolýzy ultrasonografickými vibracemi) prováděnou samostatně nebo k potenciaci účinku rt‑PA. Schválenou indikací je také katétr Merci, kterým se mechanicky odstraňuje trombus z intrakraniální tepny do osmi hodin od začátku příznaků iktu (obr. 1). Rekanalizace se touto metodou dosáhne u 48 % nemocných.

Jaký je postup při převozu nemocného s CMP do nemocnice?

Po příjezdu do specializované nemocnice je nezbytné provést urgentní diagnostická vyšetření (tab. 2), mimo jiné k odlišení hlavních typů cévní mozkové příhody – ischemické a hemoragické.

Kromě nezbytného předpokladu úspěšnosti léčby, která je určena dobou vzniku příhody a dobou zahájení specifické léčby, je základem účinnosti léčby neodkladné přijetí nemocného na specializovanou jednotku intenzivní péče (iktovou jednotku). Zde je možné provádět výše uvedené rekanalizační metody a rovněž samotné monitorování zdravotního stavu nemocného s včasným podchycením všech možných komplikací v akutní fázi CMP, což zlepšuje výsledný funkční stav nemocného a snižuje mortalitu. 9,15 Nedílnou součástí léčby na iktové jednotce je monitorování vitálních funkcí a léčba všech případných komplikací (tab. 3).

Závažnou komplikací klinického stavu po mozkovém infarktu, která významně ovlivňuje mortalitu anebo výsledný klinický stav, je rozvoj maligního edému mozku v povodí a. cerebri media. Na základě analýz tří hlavních studií je nově doporučena dekompresní kraniotomie u nemocných do 60 let věku během 48 hodin od rozvoje symptomů nitrolební hypertenze s odpovídajícím obrazem zjištěným zobrazovacími metodami mozku. Samostatnou kapitolou pro výsledný funkční stav, stav samoobslužnosti a kvalitu života nemocného s CMP je nezbytná časná rehabilitace: fyzioterapie, ergoterapie a logopedie (tab. 4).

Závěr

Problematiku léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody je možno shrnout poměrně optimisticky. Více než deset let existuje schválená možnost farmakologicky obnovit průtok uzavřené mozkové tepny, která je hlavní příčinou mozkového infarktu/TIA. Vedle hlavní intravenózní metody je možná intraarteriální aplikace trombolytika a mechanické rekanalizace. Vývoj nových trombolytik a rekanalizačních technik neustále pokračuje. Nezbytnou součástí léčby akutní fáze mozkového infarktu je léčba na specializované jednotce intenzivní péče. Základní podmínkou léčebného úspěchu je čas – co nejrychlejší přijetí od vzniku příznaků do specializované nemocnice.

Literatura

1. Kalita Z. Epidemiologie cévních mozkových příhod. In: Kalita Zakol. (eds.). Akutní cévní mozkové pří-
hody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006,16–35.
2. Gorelick PB. Transient ischemic attack: new definition, importace of emergent diagnosis, and treatment
guidelines. J Med 2009;1:5–12.
3. Kalita Z. Následné stavy poakutní ischemické cévní mozkové příhodě. In: Kalita Zakol. (eds.). Akutní
cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006:516–542.
4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt‐PA Stroke Study Group. Tissue plasmino-
gen activator for acute stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–1587.
5. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen ac-
tivator for acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA
1995;274:1017–1025.
6. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double‐blind placebo‐controlled trial of thrombolytic
therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352:1245–1251.
7. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke
in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke‐Monitoring Study (SITS‐MOST): an observation stu-
dy. Lancet 2007;369:275–282.
8. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute
Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008;359:1317–1329.
9. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guide-
lines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis
2008;25:457–507.
10. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: http://www. eso‐stroke.org/
pdf/ESO_Expended_Thrombolysis_KSU.pdf
11. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase 3‐4.5 h after acute is-
chaemic stroke (SITS‐ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303–1309.
12. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP, et al. Expansion of the time windows for treatment
odacute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. Ascience advisory from the Ame-
rican Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009;40:2945–2948.
13. Kalita Z. Specifická léčba ischemického iktu. In: Kalita Zakol. (eds.). Cévní mozkové příhody. Praha:
Maxdorf 2006:280–319.
14. Alexandrov AV. Ultrasound identification and lysis sof clots. Stroke 2004;35(suppl I):2722–2725.
15. Sulter G, Elting JW, Landgedijk M, Marits NM, DeKeyser J. Admitting acute ischemic stroke patients to
stroke care monitoring unit versus convential stroke unit. Stroke 2003;34:101–104.
16. Vahedi K, Hofmeijer J, Jüttler E, Vicaut E, George B, et al. Early decompressive surgery in malignant
infarction of the middle cerebral artery: apooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet
Neurol 2007;6:215–222.

Zdroj: Medicína po promoci