Jak by měl vypadat optimální chirurgický management u geriatrického pacienta
Navzdory tomu, že v minulosti problematika operování pacientů ve vyšším věku nebývala tolik v centru pozornosti organizátorů chirurgických kongresů, aktuální demografická data a populační prognózy naznačují, že do budoucna bude otázka optimálního chirurgického managementu geriatrických pacientů stále aktuálnější. Proto si organizátoři letošního, v pořadí již 41. společného sjezdu českých a slovenských chirurgů, který se konal 10.–12. září ve slovenském Senci, tentokrát jako jedno z hlavních témat vybrali právě problematiku optimálního chirurgického výkonu u geriatrického pacienta. Druhým nosným tématem byla prezentace úspěšných chirurgických metod a postupů a prvních praktických zkušeností s nimi.
Volba hlavního tématu kongresu, tedy optimálního chirurgického přístupu k multirizikovému staršímu pacientovi s omezenými možnostmi adaptace na zátěž v podobě chirurgického výkonu, vzbudila mezi účastníky kongresu velký zájem, protože v takové šíři na podobných odborných setkáních ještě nebylo prezentováno. Moderní operační techniky i vedení anestezie spolu s rozsáhlou intenzivní pre‑, peri‑ a postoperační podpůrnou péčí činí proveditelnými i rozsáhlejší chirurgické výkony u nemocných vyššího věku, včetně pacientů nacházejících se často i v kritickém stavu. Paušální uplatňování chirurgických guidelines a EBM u starších nemocných však nemusí vždy vést k úspěšné léčbě, ale namísto uzdravení může pacientům hrozit výrazné zhoršení kvality života, popř. vznik komplikací, jež mohou skončit fatálně. O to více nabývá na významu potřeba praktických prediktivních nástrojů, které by chirurgovi pomohly kvalifikovaně odhadnout riziko nejen samotné operace, ale i vzniku pooperačních komplikací, podle toho pak zvolit optimální typ a načasování výkonu u geriatrického pacienta.
Úvodní slavnostní přednášky kongresu měly za úkol nastínit šíři tematiky chirurgického managementu starších nemocných. Byla prezentována statistická data o stárnutí populace jak v evropském kontextu, tak podrobně v České republice a na Slovensku, ze kterých jasně vyplývá plynulý vzestup průměrného věku obyvatel a hlavně dynamický růst počtu seniorů, tedy osob ve věku 65 a více let. Je také zřejmé, že během posledních let prodělaly všechny chirurgické obory dramatický vzestup počtu nemocných vyššího věku přijatých jak k diagnostice, tak k terapii. Tento podíl starších pacientů na lůžkách operačních oborů bude s ohledem na demografické prognózy stárnutí populace nepochybně v příštích desetiletích ještě vzrůstat. Chirurgická léčba nemocných ve vyšších dekádách života, naplněného často množstvím onemocnění, je o to složitější, že operatér musí brát v úvahu nejen samotnou radikálnost operace, ale často i operabilitu pacienta, teda zda celkový zdravotní stav nemocného dovoluje operační výkon.
Vezmeme‑li v úvahu, že průměrná doba dožití u mužů činí asi 74,5 roku a u žen 80,5 roku a že se vzrůstajícím věkem se zvyšuje pravděpodobnost vzniku různých onemocnění, včetně onkologických diagnóz, nepřekvapí, že u velké skupiny starších pacientů je operační výkon indikován právě z důvodu nálezu resekabilního nádorového ložiska. A jaké jsou limity radikálního výkonu u geriatrického pacienta se solidním maligním nádorem? Na tuto otázku se ve své přednášce pokusil dát odpověď prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN v Praze, který současně zastával roli viceprezidenta kongresu. Připomněl, že v roce 2011 byly příčinou cca poloviny všech úmrtí kardiovaskulární choroby. Nádorová onemocnění pak byla s téměř 26 procenty druhou nejčastější příčinou úmrtí. Z hodnocení mortality v různých věkových skupinách však vyplývá, že kardiovaskulární mortalita výrazně dominuje až u osob nad 75 let věku, zatímco ve věkové skupině 50 až 64 let jsou převládající příčinou úmrtí nádorová onemocnění a ve věku 65 až 74 let je podíl onkologické a kardiovaskulární mortality téměř srovnatelný a pohybuje se kolem čtyřiceti procent. Vyšší věk však není tím hlavním faktorem, který zvyšuje chirurgické riziko geriatrických pacientů. Jsou jím hlavně přidružené choroby. Proto při zvažování chirurgického výkonu je důležitější celkový stav a závažnost komorbidit pacienta než věk samotný. Otázkou zůstává, jak z pohledu chirurga správně zhodnotit riziko operačního výkonu, komorbidit a popř. úmrtí.
„Současná praxe je totiž taková, že hodnocení operačního rizika u seniorů provádí většinou anesteziolog za pomoci klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA), ale ‚biologické stáří‘ chirurg hodnotí spíše ‚pocitově‘. Objektivně se sledují hlavně nutriční stav, zánětlivé markery, komorbidity a TNM klasifikace, která má ovšem z hlediska predikce operačního rizika nulový význam,“ vysvětluje prof. Ryska s tím, že při odhadu rizika před operací se jako ideální jeví kombinace TUG testu (Timed Up and Go test) spolu se stanovením anesteziologického rizika podle schématu ASA a hodnocením nutričního statusu. Důvodem používání TUG testu je jeho velmi jednoduché provedení a hodnocení. Test spočívá v tom, že se měří čas, za který pacient vstane ze židle, ujde vzdálenost tři metry, otočí se a opět se vrátí do sedu na židli. Bylo zjištěno, že pacienti, kteří provedou test do 20 sekund, mají nižší riziko vzniku velkých komplikací a delší hospitalizace po velkém onkochirurgickém výkonu než nemocní s časem nad 20 sekund.
„U starších pacientů by se vždy na základě predikce komplikací měl před operací zvažovat reálný benefit operačního výkonu s ohledem na konkrétního nemocného. Při rozhodování o druhu výkonu je třeba brát v úvahu také ovlivnění kvality života pacienta a zvážit možnost alternativního paliativního postupu. Ukazuje se, že věk nad 65 let není kontraindikací k velkému operačnímu výkonu pro solidní maligní nádor, i když je spojen s vyšší mortalitou i morbiditou, a to především ve spojení s vyšším výskytem pooperační sepse,“ uvádí prof. Ryska. V časném pooperačním období je pak podle něj vhodné sledovat koncentraci laktátu (hraniční hodnota je 1,4 mmol/l) a údaje o periferní perfuzi. Jestliže se pooperační komplikace přeci jen vyskytnou, doporučuje prof. Ryska co nejdříve indikovat intervenci.
K větší bezpečnosti chirurgických výkonů u starších osob přispívají méně invazivní endoskopické techniky, laserová chirurgie a vývoj nových, méně zatěžujících forem anestezie. V pooperačním období je třeba věnovat zvýšenou péči dechové rehabilitaci.
Z dalších témat se hovořilo např. o tom, do jaké míry je u starších nemocných riziková laparoskopická chirurgie v porovnání s konvenčním otevřeným výkonem. Ukazuje se, že limitace mohou být spíše individuální bez ohledu na věk pacienta a hlavním faktorem je, zda toleruje zvýšený tlak v dutině břišní, který se udržuje během operace insuflací CO2 a kromě jiného způsobuje zhoršení žilního návratu do srdce. Větší roli pak sehrává samotná délka operace.
Specifický je chirurgický přístup i u starších pacientů vyžadujících urgentní operační výkon, vedle zlomenin to mohou být zánětlivé nebo ileózní příhody v dutině břišní. V tomto případě platí podle prof. Rysky následující doporučení: pokud je operace indikovaná, tak by se měla provést bezodkladně. „Čím je pacient starší, tím rychleji bychom se měli rozhodnout a v případě indikace co nejdříve nemocného odoperovat,“ vysvětluje prof. Ryska a dodává: „Při zvažování optimálního chirurgického postupu u geriatrického pacienta je vždy nutný komplexní pohled, který zahrnuje i zhodnocení rizik jak samotné operace, tak pooperačních komplikací, jež vyplývají hlavně z přítomnosti komorbidit a zmenšené funkční rezervy. Důvodem je fakt, že starší pacienti většinou velmi dobře snesou primární výkon, ale zvýšené riziko pro ně představuje případná reoperace či jiná závažná pooperační komplikace.“
V této souvislosti se ukazuje potřeba sjednocení klasifikace pooperačních komplikací v běžné klinické praxi. Nejčastěji se dnes používá klasifikace podle Claviena‑Dinda, nicméně její implementace není, zdá se, stoprocentní na všech pracovištích. Širší využití tohoto systému by mohlo vést ke zlepšení podmínek pro hodnocení a srovnávání výsledků mezi rozdílnými léčebnými postupy, chirurgy nebo jednotlivými pracovišti. Konečným důsledkem by bylo samotné zlepšení kvality péče poskytované geriatrickým pacientům.
Závěrem je možno dodat, že celkem se letošního sjezdu českých a slovenských chirurgů v Senci účastnilo více než 350 návštěvníků. Za pozornost stojí vysoká účast českých chirurgů, která převyšovala počty českých lékařů na společných sjezdech pořádaných na Slovensku v minulých letech.
Jak už to tak bývá, jen co skončil jeden ročník kongresu, organizátoři již začali pracovat na přípravě dalšího sjezdu. Ten bude v polovině září 2016 hostit pražský hotel Pyramida. Za přípravný výbor kongresu zve všechny zájemce k účasti prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP. Podrobnosti o příštím ročníku budou postupně zveřejňovány na www.chirurgie2016.cz.
Co v současné době trápí chirurgická pracoviště v ČR
Věkové zastoupení chirurgů je velmi podobné praktickým lékařům a praktickým pediatrům. Podobně jako v těchto odbornostech se na chirurgických odděleních během následujících pěti až deseti let chystá k odchodu do důchodu velké množství lékařů, které vinou snižujícího se zájmu absolventů medicíny o chirurgii nebude mít kdo nahradit. Důvodem snížení atraktivity tohoto oboru je velké množství fyzicky i psychicky náročné práce, kterou si často chirurg nosí v hlavě i domů. Mladí lékaři si navíc uvědomují, že peníze se dají vydělat snadněji v privátní praxi či jiných oborech, navíc mají tendenci obecně upřednostňovat osobní život před prací. Dalším problémem, který velmi pociťují chirurgové hlavně na menších pracovištích, je přemíra služeb, která je vynucena potřebou zajištění provozu. Nedostatečné personální složení chirurgických oddělení ještě umocňuje narůstající byrokracie a její složitost. Výsledkem toho je zkracování času, který lékař může věnovat přímo pacientovi. Kromě možného dopadu na samotného pacienta to má negativní vliv i na prodlouženou výchovu mladých absolventů.
Zdroj: