Jak je důležitá compliance nemocného k léčbě - Příklad nemocné s paroxysmální fibrilací síní
Anamnéza
V předchorobí se pacientka roky léčila pro diabetes mellitus 2. typu (pouze na dietě), diabetickou dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Tři roky před přijetím prodělala infarkt myokardu. Deset měsíců před přijetím byla hospitalizována pro plicní edém při těsné degenerativní aortální stenóze (plocha aortálního ústí 0,45 cm2) a paroxysmus flutteru síní blokovaný 2 : 1 s akcí komor 130/min. Byla u ní indikována a provedena náhrada aortální chlopně bioprotézou a dekalcifikace mitrální chlopně. Po výkonu bylo zahájeno podávání amiodaronu a antikoagulační terapie. Amiodaron i antikoagulační léčba byly vysazeny po třech měsících, kdy byla nemocná asymptomatická. Tři měsíce před přijetím na naše oddělení byla hospitalizována v jiné nemocnici, opět pro atypický flutter síní, který byl pro oběhovou nestabilitu řešen elektrickou kardioverzí. Bylo u ní opět zahájeno sycení amiodaronem a antikoagulační terapie warfarinem. Asi měsíc před přijetím pacientka prodělala bronchopneumonii. Praktický lékař u ní zjistil nižší hodnotu INR, a proto jí zvýšil dávku warfarinu. Na objednanou kontrolu se k němu nemocná nedostavila.
Hospitalizace
Na naše oddělení byla pacientka přijata pro oboustranné srdeční selhání a předávkování warfarinem se vstupním INR 6,21. Při přijetí byla dušná při minimální námaze (funkční třída III dle NYHA). Při fyzikálním vyšetření byla patrna zvýšená náplň krčních žil, vzedmuté břicho s pozitivní undulací a symetrické otoky dolních končetin ke kolenům. Na rtg snímku hrudníku bylo přítomno mírné městnání v malém oběhu a pravostranný fluidothorax. Při ultrazvukovém vyšetření břicha byl potvrzen ascites. Ve shodě s klinickým obrazem bylo i vysoké BNP (1 164 pg/l).
Echokardiografický nález byl stejný jako bezprostředně po náhradě aortální chlopně bioprotézou, s normální systolickou funkcí levé komory a středně dilatovanou levou síní (předozadní rozměr 5 cm). Na vstupním EKG byla přítomna junkční bradykardie při terapii kombinací amiodaronu tbl. 200 mg dvakrát denně a metoprololu tbl. 25 mg dvakrát denně. Po vysazení bradykardizující medikace amiodaronu i metoprololu došlo k urychlení junkčního rytmu a druhý den hospitalizace dokonce ke spontánnímu přesmyku na sinusový rytmus 72/min.
Při urychlení srdeční frekvence a při diuretické léčbě se také výrazně zlepšila kompenzace srdečního selhání. Postupně proto bylo možno opět nasadit nízkou dávku beta‑blokátoru (metoprolol tbl. 25 mg jedenkrát denně). Pacientka byla propuštěna na sinusovém rytmu se srdeční frekvencí 65–70/min. Pro obavu z nedostatečné compliance k léčbě (předávkování warfarinem a bradykardizující medikaci) jsme vysadili antikoagulační terapii a zahájili náhradní antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg/den. Ponechali jsme udržovací dávku amiodaronu 200 mg/den a malou dávku metoprololu 25 mg/den. Medikace i její možné nežádoucí účinky byly pacientce opakovaně vysvětleny a pacientka vysvětlení rozuměla.
Od propuštění se nemocná cítila dobře, žádné potíže neudávala. Je proto nepochopitelné, proč si sama zvýšila denní dávku metoprololu na dvojnásobek (2× 25 mg). Čtvrtý den po propuštění z našeho oddělení byla nemocná přijata na koronární jednotku jiného pracoviště naší nemocnice, opět s junkční bradykardií 37/min a akutně zhoršeným srdečním selháním. Byla jí zavedena dočasná kardiostimulace. Stav byl uzavřen jako tachykardicko‑bradykardická forma sick‑sinus syndromu. Vzhledem k již druhé epizodě symptomatické bradykardie a vhodnosti antiarytmického zajištění kombinací amiodaronu a beta‑blokátoru pro udržení sinusového rytmu bylo rozhodnuto o implantaci trvalého kardiostimulátoru v režimu AAI. Při kontrole v kardiostimulační ambulanci deset dnů po dimisi se cítila dobře.
Diskuse
Bradykardizující léčba
Důvodem obou popisovaných hospitalizací nemocné v naší nemocnici byla medikamentózně navozená junkční bradykardie. U pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční je terapie beta‑blokátory indikována v rámci antianginózní léčby. Beta‑blokátory zlepšují toleranci zátěže, snižují počet anginózních epizod a snižují množství užívaných nitrátů. Prospěšnost beta‑blokátorů je dobře dokumentována také u pacientů v sekundární prevenci po prodělaném infarktu myokardu. Např. ve studii BHAT (Beta Blocker Heart Attack Trial) s neselektivním beta‑blokátorem propranololem byla celková mortalita oproti placebu snížena o 26 %.
U různých forem fibrilace síní se často musíme rozhodovat mezi kontrolou rytmu (snaha o obnovení a udržení sinusového rytmu) a kontrolou frekvence (ponechání fibrilace síní a farmakologická kontrola komorové frekvence). Ve studii AFFIRM byly obě strategie co do prognózy srovnatelné. Nicméně podle českých i evropských doporučených postupů je kontrola rytmu u výrazně symptomatických pacientů (jak tomu bylo i u naší pacientky) preferována. Pokud předozadní rozměr levé síně není větší než 65 mm, má pokus o udržení sinusového rytmu velkou naději na úspěch. Dalším pádným důvodem pro preferenci kontroly rytmu před kontrolou frekvence byl u naší nemocné fakt, že jsme jí pro špatnou compliance k léčbě a nebezpečí opětovného předávkování warfarinem antikoagulační léčbu při první hospitalizaci ukončili a nahradili ji méně účinnou léčbou antiagregační (viz níže).
U naší nemocné byla indikována jak chronická terapie beta‑blokátorem v rámci sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu, tak i terapie amiodaronem k udržení sinusového rytmu. Za hospitalizace jsme si u ní ověřili bezpečnost kombinace amiodaronu s malou dávkou metoprololu (25 mg denně) ambulantním 24hodinovým monitorováním EKG, při kterém měla trvale sinusový rytmus s průměrnou srdeční frekvencí nad 70/min a minimální srdeční frekvencí 55/min v noci. Nebyly zjištěny žádné sinus aresty ani poruchy síňokomorového převodu. Přesto po propuštění vedlo malé svévolné zvýšení dávky metoprololu o 25 mg/den po několika dnech k symptomatické bradykardii, což svědčí o „latentním“ postižení převodního systému. Nemocná si doma dávku bradykardizující medikace již dvakrát samovolně a bezdůvodně zvýšila. Protože nebylo možné se spolehnout na adekvátní compliance nemocné k léčbě a bradykardizující léčbu amiodaronem a beta‑blokátorem jsme i nadále považovali z výše uvedených důvodů za indikovanou, bylo jedinou možností nemocnou zajistit implantací trvalého kardiostimulátoru
Prevence trombembolických příhod
Naše pacientka byla v době přijetí k první hospitalizaci také předávkovaná warfarinem. Měla několik rizikových faktorů tromboembolických komplikací: paroxysmální fibrilace síní, věk nad 65 let, diabetes mellitus. Nejúčinnější prevencí tromboembolických, často těžce invalidizujících příhod, je antikoagulační léčba warfarinem. Ve srovnání s placebem je u fibrilace síní antikoagulační terapie spojena se snížením relativního rizika tromboembolických příhod o 65 %. Antiagregační terapie naproti tomu vede ke snížení relativního rizika tromboembolických příhod jen o 22 %, nicméně s výrazně nižším rizikem závažných krvácivých komplikací. Z tohoto důvodu je podle současných doporučení antiagregační léčba indikována pouze u pacientů s fibrilací síní a nízkým rizikem tromboembolických příhod (věk < 65 let, žádné přidružené komorbidity). Jako nouzové řešení pak zůstává antiagregační léčba u pacientů, kteří jsou sice podle doporučeného postupu indikováni k warfarinizaci, ale pro nedostatečnou compliance jim při antikoagulační léčbě hrozí vysoké riziko krvácivých komplikací, jako tomu bylo u naší pacientky.
Závěr
Nedostatečná compliance nemocných k léčbě se obvykle projevuje tím, že nemocní nedodržují doporučená režimová či dietní opatření a neužívají doporučenou farmakoterapii nebo ji užívají v nedostatečných dávkách. Méně často se nedostatečná compliance k léčbě projevuje opačně – nemocní si svévolně zvyšují dávky léků a mohou se tím vystavit i velmi závažným nežádoucím účinkům.
Špatná compliance nemocné, jejíž kasuistiku jsme popsali, k léčbě lege artis ji několikrát bezprostředně ohrozila na životě, ať již bradyarytmiemi při předávkování bradykardizující medikací (kombinace amiodaronu a beta‑blokátoru) nebo krvácením při předávkování warfarinem. Od léčby lege artis jsme proto museli ustoupit ke kompromisu mezi účinností a bezpečností. Jako optimální postup jsme proto zvolili zajištění nemocné trvalým kardiostimulátorem a pokračování v bradykardizující kombinaci amiodaronu (antiarytmické zajištění pro udržení sinusového rytmu) a beta‑blokátoru (v rámci sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu). Místo antikoagulační léčby warfarinem při paroxysmální fibrilaci síní plně indikované jsme se spokojili sice s výrazně méně účinnou, ale výrazně bezpečnější léčbou antiagregační.
Zdroj: Kapitoly z kardiologie