Jak jsou uspokojeny základní potřeby pacientů užívajících antidepresiva?

deprese je onemocnění, jehož incidence stále stoupá. před osmnácti lety se unipolární deprese pohybovala na čtvrtém místě žebříčku celosvětově nejvíce zatěžujících chorob, v roce 2020 jí má patřit už druhé místo (murray a lopez, 1997). Celoživotní prevalence deprese u mužů činí 11 % a u žen až 20,2 % (Strine, 2008). Stejný autor uvádí zajímavé a současně varující informace o tom, že v jím zkoumané skupině 217 379 osob se deprese vyskytovala nejčastěji u mladých lidí ve věku 18–24 let (10,9 %), u nezaměstnaných (21 %) a u osob neschopných pracovat (42,2 %). V této souvislosti je alespoň potěšující informace, že preskripce antidepresiv výrazně vzrůstá. Z grafů (Suchopár, 2006) mapujících stav od roku 1996 do roku 2005 lze vyčíst strmý nárůst preskripce antidepresiv v Čr zhruba od roku 2000. preskripce anxiolytik je vyšší oproti devadesátým letům, ale udržuje se v plató, pozvolný pokles naopak vidíme u hypnotik.



prof. raboch připomněl závěry americké asociace pro kvalitu péče, která se střední silou důkazů konstatovala, že v oblasti akutní i dlouhodobé intervence nejsou významné rozdíly v účinnosti jednotlivých moderních antidepresiv.



K podobnému závěru dospěla i z hlediska nežádoucích účinků. Vrátil se také ke známým výsledkům velké multicentrické studie STar*d zahrnující téměř 3 000 pacientů léčených praktickými lékaři nebo psychiatry s non‑psychotickou velkou depresí po dobu minimálně jednoho roku.



„Během roku sledování se kumulativní četnost remise pohybovala kolem 67 %, což psychiatrickou léčbu favorizuje ve srovnání s jinými lékařskými odbornostmi. na druhou stranu ve studii narůstala intolerance léčby a pravděpodobnost recidivy u pacienta v dosažené remisi v průběhu jednoho roku,“ uvedl prof. raboch. Studie STar*d rovněž ukázala, že asi 10 % pacientů neužívá preskribovaný lék a 30 % přeruší léčbu: „Zde se otvírá inspirující prostor pro lékaře, je třeba se pacienta ptát na jeho potřeby a očekávání nebo již na příčiny jeho non‑compliance,“ zdůraznil prof. raboch dále. Když tedy mají antidepresiva srovnatelný účinek a srovnatelný výskyt nežádoucích účinků, měli bychom se ptát, co může ovlivnit účinnost léčby. na dosažení remise mají vliv různé psychosociální faktory, jimž je pacient vystaven. STar*d podchytila některé vlivy na prognózu onemocnění. lepší vyhlídky má podle ní pacient bělošského původu, zaměstnaný, žijící s partnerem, privátně pojištěný, pacient s intolerancí nebo jen částečnou odpovědí na citalopram a pacient bez suicidálního pokusu v anamnéze. Horší prognózu mívají naopak pacienti s komorbiditami (generalizovanou úzkostnou poruchou, obsedantně‑kompulzivní poruchou, posttraumatickou stresovou poruchou, panickou poruchou apod.), těžšími depresemi nebo ti, kteří nadužívají návykové látky.



denninger (2008) uvedl, že na narušení psychosociální adaptace se u pacientů s depresí nejvíce podílejí faktory nálady a spánku. prof. raboch zdůraznil, že se obecně málo pracuje s přáními pacienta. pacienti v jedné americké studii (dobscha, 2007) preferovali nejvíce antidepresivní léčbu (32 %) nebo, což je zajímavé, žádnou léčbu – wait and see (25 %). Gardner v roce 2007 popsal faktory ovlivňující preferenci antidepresiva z pohledu psychiatra i pacienta a našel zajímavé shody i rozdíly: obě skupiny se nechají shodně nejvíce ovlivnit nežádoucími účinky, opatřeními spojenými s léčbou a zkušenostmi lékaře. pacienta pak výrazně ovlivňuje výskyt vzácných závažných komplikací (lékaře asi o 20 % méně), lékaře zase, ve srovnání s pacientem, více ovlivňuje dávkovací schéma a cena doplatku. podle Zimmermana (2004) nejvíce ovlivňuje psychiatry v usa při volbě antidepresiva specifická symptomatika (52 %) a snaha zabránit určitým nežádoucím účinkům (48,7 %). Zimmerman také zjistil, že volbu antidepresiva nejvíce ovlivňuje symptomatika poruch spánku. STem/marK v roce 2002 prováděl podobný průzkum u českých psychiatrů. dotázaní se při volbě antidepresiva nejčastěji řídí vlastní zkušeností či intuicí (38 %), pak cenou a účinností. ohled na nežádoucí účinky bere jen 23 % českých psychiatrů. Vloni zveřejněná studie Cullyho a spol. sledovala účinky antidepresivní léčby a celkovou mortalitu u 205 165 pacientů. Jen 48 % nemocných bylo adekvátně farmakologicky a 31 % adekvátně klinicky léčeno po dobu ročního sledování.



Během jednoho roku zemřelo celkem 3 866 pacientů. nejvíce bylo těch, kteří byli ve vyšším věku a měli somatické komorbidity, nejméně těch, kteří byli adekvátně léčeni a neměli komorbidity. Tato studie na srovnání adekvátně a neadekvátně léčených pacientů dokazuje význam kvalitní psychiatrické péče, kdy roční mortalita byla o třetinu nižší ve skupině adekvátně léčených osob. „neléčíme jen symptomy choroby, ale především nemocného pacienta a je třeba si uvědomovat široký rozsah naší léčby,“ uzavřel svou přednášku prof. raboch.



Vliv psychofarmak na spánkovou architekturu



prof. Šonka v úvodu své přednášky popsal architekturu zdravého spánku zachycenou na hypnogramu a uvedl, že spánek běžného dospělého člověka trvá šest až devět hodin a při jeho posuzování je důležité vyhodnocovat tzv. spánkovou efektivitu, tedy poměr času stráveného na lůžku a celkového trvání spánku. dalšími sledovanými parametry jsou např. latence usnutí, latence rem spánku, trvání spánkových stadií, především pak procentuální zastoupení hlubokého spánku a bdění a parametry kontinuity spánku (počet změn spánkových stadií, počet probuzení a počet probouzecích reakcí – arousal). psychická onemocnění způsobují některé typické změny architektury spánku. deprese např. zkracuje latenci rem spánku, zkracuje hluboká stadia nrem spánku, která jsou pro regeneraci mozku nejdůležitější, a může také prodlužovat latenci usnutí nebo narušovat kontinuitu spánku.



o poruchách spánku se na této konferenci hovořilo také proto, že každé psychofarmakum nějakým způsobem ovlivňuje spánek: toto ovlivnění lze považovat za nežádoucí účinky psychofarmakoterapie. antidepresiva většinou oddalují nebo zkracují rem spánek. například SSri prodlužují latenci usnutí, což je nevýhodné u pacientů trpících insomnií, prodlužují bdělost během spánku, zkracují rem spánek, prodlužují jeho latenci a zvyšují denzitu rem spánku. Z kvalitativního hlediska je podstatné, že SSri mohou indukovat syndrom neklidných nohou. příznivý vliv na spánkovou architekturu má oproti tomu skupina Sari prezentovaná trazodonem. Saletu‑ Zyhlarz (2002) demonstrovala kasuistiku pacientky s depresí a insomnií, u které podání trazodonu zlepšovalo spánek, resp. normalizovalo jeho strukturu. „Trazodon zkracuje latenci usnutí, prodlužuje trvání spánku, zlepšuje kontinuitu spánku, prodlužuje trvání hlubokých nrem fází a nemění rem spánek. Současně jeho užívání nevede k syndromu neklidných nohou, k poruše dýchání ve spánku a k periodickým pohybům končetin,“ uvedl prof. Šonka. Závěšická (2005) sledovala u deseti pacientů s primární insomnií stav po léčbě kognitivně‑behaviorální terapií a u deseti pacientů stav po kognitivně‑behaviorální terapii v kombinaci s trazodonem. po kognitivněbehaviorální terapii nastalo zlepšení spánku, ve skupině s kombinovanou léčbou však bylo významnější. podobně pozitivní účinky na spánek jako trazodon má rovněž mirtazapin (naSSa), který však může navodit syndrom neklidných nohou. „Výběr psychofarmaka při léčbě psychických chorob by se měl přizpůsobit také eventuální poruše spánku, a to již existující nebo hrozící,“ shrnul prof. Šonka.



erektilní dysfunkce a její dopad na partnerský život



doktor Weiss ze Sexuologického ústavu 1. lF UK a VFn v praze citoval výsledky výzkumu STem/ marK z roku 2001, který u 2 542 pacientů mapoval výskyt erektilní dysfunkce a jevy s ní spojené (např. důvěru v dosažení a udržení erekce nebo frekvenci uspokojení při pohlavním styku).



Výsledky ukázaly, že u mužů ve věku 35–65 let trpí erektilní dysfunkcí 54 % mužů, z toho celkem 26 % střední a těžkou erektilní dysfunkcí. Výzkum potvrdil, že výskyt erektilní dysfunkce stoupá s věkem a současně odhalil, že pouze minimum (15 %) postižených promluví o svém problému s lékařem (nejčastějším důvěrníkem byl praktický lékař a urolog, psychiatrovi se svěřilo 6,5 %). mezinárodní výzkum sexuálního chování (2002) zase ukázal, že i ve vyšším věku je sexuálně aktivních většina mužů a žen (51 % žen ve věku 40–80 let má styk 1–6krát týdně).



„důsledky citovaných jevů jsou zřejmé. ženy tím, že změnily svou sexuální roli, jsou aktivnější a mají vyšší nároky na uspokojení v sexu. muži pociťují krizi maskulinity. Souvislost erektilní dysfunkce a rozpadů manželství nacházíme asi u pětiny rozvodů,“ komentoval dr. Weiss. erektilní dysfunkce totiž znamená důsledky i pro ženu: může snižovat její sebevědomí, u vaginálně vzrušivých žen snižuje možnost dosahovat orgasmus, erektilní dysfunkce také narušuje souznění partnerů, vede k jejich vzájemnému odcizování.



Jaký je vztah erektilní dysfunkce a deprese? depresivní muži mají často erektilní dysfunkce a muži s erektilní dysfunkcí mají často deprese. „deprese je příčinou 10–20 % erektilních dysfunkcí a současně snižuje sexuální apetenci a aktivitu a oddaluje ejakulaci. massachusetts male aging Study potvrdila erektilní dysfunkci u pacientů s těžkou depresí až z 90 %,“ zdůraznil dr. Weiss a pokračoval: „jen třetina pacientů dokončí svou doporučenou léčbu antidepresivy, a to hlavně kvůli nežádoucím účinkům antidepresiv, jakými jsou přírůstek hmotnosti, poruchy spánku a sexuální dysfunkce.“ negativní vliv antidepresiv na lidskou sexualitu byl potvrzen u SSri, asi u poloviny jimi léčených pacientů se objevují poruchy erekce, retardovaná ejakulace a snížená apetence. Kladný vliv na sexuální funkce mají dle slov dr. Weisse trazodon, moclobemid a bupropion. „lze je navíc bez rizika kombinovat se sildenafilem, tadalafilem a vardenafilem,“ dodal.



a jaké strategie dr. Weiss doporučuje při farmakogenních sexuálních dysfunkcích? Změnu antidepresiva nebo snížení dávky původního antidepresiva a kombinaci s „prosexuálně“ působícím antidepresivem, resp. farmakoterapii erektilní dysfunkce (sildenafil apod.).V další přednášce hovořil mUdr. robert Bém z Centra diabetologie iKem v praze o syndromu diabetické nohy, vysvětlil patogenezi syndromu i základní principy jeho léčby. na závěr přednesl as. mUdr. radim mazanec, ph.d., z neurologické kliniky dospělých 2. lF UK a Fn v motole v praze sdělení o diabetické neuropatii z pohledu neurologa. podrobně rozebral problematiku výskytu a diagnostiky tohoto onemocnění a hovořil též o možnostech moderní farmakoterapie.



dlouhé (30–60minutové) přednášky i panelové diskuse přinesly dostatečný prostor pro prodiskutování řady aktuálních problémů moderní diabetologie. K přednáškám byl vydán sborník s úplnou dokumentací přednášek.

Zdroj: