Jak léčí nádory plic u sousedů?
Na sklonku listopadu v Praze proběhla Středoevropská konference o nádorech plic. Jejím cílem je koordinace výzkumných aktivit a výměna zkušeností mezi zeměmi, které mají podobnou historickou zkušenost i zdravotní systém. Jedním z významných hostů byl prof. Robert Pirker, který vede pneumoonkologický program v univerzitní nemocnici ve Vídni. Ten také byl vyzván k přednesení slavnostní Zatloukalovy přednášky. „Ze spolupráce mají prospěch všichni – a to na všech úrovních. Musím ale připustit, že nevidím dobrou budoucnost pro akademický výzkum, musíme překonávat čím dál více jak ekonomických, tak byrokratických překážek,“ řekl mimo jiné prof. Pirker.
V České republice se za celkem 23 let své historie konala Středoevropská konference o karcinomu plic sedmkrát, a to díky činnosti Kooperativní skupiny pro léčbu nádorů plic. „Naše pozvání letos přijalo na dvě stě odborníků nejen z Česka a střední Evropy, ale také z Číny, Japonska, Kanady, USA a Turecka. Tato setkání pro nás mají nedocenitelný význam pro výměnu praktických zkušeností i teoretických poznatků. Je důležité, abychom v boji proti karcinomu táhli za jeden provaz,“ uvedla za pořadatele doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN.
Jedním z významných hostů konference byl prof. Robert Pirker, který vede pneumoonkologický program v univerzitní nemocnici ve Vídni. „Ze spolupráce mají prospěch všichni – a to na všech úrovních, ať už jde o preventivní programy zaměřené na kontrolu tabáku, nové léčebné modality nebo zpřesňování diagnostiky včetně implementace nového TNM systému a prediktivních molekulárněgenetických znaků. Musíme se také společně soustředit na to, aby moderní léčba byla všeobecně dostupná tak, aby z ní mohlo profitovat co nejvíce pacientů. Musím ale připustit, že nevidím dobrou budoucnost pro akademický výzkum, musíme překonávat čím dál více jak ekonomických, tak byrokratických překážek,“ řekl prof. Pirker.
Prof. Pirker také přednesl slavnostní přednášku na počest profesora Petra Zatloukala, který zemřel v roce 2012. Ten dlouhá léta působil jako přednosta Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a FN Bulovka a posunoval komunikaci v pneumoonkologii nejen v rámci středoevropského regionu.
Přes veškerý pokrok ve farmakoterapii se přežití pacientů s pokročilým onemocněním zlepšuje relativně pomalu – posun je spíše v řádu měsíců než let. Přitom jen u necelých dvaceti procent nemocných je nádor zachycen v prvním a druhém stadiu, a tedy s velkou nadějí na vyléčení. „Zatím nám chybí široce dostupný screeningový nástroj, který by nám při časném záchytu pomohl,“ uvedl předseda České pneumologické společnosti prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., a dodal: „Nejrealističtějším přístupem je nízkozátěžové CT, které se od ledna tohoto roku plošně využívá u rizikových skupin v USA. Na zabránění jedné smrti je potřeba provést 320 takových vyšetření – to je méně než u karcinomu prsu nebo kolorekta. Zatím je ale limitující cena tohoto diagnostického výkonu, ta zatím přesahuje 300 dolarů.“
Velká část prezentací na kongresu se týkala optimalizace cílené léčby u jednotlivých podskupin pacientů definovaných na základě molekulárněgenetických znaků. Další zřetelné tematické těžiště kongresu tvořil nástup imunoterapie, především pak možnost ovlivnění kontrolního bodu imunitní reakce PD‑1. „Léčebné strategie v pneumoonkologii jsou stále složitější a ukazuje se, že v budoucnosti by měla být terapie u každého pacienta víceméně unikátní. U pokročilých nádorů stále nejsme nemocné schopni dlouhodobě vyléčit, ale imunoterapie nám možná křivku přežití poněkud narovná a umožní alespoň u části nemocných, aby se v remisi udrželi dlouhodobě,“ řekl prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN.
V důsledku karcinomu plic umírají každý rok na světě téměř dva miliony lidí – většina z nich zbytečně. Přes své obrovské negativní dopady jsou nádory plic do velké míry preventabilní. Více než 80 procent pneumoonkologických pacientů jsou kuřáci nebo exkuřáci, riziko nádoru plic je 14krát vyšší u kuřáka oproti nekuřákovi. Vždy však má smysl přestat kouřit – pět let po zanechání kouření je onkologické riziko významně nižší. Pomoci někomu, aby skoncoval s kouřením, je nejsnazší (a také velmi levná) cesta, jak zachránit lidský život. Proto není náhoda, že kongres CELCC otevírala sekce zaměřená na léčbu závislosti na tabáku.
Tuto část programu zahájil prof. Gábor Kovács z Národního ústavu pneumologie a tuberkulózy v Budapešti. Připomněl, že Maďarsko dlouhodobě zaujímá v incidenci karcinomu plic přední příčky v celosvětovém kontextu a je možná jedinou zemí na světě, kde jsou tyto nádory nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění jak u mužů, tak u žen. Prevalence kouření zde vysoce přesahuje průměr Evropské unie. To by se ale mohlo rychle změnit. Maďarsko přijalo poměrně rázná opatření na kontrolu tabáku. Došlo tam k výraznému zdražení cigaret a kromě toho platí od roku 2011 zákaz kouření na veřejných místech. Dříve bylo v zemi 40 000 míst, kde se daly koupit cigarety, nyní jich je pouze pět tisíc a platí, že tabákové výrobky nesmějí být nabízeny viditelně. Součástí této strategie je rozvoj center pro léčbu závislosti na tabáku – v zemi je 86 specializovaných pracovišť, která pomáhají pacientům skoncovat s kouřením.
Prof. Kovács zdůraznil, že kouření je u karcinomu plic nejen důležitý rizikový faktor, ale také faktor prognostický – pokud se pacientům s již diagnostikovaným nádorem podaří přestat kouřit (což vůbec není samozřejmé), přežívají déle. Hovořil o zkušenostech, které jeho ústav v této oblasti má. Zdejší centrum léčby závislosti na tabáku, kde pracuje psycholog a speciálně proškolené sestry, sleduje zvlášť pacienty, kteří již přicházejí s pneumoonkologickou diagnózou. Ze 135 pacientů s karcinomem plic přestalo kouřit 99. Kontrolu po šesti měsících absolvovalo 125 pacientů a z nich 78 stále abstinovalo. „Hlavním problémem je, že kolegové nemocným tuto podporu stále nenabízejí. Do centra se dostává jen zlomek pacientů se zhoubným nádorem plic. Taková systematické intervence je přitom velmi nákladově efektivní, mnohem výhodnější než jakákoli jiná léčebná modalita.“
S tím souhlasila i doc. MUDr. Eva Králíková, CSc., přední česká odbornice na léčbu závislosti na tabáku. „Více než polovina kuřáků kouří znovu rok po diagnóze karcinomu plic. Jejich ošetřující lékaři se na to ale příliš neptají. Myslí si, že je pozdě přestat kouřit, nebo se domnívají, že pacient přestane kouřit automaticky.“
Odborné vedení přitom násobně zvyšuje pravděpodobnost, že se pacient dokáže obejít bez cigaret, a to zvláště v případě, když je do léčby této závislosti zahrnuta farmakoterapie, v praxi jde nejčastěji o vareniklin a nikotin, případně bupropion. „Doporučujeme tuto medikaci užívat půl roku, bohužel v České republice není systematicky hrazena z veřejného pojištění.“
Pro úspěch je podle doc. Králíkové rozhodující, jak pacient vnímá kouření ve své minulosti. „Když bude na cigaretu nostalgicky vzpomínat, je pravděpodobnost recidivy mnohem vyšší, než když si život bez cigaret užívá.“
V léčbě závislosti na tabáku mají své nezastupitelné místo sestry. Hovořila o tom Mgr. Iveta Nohavová, sestra s dlouholetou zahraniční praxí, která si toto téma vzala za své. „V České republice máme na sto tisíc sester. Kdyby každá pomohla přestat kouřit za rok jen jednomu pacientovi, bylo by to i tak obrovské množství exkuřáků. V běžné praxi však sestry tuto příležitost nevyužívají. O možnostech léčby závislosti na tabáku s nemocnými zpravidla nehovoří, informace o kouření v ošetřovatelské dokumentaci většinou chybí.“
Mgr. Nohavová ve své prezentaci uvedla příklady řady zemí, kde jsou sestry v této oblasti mnohem aktivnější. „Stále zde přetrvává určitá propast mezi Východem a Západem.“ Proto Mezinárodní společnost onkologických sester vytvořila program, který má tuto propast zacelit. Tento projekt, podpořený nadací Bridging Cancer Care společnosti BMS, je zaměřen na vzdělávání a podporu sester v ČR, Slovinsku, Slovensku, Maďarsku a Rumunsku v prevenci následků kouření. V jeho rámci probíhají intenzivní workshopy vždy pro několik desítek sester, které zahrnují i praktický nácvik cílené interakce s pacientem. V České republice proběhlo už takových workshopů sedm, postupně také vznikají internetové edukační platformy.
České sestry přitom patří mezi profese, které jsou kouřením mimořádně ohrožené. Kouří jich čtyřicet procent, což je skoro dvakrát více než v obecné populaci. Podle Mgr. Nohavové to do značné míry souvisí se sebevědomím. „Pracovala jsem pět let na onkologickém oddělení v USA. Mezi americkými sestrami kouří jen asi sedm procent. Sestry tam ale samy sebe vnímaly úplně jinak, než jak to vidím tady. Kladou větší důraz na vlastní kritické myšlení a autonomii, edukaci nemocných považují za svůj úkol. Sebejistota českých sester je tak nízká, že mi to připadá smutné. A připadá mi, že právě kuřačky si věří méně a častěji mají pocit, že nemohou nic měnit.“
Zdroj: