Jak léčit dyslipidémie po infarktu myokardu?

Pacienti po infarktu myokardu mají velmi vysoké riziko rekurence kardiovaskulární příhody. Proto je zásadně důležité dosáhnout u nich cílových koncentrací LDL cholesterolu, které klesají na dosud bezprecedentní hodnotu 1,4 mmol/l. Pacienti ovšem z takto radikální terapie jednoznačně profitují. Pozornost si hned v druhém kroku zaslouží také další složky lipidového spektra.

Jeden z nezávislých odborných bloků zářijového virtuálního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) byl věnován stále horkému tématu – implementaci doporučených postupů pro léčbu dyslipidémií z pera ESC a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) do běžné klinické praxe. Tato společná doporučení, hodnocená mnohdy jako progresivní a odvážná, byla vydána před rokem a dočkala se přijetí jak Českou kardiologickou společností, tak Českou společností pro aterosklerózu. Nové guidelines poměrně výrazně zvýšily laťku, kterou je třeba překonat na cestě za optimální kompenzací cholesterolu v krvi u vysoce a velmi vysoce rizikových pacientů. Prakticky orientovanému bloku předsedala významná odbornice na danou problematiku, prof. Lale Tokgözoglu, současná prezidentka EAS.

Kdy po infarktu myokardu zahájit hypolipidemickou léčbu?

Prof. Jane Armitage (MRC Population Health Research Unit a Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Velká Británie) v úvodu představila kazuistiku své pacientky, šedesátileté ženy asijského původu, která do nemocnice přišla s anamnézou dva dny trvajících intermitentních bolestí šíje a levé paže. Během posledních několika hodin před hospitalizací došlo k signifikantnímu zhoršení bolestí, dostavily se potíže s dýcháním a únava. V osobní anamnéze ženy, která je celoživotní nekuřačkou, stojí za zmínku, že první ze tří těhotenství bylo komplikováno preeklampsií a v 55 letech věku praktický lékař pacientce diagnostikoval „mírnou“ hypertenzi. Žena posledních pět let užívala amlodipin 5 mg denně a poslední dva roky také pravastatin v dávce 20 mg denně. Z rodinné anamnézy je důležité, že otec pacientky zemřel v 70 letech s diabetem a chronickým onemocněním ledvin, matku postihla náhlá smrt v 58 letech z nezjištěných příčin a starší bratr prodělal infarkt myokardu (IM) ve věku 62 let.

EKG a troponinový test potvrdily u pacientky akutní infarkt myokardu bez elevace úseku ST (NSTEMI). Klinickým vyšetřením byl zjištěn body mass index 29 a objeveny znaky svědčící pro familiární formu hypercholesterolémie – arcus lipoides corneae bilaterálně a jedno drobné xantelasma na očním víčku. Šlachové xantomy nebyly přítomny. Krevní tlak byl při přijetí 150/90 mm Hg, po zklidnění pacientky poklesl na 135/85 mm Hg, glykovaný hemoglobin byl 43 mmol/mol a glykémie při přijetí 10 mmol/l. Lipidogram, stanovený v nelačném stavu, ukázal následující hodnoty: celkový cholesterol 6,5 mmol/l, HDL cholesterol 1,4 mmol/l, non‑HDL cholesterol 5,1 mmol/l, vypočítaný LDL cholesterol 3,7 mmol/l a triglyceridy 3,1 mmol/l. Jak uvedla prof. Armitage, hodnoty lipidů před léčbou statinem nebyly známé, ví se však, že pravastatin v dávce 20 mg denně zpravidla sníží LDL cholesterol (LDL‑C) o zhruba 25 procent. „Zcela jistě bylo nutné upravit hypolipidemickou léčbu a začít se silným statinem, a to hned po propuštění z nemocnice. Výjimku pro agresivní statinovou léčbu tvoří pacienti, u nichž je jasně doložena předchozí myopatie s elevací kreatinkináz,“ zdůraznila prof. Armitage a dodala, že pokud za měsíc až šest týdnů po nasazení terapie není pacient v cíli, tedy nedosáhne 50% redukce výchozích hodnot LDL‑C a koncentrací LDL‑C pod 1,4 mmol/l, má být přidán ezetimib. Pokud ani tato terapie nestačí, měl by lékař zvážit přidání inhibitorů PCSK9 (alirokumab, evolokumab) hned při další kontrole – tedy bez zbytečných odkladů. „Naše pacientka měla navíc hypertriglyceridémii. Pokud by nadále přetrvávala i po úpravě životosprávy a hypolipidemické léčbě, na základě výsledků studie REDUCE‑IT bychom u ní mohli zvážit přidání etylesteru kyseliny eikosapentaenové v dávce 4 gramy denně. Tento lék však ještě není dostupný v Evropské unii,“ doplnila prof. Armitage. Jak zaznělo i v závěrečné diskusi řečníků (viz box), management dalších rizikových faktorů po propuštění z nemocnice je u takto rizikových nemocných po KV příhodě nezbytný. Zahrnuje redukci hmotnosti, která pomůže také se snížením hypertriglyceridémie, dietu s nízkým příjmem nasycených mastných kyselin a sledování diabetu a hypertenze. „Protože jsme u pacientky měli podezření na familiární hypercholesterolémii, doporučili jsme jí kaskádový screening v rodině. Ideální je potvrzení tohoto onemocnění genetickým vyšetřením,“ uzavřela prof. Armitage.

Proč jít tak nízko?

Kategorie velmi vysokého KV rizika, tak jak je definována v posledních doporučeních ESC/EAS z roku 2019, zahrnuje osoby s dokumentovaným tzv. aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASCVD) a předchozím IM nebo nestabilní anginou pectoris, se stabilní anginou pectoris, po revaskularizaci, cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace nebo s onemocněním periferních tepen (PAD). Spadají sem také pacienti s familiární hypercholesterolémií a ASCVD nebo dalším velkým rizikovým faktorem. ASCVD může být potvrzeno klinicky nebo zobrazovací metodou – významný plát je prediktorem KV příhody. Pacienti v této kategorii mají nejméně 10% desetileté KV riziko dle tabulek SCORE. „Už bylo řečeno, že léčebným cílem pro tyto pacienty je 50% snížení výchozích hodnot LDL cholesterolu a koncentrace LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l. Připomeňme, že nově je třeba splnit oba požadavky, aby bylo dosaženo cíle. Doporučení z roku 2016 byla benevolentnější, neboť požadovala buď 50% redukci výchozích hodnot, nebo dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu,“ vysvětlil prof. Colin Baigent ze stejného pracoviště jako prof. Armitage. A proč je třeba jít s LDL‑C tak nízko? Tento ambiciózní cíl je podpořen výsledky velkých a dobře provedených randomizovaných klinických studií, jako je IMPROVE‑IT, FOURIER a ODYSSEY Outcomes. V první uvedené studii byl potvrzen význam přidání ezetimibu k intenzivní léčbě statiny, rizikoví pacienti dosáhli současných cílových hodnot 1,4 mmol/l a jejich KV riziko dále pokleslo. Ve studii FOURIER byl testován inhibitor PCSK9 evolokumab spolu se statiny ve vysoké dávce a s ezetimibem nebo bez něj oproti intenzivní léčbě statiny s ezetimibem nebo bez něj. Díky evolokumabu poklesly koncentrace LDL‑C až na hodnoty 0,78 mmol/l, které se ukázaly jako bezpečné a pacienti z nich profitovali. Podobně tomu bylo ve studii ODYSSEY Outcomes, která testovala alirokumab v kombinaci se statiny a také snížila LDL‑C pod 1,4 mmol/l. Známá je i metaanalýza kontrolovaných studií (Lancet, 2010), která potvrdila bezpečnost a účinnost agresivní léčby statiny ve srovnání se standardní léčbou statiny. Pro úplnost dodejme, že ve všech zmíněných studiích byly sledovány klíčové KV cíle jako výskyt IM, cévní mozkové příhody, revaskularizací a KV mortality. Pacienti profitovali z hodnot pod 1,4 mmol/l, což je argumentem pro agresivní léčbu vysoce rizikových nemocných, dokud není dosaženo cíle.

„Kombinace intenzivní statinové léčby s ezetimibem a případně též inhibitory PCSK9 představuje léčebný algoritmus, který lze použít bez ohledu na příčinu velmi vysokého kardiovaskulárního rizika, nemusí jít jen o pacienty s familiární hypercholesterolémií, ale o všechny, u nichž se nedaří dosáhnout lipidových cílů intenzivní monoterapií,“ konstatoval prof. Baigent. Dodal, že u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) by statiny ve vysokých dávkách, pokud nejsou intolerovány nebo kontraindikovány, měly být podány, co nejdříve je to možné, bez ohledu na iniciální hodnoty LDL‑C. Jak už zmínila prof. Armitage, koncentrace LDL‑C by měly být zkontrolovány za čtyři až šest týdnů po ACS s cílem zjistit, zda se podařilo dosáhnout redukce LDL‑C o 50 procent a hodnot pod 1,4 mmol/l. V tuto dobu by také měla být zhodnocena bezpečnost a snášenlivost léčby. Pokud při této kontrole není dosaženo cíle, má se přidat ezetimib. Pokud ani za další čtyři až šest týdnů není dosaženo cíle ani pomocí kombinační terapie, je doporučeno přidání inhibitorů PCSK9.

Zdroj: MT