Jak léčit hypertenzi v době COVID‑19?

Hypertenze a další komorbidity zvyšují tíži a letalitu onemocnění COVID‑19, ale neprokázalo se, že by inhibitory ACE nebo sartany zvyšovaly riziko nákazy nebo tíži průběhu COVID‑19. Evropská společnost pro hypertenzi naopak nabádá, že vysazování této léčby u hemodynamicky stabilních pacientů není namístě, protože léčba má spíše protektivní charakter. Cílem i v době pandemie zůstává kompenzace krevního tlaku do tří měsíců. K jeho dosažení pomůže metoda domácího měření krevního tlaku a telemedicína – od léta je k dispozici kód pro ambulantní specialisty.

Na aktuální otázky, zda a jak léčit hypertenzi v době epidemie COVID‑19, odpovídal na virtuální XXXVII. konferenci České společnosti pro hypertenzi prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické FN v Olomouci.

První a zásadní otázkou je, zda přítomnost hypertenze zvyšuje riziko infekce COVID‑19 a tíži průběhu tohoto onemocnění. První práce z Číny (Zhou F et al., Lancet 2020) ukázala, že pacienti, kteří zemřeli na COVID‑19 v nemocnici, měli vyšší výskyt hypertenze. Měli ale také vyšší výskyt dalších komorbidit, jako jsou ICHS nebo chronická onemocnění plic a ledvin. K podobným výsledkům dospěla i studie z italské Lombardie (Grasselli G et al., JAMA 2020). Zjistila, že pacienti s hypertenzí častěji umírají jak při běžné hospitalizaci, tak na JIP. Ale opět, vyšší mortalita byla i v této práci zachycena také u osob s jinými komorbiditami (CHOPN, malignity, onemocnění srdce a ledvin, diabetes). Následná adjustace na ostatní rizikové faktory pomocí regresní analýzy ukázala, že hypertenze nebyla významným faktorem ovlivňujícím úmrtnost na JIP – jako významný faktor se ukázal věk, mužské pohlaví, CHOPN a hypercholesterolémie. Jiná italská studie (Iaccarino G et al., Hypertension 2020) si všímala prevalence hypertenze u pacientů hospitalizovaných pro COVID‑19. Procentuální výskyt hypertoniků s COVID‑19 narůstal ve vyšších dekádách věku, ale stejně tak rostla i prevalence hypertenze jako takové. Adjustace na další rizikové faktory ukázala, že ani v této studii hypertenze nebyla významný rizikový faktor morbidity při COVID‑19 (jako významný rizikový faktor se opět ukázal věk, diabetes, CHOPN a onemocnění ledvin). Studie s pacienty s COVID‑19 v čínském Wu‑chanu (Gao C et al., Eur Heart J 2020) retrospektivně hodnotila vztahy mezi hypertenzí, antihypertenzní léčbou a mortalitou na COVID‑19. Ukázala, že i po adjustaci na další rizikové faktory mají pacienti s hypertenzí zhruba dvojnásobně vyšší riziko mortality v porovnání s normotoniky. „Zvlášť zajímavé ale bylo zjištění, že pacienti, kteří měli známou diagnózu hypertenze a neužívali žádná antihypertenziva, měli dvojnásobně horší prognózu než nemocní, kteří antihypertenziva užívali. A ukázalo se i to, že pokud užívali inhibitory RAAS, bylo jejich přežívání lepší než u nemocných, kteří je neužívali,“ zdůraznil prof. Václavík. Dodal, že za zmínku stojí i rozsáhlá britská komunitní studie (Hamer M et al., Metabolism 2020), která přišla se zjištěním, že pokud jedinec kouří, je fyzicky inaktivní, má nadváhu nebo obezitu, konzumuje alkohol v množství vyšším, než doporučují guidelines (nebo je naopak abstinent), zvyšuje se u něj riziko onemocnění a závažného průběhu COVID‑19. Čím více těchto rizikových faktorů bylo přítomno současně, tím vyšší bylo riziko hospitalizace pro COVID‑19. „Autoři shrnuli, že nezdravý životní styl, který podmiňuje i řadu běžných, takzvaně civilizačních onemocnění, zvyšuje až o polovinu riziko závažnějšího průběhu COVID‑19 spojeného s nutností hospitalizace. Zlepšení životního stylu lze tedy chápat i jako ochranu před infekčními onemocněními,“ konstatoval prof. Václavík. Apelovat na občany v tomto směru se už rozhodla například Japonská společnost pro hypertenzi, když spustila komunikační kampaň s třínohou národní kultovní bytostí Amabií, která měla v dřívějších dobách chránit obyvatelstvo před morem. Dnes Amabie nabádá k pravidelnému pohybu, střídmému stravování, hygieně, udržování pravidelných sociálních kontaktů po telefonu, ale také k dodržování předepsané léčby a pravidelnému měření krevního tlaku.

Inhibitory RAAS a průběh COVID‑19

Je známo, že virus SARS‑CoV‑2 vstupuje do buněk vazbou na ACE‑2, který je navázán na buněčnou membránu, a potřebuje k tomu transmembránovou serinovou proteázu (TMPRSS2). „Hodně se diskutovalo o tom, zda by inhibice RAAS prostřednictvím inhibitorů ACE a sartanů mohla zvyšovat infekčnost COVID‑19 tím, že by při léčbě docházelo k vyšší expresi receptorů ACE‑2. Na toto téma byla záhy provedena řada studií, většinou animálních, a neprokázalo se, že by při inhibici RAAS docházelo k větší expresi ACE‑2, zejména v dýchacím traktu. V současné době tedy nejsou k dispozici žádné jednoznačné důkazy svědčící pro to, že blokátory RAAS zvyšují tkáňovou aktivitu ACE‑2,“ řekl prof. Václavík. Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) už brzy na jaře zareagovala doporučením, podle něhož má být arteriální hypertenze léčena tak jako doposud a inhibitory ACE ani sartany by neměly být u pacientů s COVID‑19 vysazovány.

Naopak se postupně během letošního roku objevilo několik zajímavých prací, které naznačují, že léčba inhibitory ACE nebo sartany může mít u hypertoniků s COVID‑19 dokonce protektivní účinky. Lombardská populační studie (Mancia G et al., NEJM 2020), zahrnující přes 6 000 jarních případů COVID‑19 a pětinásobný počet kontrol, analyzovala komorbidity pacientů a také jimi užívané léky. „Po adjustaci se ukázalo, že užívání inhibitorů ACE a sartanů nezvyšuje riziko vzniku COVID‑19, spíše se jejich efekt pohybuje na opačné, protektivní straně,“ popsal prof. Václavík a doplnil, že zásadním výstupem této studie je zjištění, že ani monoterapie inhibitory ACE a sartany, ani kombinační léčba antihypertenzivy nezvyšuje riziko onemocnění COVID‑19. Jako rizikové se naopak ukázalo užívání inzulinu, antikoagulancií a imunosupresiv, což lze podle prof. Václavíka nepochybně přisoudit vlivu komorbidit. Podobná data přinesla observační práce z New Yorku (Reynolds HR et al., NEJM 2020). Zde bylo využito elektronické databáze pacientů testovaných na COVID‑19. Celkem 47 procent z nich mělo test pozitivní a přibližně 17 procent pacientů mělo těžký průběh onemocnění. Ve studii nebyla nalezena žádná významná souvislost mezi užíváním antihypertenziv a pozitivitou testu nebo těžším průběhem COVID‑19.

Třetí, španělská studie (de Abajo et al., Lancet 2020) srovnala více než 1 100 pacientů přijatých s COVID‑19 s více než 11 000 kontrolami. Opět se ukázalo, že v porovnání s ostatními antihypertenzivy nepředstavuje užívání inhibitorů RAAS žádné riziko častější nákazy nebo horšího průběhu COVID‑19. U inhibitorů ACE se hodnota odds ratio 0,80 už téměř statisticky významně blížila hranici protektivity, tedy ochrannému působení inhibitorů ACE u pacientů s COVID‑19. Z dostupných relevantních dat lze tedy odvodit, že užívání inhibitorů ACE nebo sartanů negativně neovlivňuje riziko nákazy COVID‑19 nebo riziko horšího průběhu tohoto onemocnění.

Už bylo řečeno, že ESH nedoporučuje vysazování inhibitorů RAAS u pacientů s COVID‑19. Tento postup podporují i závěry BRACE CORONA trial, představené na sklonku prázdnin na virtuálním kongresu Evropské kardiologické společnosti. Tato multicentrická studie (Lopes RD et al., Am Heart J 2020) randomizovala 659 pacientů hospitalizovaných pro COVID‑19, kteří dlouhodobě užívali inhibitory ACE nebo sartany, buď k dočasnému vysazení této léčby na 30 dnů, nebo k jejímu pokračování během COVID‑19. Primárním cílem byl počet dní během prvních třiceti dnů, kdy pacienti zůstali naživu a byli mimo nemocnici. Sledovaní nemocní byli běžní hypertonici průměrného věku 55 let, třetinu tvořili diabetici a více než polovina byla obézních. Přes 80 procent studijní populace užívalo sartany, třetina diuretika a jen 15–20 procent inhibitory ACE. „V této studii se neprokázal žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Jinak řečeno, u pacientů s COVID‑19 nemění vysazení antihypertenzní léčby jejich prognózu po dobu třiceti dní,“ shrnul prof. Václavík.

Jak tedy léčit hypertenzi v době COVID‑19? Podle prof. Václavíka jednoduše – platí základní algoritmus uvedený v doporučených postupech ESC/ESH pro léčbu hypertenze z roku 2018, tedy zahájení léčby u naprosté většiny pacientů dvojkombinací (nejlépe fixní) inhibitoru ACE/sartanu s blokátorem kalciových kanálů, případně diuretikem, a pokud není v krátké době dosaženo cíle, léčbu eskalovat fixní trojkombinací s přidáním diuretika. „Tento algoritmus platí i pro většinu pacientů s hypertenzí mediovaným poškozením cílových orgánů, cerebrovaskulárním onemocněním, diabetem, ischemickou chorobou dolních končetin a pro starší pacienty. Platí a měl by být dodržován i v období epidemie koronaviru,“ zdůraznil prof. Václavík.

Ani lockdown nemusí léčbu hypertenze omezit

Epidemie COVID‑19 je spojena se všeobecnými obavami a strachem – lidé se bojí navštívit lékaře, aby se nenakazili koronavirem. Proto postupně vychází najevo, že například významně klesají letošní počty příjmů pro akutní koronární syndromy (Velká Británie zaznamenala pokles příjmů pro STEMI o 23 procent, pro NSTEMI dokonce o 42 procent). „Naše olomoucké centrum participovalo na evropském průzkumu, který zjišťoval, jak vypadá výpadek péče v ESH Hypertension excellence centrech během jarního lockdownu. Ukazuje se, že během lockdownu byla u 85 procent center pozastavena léčba a toto pozastavení trvalo v průměru 12 týdnů. Počet léčených pacientů klesl o 90 procent a u více než čtvrtiny nemocných došlo k přerušení nebo vysazení terapie z oblasti inhibice RAAS. Činnost se u dvou třetin center obnovila do června 2020,“ upozornil na zjištění průzkumu, který je nyní v recenzním řízení, prof. Václavík. Vzápětí ale dodal, že velmi pozitivní zprávou je, že 63 procent pacientů bylo dále pravidelně léčeno za pomoci domácího měření krevního tlaku (HBPM). „I my s ním máme v našem centru velmi dobrou zkušenost – pacienti od nás dostávají edukační brožuru, kam si mohou zaznamenávat po dobu jednoho týdne hodnoty krevního tlaku. Podle našich poznatků tyto hodnoty velmi dobře korelují s hodnotami získanými při ambulantním měření krevního tlaku,“ poznamenal prof. Václavík. V době, kdy nejsou osobní návštěvy lékaře preferovanou volbou, otevírá nové možnosti telemedicína, která na jaře pod tlakem okolností rychle pronikla do klinické praxe, osvědčila se, a stala se tak jedním z akceptovaných způsobů, jak lze v určitých případech ordinovat. Telemedicína se neomezuje jen na telefonické hovory s pacientem, ale k dispozici je řada online aplikací s videem. Na trendy zareagovaly i zdravotní pojišťovny a od letošního léta je ambulantním specialistům k dispozici nový výkon 09557 – Telemedicína, videokonzultace vzdáleným přístupem. Jasným přínosem jsou v tomto období také eRecepty.

„Vidíme, že léčba hypertenze nemusí být přerušena ani v období epidemií. Cílem i nadále zůstává časná kontrola hypertenze – zejména u pacientů s hypertenzí druhého a třetího stupně je cílem dosáhnout kompenzace krevního tlaku do tří měsíců. U pacientů s hypertenzí prvního stupně bychom měli farmakoterapii zahajovat ihned, pokud mají vysoké nebo velmi vysoké kardiovaskulární riziko, poškození cílových orgánů nebo onemocnění ledvin,“ řekl prof. Václavík. Dodejme, že u pacientů do 65 let věku je cílové rozmezí krevního tlaku v ordinaci 120–130/70–80 mm Hg. U pacientů starších 65 let a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je cíl 130–140/70–80 mm Hg. „Osvědčují se fixní kombinace s perindoprilem, které mají širokou nabídku dávkování a lze je přesně v duchu evropských doporučení použít jak iniciálně jako fixní dvojkombinační léčbu hypertenze, tak jako fixní trojkombinaci v druhém kroku,“ uzavřel prof. Václavík a doplnil i další zkušenost z praxe, mluvící ve prospěch fixních kombinací: „I naši pacienti více ocení, když takzvaně trefíme terč hned napoprvé, než když ostřelujeme cíl mnoha ranami. Fixní kombinace znamenají méně tablet, a tedy lepší adherenci pacientů k léčbě, navíc cíle dosáhneme rychleji, a přitom relativně snadno.“

Hypertenze i další komorbidity zvyšují závažnost a letalitu onemocnění COVID‑19, ale léčba antihypertenzivy včetně inhibitorů RAAS prokazatelně nezvyšuje riziko nákazy ani tíži COVID‑19; naopak se ukazuje, že inhibice RAAS může u nemocných působit protektivně. Léky by se proto u hemodynamicky stabilních pacientů s COVID‑19 neměly vysazovat a dál by měl být dodržován standardní algoritmus léčby vytyčený ESC/ESH. Kompenzace krevního tlaku by mělo být dosaženo do tří měsíců. Vynechání ambulantních kontrol během epidemie by nemělo zásadně alterovat proces terapie hypertenze – lze využít HBPM a nástrojů telemedicíny.

Zdroj: MT