Obezita dnes představuje akutní globální zdravotní problém, který nabývá epidemických rozměrů. Celosvětově trpí obezitou více než dvě miliardy osob, to znamená, že každý druhý dospělý a každé páté dítě mají nadváhu či jsou obézní. Navíc jsou obézní jedinci v mnohem větší míře ohroženi rizikem rozvoje dalších komorbidit, z nichž k nejzávažnějším patří diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární choroby a některé karcinomy, přičemž obezita je spojována podle nedávných výzkumů dokonce až se 195 zdravotními komplikacemi.1
Podstatné je, že se na obezitu už nepohlíží pouze jako na důsledek nesprávného životního stylu, ale jako na závažné chronické onemocnění, které výrazně ovlivňuje morbiditu, mortalitu i kvalitu života pacientů. Na vzniku obezity se totiž ze 40–70 procent podílejí dědičné faktory a nezanedbatelnou roli hrají také hormony. Tělesná hmotnost (příjem potravy a výdej energie) je regulována v hypotalamu prostřednictvím uvolňování periferních hormonů z gastrointestinálního traktu a pankreatu. Mezi tyto modulátory chuti patří např. leptin, ghrelin, cholecystokinin, inzulin nebo glukagonu podobný peptid 1 (GLP‑1).2 Vedle změn životního stylu znamená významnou podporu pro pacienty s obezitou právě farmakoterapie, která napomáhá nejen redukovat hmotnost, ale rovněž snižovat riziko rozvoje přidružených onemocnění.
V roce 2015 byl na trh zemí Evropské unie uveden liraglutid 3,0 mg pod obchodním názvem Saxenda. Jedná se o první analog lidského GLP‑1 podávaný jednou denně, který podporuje léčbu obezity či nadváhy u nediabetiků. Tento hormon zvyšuje pocit sytosti a zároveň snižuje chuť k jídlu svým působením na centrální úrovni. Liraglutid 3 mg je indikován u pacientů s nadváhou (BMI ≥ 27 až < 30 kg/m²) tam, kde je přítomna alespoň jedna komorbidita, jako je dyslipidémie, prediabetes či diabetes mellitus 2. typu, hypertenze a syndrom obstrukční spánkové apnoe, a dále pro pacienty s BMI > 30. Terapeutická dávka může být až 3 mg/den a léčba by měla být vyhodnocena po 12 týdnech. Pokud hmotnost neklesne o pět procent za 12 týdnů, měla by být terapie ukončena. Kardioprotektivitu liraglutidu v dávce 1,8 mg u pacientů s diabetes mellitus 2. typu potvrdila studie LEADER. Výrazná redukce hmotnosti při podávání liraglutidu v dávce 3 mg/den byla doložena rozsáhlou studií SCALE Obesity and Prediabetes. Podávání liraglutidu zde podle následné metaanalýzy vedlo k ovlivnění kardiovaskulárních parametrů bez ohledu na pokles hmotnosti, navíc s bezpečnostním profilem shodným pro terapii liraglutidem jako antidiabetikem.
1. Yuen MM, Kahan S, Kaplan LM, et al. Poster T‑P‑3166: a systematic review and evaluation of current evidence reveals 195 obesity‑associated disorders. Poster presented at: the 34th Annual Scientific Meeting of the Obesity Society; October 31–November 4, 2016; New Orleans, LA.
2. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long‑term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med 2011;365:1597–1604.
KAZUISTIKA
Liraglutid 3,0 mg v praxi Přinášíme ukázku z kazuistiky prim. MUDr. Petry Šrámkové z OB kliniky Praha. Další kazuistiky z obezitologie s liraglutidem 3,0 mg naleznete v materiálu Remedia – Zaostřeno s tématem obezitologie (kazuistiku si můžete přečíst také na https://www.tribune.cz/clanek/45823‑lecba‑liraglutidem‑mg‑v‑praxi).
Kazuistika představuje 62letého pacienta úspěšně léčeného pomocí antiobezitika Saxenda. Pacient byl do obezitologické ambulance odeslán kardiologem. Pro závažné srdeční onemocnění mu byla doporučena změna životního stylu včetně velmi důležité redukce hmotnosti, jíž však nebyl sám schopen. Z anamnézy při vstupním vyšetření můžeme uvést ischemickou chorobu srdeční, kdy v březnu 2014 nemocný podstoupil čtyřnásobný bypass, pro recidivu obtíží byla u něj v roce 2016 provedena selektivní koronarografie se zavedením dvou stentů. V květnu 2019 byla u pacienta v rámci zátěžového vyšetření pro stadium NYHA II–III a dle echokardiografického vyšetření zjištěna dilatace levé komory a lehká nedomykavost mitrální chlopně, s prozatím dostačující ejekční frakcí levé komory (60 %). Pacient dále trpí hypertenzí, hyperurikémií a dyslipoproteinémií. V roce 1965 podstoupil apendektomii, v roce 1993 cholecystektomii, je nekuřák. Užívá Milurit v dávce 100 mg, Furon v dávce 40 mg, Stacyl v dávce 100 mg, Ramil v dávce 5 mg, Preductal MR v dávce 35 mg, Metoprolol v dávce 50 mg, Rosumop v dávce 20 mg, vše v režimu 1× 1, a dále Verospiron v dávce 25 mg v režimu 2× 1. Pacient pracuje jako stavbyvedoucí.
Při první návštěvě koncem května 2019 jsme zhodnotili tehdejší fyzickou aktivitu a podrobně probrali stávající jídelníček. Obézní je od 53 let, více přibral po operaci srdce, kdy omezil pohyb, ale neupravil jídelníček. Dietu sám během života zkoušel dvakrát – první pokus s omezením příjmu jídla byl neúspěšný, podruhé zvolil keto dietu, ihned zredukoval hmotnost o 10 kg, avšak s jojo efektem. Udával, že jí 3–4krát denně, u příjmu akoholu pacient zapsal do týdenního jídelníčku denně 0,5 l piva, 0,3 l nealkoholického piva a týdně 4 dcl vína. Dále pil 1,5 l slazených minerálních vod včetně kofoly. Ze zkušenosti víme, že řada pacientů příjem kalorií z alkoholu a slazených nápojů zásadně podceňuje. Jídelníček byl bez jakékoli kontroly, sice pravidelný, ale s vysokým podílem sekundárně zpracovaných uzenin, sacharidů a sladkostí, prakticky bez zeleniny a s minimem ovoce. Zhodnocení vstupního sedmidenního jídelníčku: průměrný příjem za den 9 065 kJ, z toho v tekutinách včetně alkoholu 1 759 kJ, bílkoviny 86 g, sacharidy 235 g, tuky 77 g, vláknina pouze 12 g. Nutriční terapeutka doporučila redukční režim, jídelníček na 7 000 kJ, přidat bílkovinu a zeleninu, vyměnit slazené minerálky za neochucenou vodu, omezit konzumaci piva. Hlavním cílem pacienta bylo zvýšení pohybové aktivity – manželka si koupila elektrokolo a on by rád jezdil s ní a stačil jí. Chtěl by zhubnout na méně než 100 kg.
Vstupní obezitologické krevní odběry byly v normě kromě HDL cholesterolu, jehož hodnota byla 0,99 mmol/l. Důraz klademe zejména na hodnotu LDL cholesterolu, která se u pacienta nacházela v cílovém rozmezí pod 1,5 mmol/l. U nemocného byla zaznamenána hmotnost 119 kg, BMI 39,2, obvod pasu 119 cm.
Při další kontrole za dva a půl měsíce se ukázalo, že pacient zhubl o 1,6 kg, zlepšil jídelníček, námahovou dušnost udával mírně nižší – NYHA II. Redukce hmotnosti je však pomalá, a proto se s nemocným domlouváme na farmakoterapii. S ohledem na přidružené srdeční onemocnění je pacientovi doporučen liraglutid 3,0 mg (Saxenda), u nějž je kromě účinnosti v redukci hmotnosti prokázán též pozitivní kardiovaskulární efekt.
Léčbu jsme zahájili dle doporučeného schématu v dávkách od 0,6 ml 1× denně s postupným týdenním zvyšováním o 0,6 ml až na 3,0 ml 1× denně.
Následující kontrola proběhla za dva měsíce. Pacient udával, že hlad již vůbec nepociťuje i při dodržování diety, po běžné porci se cítí přesycený, často porce ani nedojí, večeře má běžné, avšak malé porce, což původně nezvládal, o víkendu porce jako vnučka, přidá si zeleninu. Pacient zvýšil fyzickou aktivitu – ujde i 5 km za den a cítí celkově vyšší výkonnost.
Zhodnocení jídelníčku nutriční terapeutkou: nižší energetická hodnota jídelníčku, než je doporučena, pouze 4 900 kJ za den, z toho v tekutinách 555 kJ, bílkoviny 52 g, sacharidy 98 g, tuky 46 g, vláknina 15 g. S pacientem byla probrána úprava jídelníčku, opět s důrazem na doplnění bílkovin a vlákniny. Zatím poslední kontrola proběhla za další čtyři měsíce. Subjektivně se pacient cítí rozhodně lépe, je více výkonný. Dušnost ustoupila, pořizuje si nový rotoped, protože ho nebolí kolena. Stále pociťuje větší sytost po jídle, ačkoli večeře jsou občas již větší než při předchozí kontrole. Párkrát do týdne využije VLCD nápoj či bílkovinnou tyčinku, pokud nemá možnost se normálně najíst.
Celkově pacient během sledování zredukoval 10 kg, tedy snížil svoji původní hmotnost o 8,6 procenta, což je dostatečné dle stávajících doporučení (graf 1). Hodnota BMI poklesla z 39,2 na 35,8. Zatím plánujeme pokračovat v léčbě, ale již s postupně se snižující dávkou léku, a terapii poté ukončit vzhledem k její finanční náročnosti. Je třeba, aby si pacient sníženou hmotnost udržel, což bývá svízelné. Motivací pro tohoto nemocného může být zásadní zlepšení fyzické kondice. K léčbě liraglutidem 3 mg je možné se v případě obtíží opět vrátit.
Léčbu obezity je třeba zahájit včas, vždy se zvážením farmakologických možností a bariatrické operace. Nesmíme nechat vyčerpat pacientovu motivaci a chuť pouze opětovnou edukací k dietě a k fyzické aktivitě. Opakovaně je třeba nemocného edukovat o nutných celoživotních změnách a dodržování režimových opatření, jen tak je naděje na dlouhodobou úspěšnost terapie. Vždy pacienta aktivně zveme na další kontrolu, ev. lze nabídnout určitou formu elektronické komunikace, aby se v boji s obezitou necítil nemocný osaměle.
Literatura u autorky
Zdroj: MT
