Jak mohou radiologové pomoci odhalit týrání dítěte?

První přednáška, která v polovině října otevřela XLII. český radiologický kongres online, byla věnována medicínsky a společensky závažnému tématu – a sice podezření na týrané dítě. „Připomenout tento problém se v současnosti hodí možná více než kdy jindy. Názory na probíhající pandemii jsou totiž v mnoha ohledech paralelou k názorům, které se vážou k péči o ty vůbec nejmladší oběti fyzického násilí – také se hojně objevují různé neověřené zprávy nebo profesní stanoviska, která ovšem nevycházejí z evidence‑based literatury,“ konstatoval MUDr. Martin Kynčl, Ph.D., vedoucí lékař oddělení dětské magnetické rezonance a zástupce přednosty pro vědu a výzkum Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha. O této problematice vznikla přehledná brožura, jejíž vydání podpořila společnost Philips.

Jak úvodem poznamenal, z hlediska diagnostického hrají při podezření na týrané dítě vedle klinického a laboratorního vyšetření stěžejní roli právě zobrazovací metody. Ty pomáhají detekovat klinicky němá poranění skeletu, centrálního nervového systému či břicha, traumata vysoce specifická pro týrání nebo patologické změny v rámci diferenciální diagnostiky. „Ideální je, pokud vznikne multidisciplinární tým, který se věnuje problematice týraného dítěte a kde je kromě radiologa, radiologického asistenta, pediatra či dalších medicínských odborností zastoupen též psycholog, sociální pracovník i právník,“ zdůraznil M. Kynčl.

Na podporu toho, aby radiologové a radiologičtí asistenti dokázali při podezření na týrané dítě plně využít přínosů jednotlivých zobrazovacích modalit, vhodně vybraných s ohledem na věk pacienta, jeho stav apod., vznikla pod hlavičkou 2. LF UK brožura „Postavme se na stranu dětí – Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě“. Autory publikace jsou MUDr. Eliška Popelová (editorka), MUDr. Martin Kynčl a JUDr. Šárka Špeciánová. Doporučení, která jsou v dokumentu obsažena, schválil v březnu 2021 výbor Radiologické společnosti ČLS JEP a zároveň jsou podpořena výborem České pediatrické společnosti ČLS JEP a Společnosti dětské neurologie ČLS JEP.

V hlavní roli „shaken baby“ syndrom

Jedna ze základních kapitol je zaměřena na zobrazení skeletu, které u nejmenších dětí představuje stěžejní vyšetření, přičemž největší důraz je kladen na tzv. kostní protokol. „Poranění skeletu jsou u dětských obětí násilí mladších jednoho roku velice častá a představují 50–70 procent všech zlomenin. Z důvodu nízkého věku a mnohdy i absence klinických známek však nemusí být snadné je klinicky odhalit,“ vysvětlil MUDr. Kynčl s tím, že vyšetření skeletu pomáhá detekovat traumata vyžadující léčbu či traumata s vysokou specificitou pro týrání a umožnuje získat přibližný časový odhad vzniku poranění. Při diferenciální diagnostice je pak třeba zvažovat náhodně vzniklá poranění, porodní traumata, metabolická onemocnění, kostní dysplazie a další.

Mezi nálezy na skeletu, které jsou vysoce specifické pro týrání dítěte, se podle M. Kynčla řadí klasické metafyzární léze lokalizované na metafýzách dlouhých kostí, zlomeniny žeber, lopatky, spinózních výběžků obratlů a sterna. „K uvedeným traumatům dochází zejména při shaken baby syndromu, kdy dospělý uchopí dítě v podpaží a velmi agresivně s ním třese. Nejčastěji, asi ve 40 procentech případů, kvůli neutišitelnému pláči, dále při odmítání krmení, poslušnosti a podobně,“ konstatoval přednášející. Dodal, že při třesení mohou vzniknout fraktury žeber, většinou jejich dorzálních nebo laterálních částí, a metafyzární léze typické především pro oblast kolen nebo kotníků, postižen může být také centrální nervový systém. V této souvislosti se MUDr. Kynčl zmínil o práci Adamsbaumové et al. publikované v Pediatric Radiology 2014, která mj. poukázala na rozvoj subdurálního hematomu, k němuž došlo při prudkém třesení dětí střižným poraněním a rupturou přemosťujících žil mozku. Mezi symptomy intrakraniálního poranění, které se projevily ihned, patřily ztišení dítěte či ospalost, hypotonie, ztráta vědomí, dýchací obtíže nebo bledost, později se pak objevily křeče, zvracení a fokální neurologické příznaky. „Důležitým poznatkem ale je, že až v polovině případů dochází ke třesení dítěte opakovaně, subdurální hematom se tudíž může projevit až po několika týdnech, či dokonce měsících agresivního chování,“ zdůraznil.

Vstupní kostní protokol u všech dětí mladších dvou let

Doktor Kynčl poté prezentoval několik rentgenových snímků hrudníku a demonstroval pro týrání specifické, ale mnohdy velmi diskrétní změny, na které je třeba myslet i tehdy, když pacient přichází primárně např. pro vyloučení pneumonie, a jež mohou být špatně rozpoznatelné. „Při hodnocení skeletu nám tedy rozhodně nepomůže ‚babygram‘, ve kterém bychom měli v nepřesných projekcích zkoušet určit, zda a kde se zlomeniny žeber nacházejí. Musíme si uvědomit, že mnoho kauz týkajících se týraných dětí končí u soudního dvora, proto musí radiolog jasně vyjádřit podezření na fyzické násilí – formulace typu ‚nelze vyloučit, možná, mohlo by se jednat‘ nemají tu správnou váhu,“ upozornil s tím, že při rentgenovém vyšetření hrudníku by měla být využita předozadní projekce a obě šikmé projekce, po 14 dnech by pak měl následovat kontrolní snímek.

Metafyzární léze, které se objevují hlavně na distální metafýze femuru, proximální i distální metafýze tibie nebo proximální metafýze humeru, vznikají podle M. Kynčla na podkladě tahu, rotace či uvolnění svalů končetin při třesení a mají vzhled rukojeti kbelíku (bucket handle appearance). „Opět jde o velice decentní nálezy, jejichž hodnocení vyžaduje velkou zkušenost a snímky cílené na jednotlivé anatomické oblasti,“ dodal a představil komplexní soubor standardizovaných vyšetření, který umožní evaluaci celého skeletu na vysoce kvalitních rentgenových snímcích – tzv. vstupní kostní protokol (viz tabulku 1). „Tento protokol je indikován u všech dětí ve věku do dvou let, u kterých je fyzické týrání jednou z diferenciálních diagnóz. U starších dětí se snímkují pouze klinicky suspektní oblasti,“ upřesnil s tím, že po dvou týdnech se provádí ještě kontrolní kostní protokol s nižším počtem projekcí (viz tabulku 2), jenž může odhalit dříve nediagnostikované fraktury, zejména v oblasti hrudníku a žeber.

Při vstupním kostním protokolu dítě obdrží celkovou dávku rentgenového záření, která zhruba odpovídá radiaci běžně získané z přírodních zdrojů za dobu 1,5 měsíce – ve srovnání s diagnostickým přínosem je to dávka téměř zanedbatelná.

Kdy indikovat CT a MR vyšetření mozku?

Doktor Kynčl se zmínil také o kapitole věnované tomu, jak postupovat při zobrazení centrálního nervového systému v případě podezření na týrané dítě. „Poranění mozku způsobené fyzickým násilím – obvykle agresivním třesením, méně často tupým úderem nebo kombinací obou mechanismů – je u novorozenců, kojenců a batolat poměrně běžné. Jeho následky jsou přitom závažnější než při úrazu hlavy jiné etiologie,“ komentoval s tím, že část dětí může mít traumatické poškození mozku dokonce i při zcela normálním neurologickém nálezu. Klinické projevy oběti násilí s cerebrálním poraněním nejsou specifické, zevní známky traumatu většinou chybějí, pokud nedošlo k tupému úderu do hlavy.

Jestliže jsou u dítěte přítomny akutní neurologické příznaky, je ihned po stabilizaci jeho stavu indikováno nativní CT vyšetření hlavy v rozsahu od báze po vertex (výhodné jsou multiplanární rekonstrukce a 3D rekonstrukce kostního okna). „V závislosti na věku a klinickém stavu pacienta volíme vhodnou metodu k dosažení nehybné polohy, ať už jde o celkovou anestezii, nebo o sedaci,“ objasnil M. Kynčl.

Pokud jde o vyšetření mozku magnetickou rezonancí, indikováno je jako kontrolní u všech dětí, které podstoupily CT hlavy – přínosné je jak u pacientů s patologickým, tak s normálním nálezem. Dále se MR mozku uplatní u dětí s neakutní neurologickou symptomatologií, to znamená s nárůstem obvodu hlavy a známkami intrakraniální hypertenze (např. neklidem, zvracením, neprospíváním, hypotonií, křečemi), a u všech neurologicky asymptomatických jedinců mladších jednoho roku.

A jaké nálezy je možné u podezření na týrané dítě detekovat na CT a MR? „Může jít například o subdurální efuze nebo hematomy různého stadia – na rozdíl od kostních změn však nedokážeme určit jejich stáří, respektive je to velice obtížné a nedoporučuje se to. Detekovat můžeme rovněž kontuzi mozku, benigní rozšíření subarachnoidálních prostor či krvácení na očním pozadí, které je právě u dětských obětí násilí odhaleno v poměrně vysokém procentu. Typickým nálezem jsou pak ruptury nebo léze vznikající střižným mechanismem v oblasti přemosťujících mozkových cév, okolo kterých vznikne hematom,“ naznačil MUDr. Kynčl.

Stáhněte si brožuru z webu

Na závěr připomněl, že v doporučeních je také kapitola věnovaná právním aspektům, kde jsou na několika příkladech představeny nejčastější scénáře, ke kterým při vyšetření dětského pacienta s podezřením na týrání může dojít. Úlohou radiologa je přitom striktně medicínsky vyjádřit, zda se dítě stalo obětí fyzického násilí, neznamená to však, že predikuje, jakým způsobem k poranění došlo, kdo ho zavinil a zda je splněna skutková podstata trestného činu nebo záměr ublížit dítěti.

Brožura Postavme se na stranu dětí je volně dostupná na webových stránkách Radiologické společnosti ČLS JEP (www.crs.cz) nebo České pediatrické společnosti ČLS JEP (www.pediatrics.cz). Konzultace ke konkrétním případům je možné si vyžádat na adrese: konzultace.ptd@fnmotol.cz.