Jak může klinický farmaceut posunout péči o geriatrického pacienta
V Ústřední vojenské nemocnici proběhl kongres České odborné společnosti klinické farmacie. Jeho odborný program se zaměřil na specifické problémy farmakoterapie seniorské populace, zbyl ale čas i na diskusi o postavení a úloze klinických farmaceutů v českém zdravotnictví.
Geriatrický pacient a péče o něj
Prvním mluvčím byl MUDr. Zdeněk Kalvach (COMFORT CARE PRAHA s. r. o.), který se na dané téma podíval s určitým nadhledem. Uvedl, že při poklesu úmrtnosti v mladším věku a prodloužení průměrného věku dožití zjišťujeme, že kategorie „geriatrického pacienta“ je velmi početná a široká, zahrnuje jedince mezi 65 a 110 lety, má tedy rozpětí asi dvou generací. Z kvantitativního hlediska tedy větší počet lidí spotřebovává větší objem léků z důvodu nárůstu zdravotních komplikací souvisejících s prodlužujícím se věkem. Z hlediska kvalitativního dochází ke změnám účinnosti a bezpečnosti léčby. S narůstajícím věkem se mění i klinická manifestace obtíží, prognostické hodnocení chorob, compliance pacienta včetně vztahu k přijatelnosti nežádoucích účinků či ekonomické nákladnosti léčby. Dochází ke změnám poměru mezi prospěchem a rizikem dané léčby u daného pacienta, postupující multimorbidita podmiňuje polypragmazii. Současná praxe není optimální, leckdy je ovlivněna empirií, „folklórem“, tlakem zaměstnavatelů, zdravotních pojišťoven, farmaceutických firem i samotných pacientů či jejich rodin (případné právní postihy), často jsou iracionálně a alibisticky upřednostňovány guidelines a standardy. Velkým problémem zdravotnictví je superspecializace a atomizace medicíny zejména při polypragmazii, kdy není přehodnocována medikace ve vztahu k aktuálnímu stavu pacienta po pominutí důvodu intervence – „ať to vysadí ten, kdo to nasadil“. Pacient je léčen často paralelně a kontradikčně hned několika specialisty současně, klade se přehnaný důraz na ekonomiku, všude a všem chybí čas. Velmi palčivé téma se týká kategorie křehkého (frailty) geriatrického pacienta, u kterého klesá soběstačnost, narůstají různé funkční deficity se všemi důsledky pro kvalitu života, nákladnost na pobytové a sociální služby, s multimorbiditou, polypragmazií. K takovému pacientovi se často přistupuje s despektem ke kvalitě a smyslu jeho života, hovoří se o přílišné a neoprávněné pseudopaliatizaci pacienta, kdy se odstupuje od léčby kvůli „marnosti“ takových lidí – např. v LDN, ústavech. U mnohých léků narůstá jejich efekt i rizikovost užívání. Jde např. o antibiotika (bakteriální zánět jako častá příčina nejasné dekompenzace stavu versus střevní dysmikrobie, klostridiová enteritida, závažná dehydratace při dyspeptickém syndromu, limitace jejich efektu u malnutrice), psychofarmaka (tlumení bludů a delirií versus dyskineze, hypotenze, pády), antikoagulancia (prevence trombóz versus riziko krvácení), očkování (snížení mortality versus znehodnocení efektu malnutricí). Současně se však málo a spíše schematicky postupuje při upozornění na vysoce riziková léčiva používaná u starších pacientů (Beersova kritéria – jejich aktualizace a modifikace, pozdější McLeodova kritéria, STOPP/START kritéria).
Prof. RNDr. J. Květina, DrSc., ÚEBF AV ČR v Hradci Králové, se zamýšlel nad některými specifiky geriatrického pacienta a jejich důsledky pro farmakoterapii, jako např. pokles podílu vody a svaloviny v těle, nárůst tukové tkáně, snížení počtu acetylcholinových a dopaminových receptorů, snížení absorpce z GIT, pokles funkce přenašečů. Léky se tak mohou stávat méně účinnými, jindy je jejich setrvávání v zažívacím traktu delší, mohou naopak dosahovat toxických koncentrací, vlivem změn distribučního objemu se může měnit vazebnost léčiv na albumin, může docházet ke snížení koncentrace samotného albuminu, a tedy potažmo i k dalším změnám distribučního objemu. Stáří ovlivňuje také jaterní biotransformaci. Dochází k poklesu krevní perfuze jater až o třicet procent, může být ovlivněna indukce či inhibice cytochromu P450, což má vliv na metabolismus řady léků, např. indukce 3A4 může poklesnout až o 15 procent. Perfuze ledvin klesá až o 50 procent, snižuje se clearance kreatininu. Cizí látky jsou vylučovány z těla v podobě konjugovaných metabolitů vytvořených v játrech, jejich sníženou tvorbou klesá celková exkrece léčiva a léky tak mohou dosahovat vyšších koncentrací oproti běžné populaci. Často se prodlužuje biologický poločas. Ve stáří je tedy ovlivněna jak farmakokinetika léčiva (tedy to, co organismus dělá s lékem), tak jeho farmakodynamika (to, co dělá lék s organismem); celková predikce účinku léku se stává velmi obtížnou.
Geriatrický pacient v péči různých specializací
Další bloky byly tematicky zaměřeny na geriatrického pacienta na různých odděleních zdravotnického zařízení, jako např. onkologie, chirurgie či intenzivní medicína. Jednotlivé bloky programu byly koncipovány tak, že představily jak pohled lékaře, tak i pohled klinického farmaceuta na danou problematiku. Ukazuje se, že právě vlastní klinická praxe zprostředkovaná klinickými farmaceuty představuje vysoký přínos ve vzájemném předávání poznatků a zkušeností.
V bloku věnovaném psychofarmakům používaným u seniorů se MUDr. R. Krombholz z Psychiatrické nemocnice Bohnice v Praze zabýval problémem vzniku farmakologicky navozeného deliria. Uvedl, že se jedná o multifaktoriální stav, kdy příčin může být u jednoho konkrétního pacienta i několik – např. intrakraniální (přítomnost nádoru, po traumatu, při současné demenci, v důsledku epilepsie či cévní mozkové příhody), extrakraniální (v důsledku současně probíhající infekce, metabolických změn, při respiračních poruchách, vlivem výživy, anémie, při retenci moči, po operaci) a také primárně psychické. Mezi extrakraniální příčiny deliria rovněž můžeme zařadit toxické působení látek – např. halucinogenů, CO, jedů, alkoholu, ale i medikace, jejímž důsledkem může být dysbalance v acetylcholinovém systému, dysbalance kortisolu či převahy dopaminergního systému. Je řada léčiv, která jsou u seniorů často užívána a která s sebou nesou větší riziko vzniku deliria. Ve skupině léčiv s anticholinergním účinkem zmínil tricyklická antidepresiva, paroxetin, hydroxizin, H2 antihistaminika, metoklopramid, atropin (a to i při lokální aplikaci). Ve skupině kardiak a antihypertenziv jsou často užívány digitalis, metyldopa, antiarytmika, beta‑blokátory. Mezi antiepileptiky uvedl MUDr. Krombholz negativní vliv valproátu na vznik deliria, nejméně se vyskytují stavy zmatenosti a poruchy paměti u lamotriginu, gabapentinu a pregabalinu. Ve skupině stimulancií je třeba opatrnosti u theofylinu, vhodné je jeho monitorování. Často dochází k těmto stavům při užívání kortikosteroidů – zejména při jejich delším užívání a užitím vyšších dávek. Také ve skupině sedativ je třeba dát pozor na benzodiazepiny, zejména pro jejich časté nadužívání a riziko vzniku abstinenčního syndromu. Také analgetika (indometacin, diklofenak, tramadol) mohou vyvolat stavy úzkosti a dysforie. Lithium je ovlivnitelné větším množstvím léčiv, kdy často kvůli lékové interakci dochází k poruchám orientace. Onkologická léčba metotrexátem, vinkristinem, cisplatinou a dalšími ještě v komedikaci s kortikosteroidy a analgetiky může zvýšit projevy neurotoxicity. Mezi riziková antibiotika řadíme aminoglykosidy, cefalosporiny, vankomycin, sulfonamidy, metronidazol, rifampicin. Mezi antiparkinsoniky je třeba opatrnosti při užívání L‑DOPy, dopaminergních antagonistů (amantadin) či selegilinu. Byla zmíněna STOPP/START kritéria, která zahrnují jak léčiva nevhodná k užívání u seniorů, tak naopak léčiva prospěšná, která jsou často podužívána.
Pracovní snídaně a panelová diskuse
Sobotní ráno patřilo jako v minulých letech pracovní snídani, při které již tradičně výbor společnosti seznamuje členy s výsledky své práce za uplynulý rok. Panelové diskuse se účastnili i zástupci Ministerstva zdravotnictví České republiky z Odboru farmacie a Odboru evropských fondů, prezident ČLnK a zástupce Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Úvod byl věnován systému fungování klinické farmacie v USA (Texas Medical Center) a diskusi, ve které nebylo možné se vyhnout srovnání se stávajícím stavem v ČR. Byly předloženy výsledky prvního vyplnění výkazu činností klinického farmaceuta. Poté následovala debata nad připravenými výkony klinického farmaceuta, která bude pokračovat na III. brněnském dnu klinické farmacie 16. února 2017. Členové společnosti byli seznámeni s projektem MZ ČR, který má pomoci zvýšit dostupnost specialistů v klinické farmacii podporou specializačního vzdělávání. V závěru pracovní snídaně představila předsedkyně ČOSKF J. Gregorová aktualizovanou Koncepci oboru klinická farmacie – Klinickofarmaceutická péče v ČR, která se po dvouletém připomínkovacím řízení stala oficiálním a klíčovým dokumentem rozvoje standardizované klinickofarmaceutické péče v ČR.
Stále narůstající počet účastníků ukazuje na rostoucí počet aktivních klinických farmaceutů, ale i na vzrůstající zájem o obor a povědomí o něm. Pozitivně můžeme hodnotit bohaté diskuse na konci každého odborného bloku a organizační zajištění kongresu.
Zdroj: