Jak můžeme lépe identifikovat rizikový plod
Krátká cesta z dělohy ven na svět je prý tou nejnebezpečnější, kterou každý z nás podstupuje. Přes pokroky v porodnictví a neonatální péči tak každý rok malý počet plodů v průběhu porodu nebo hned po narození zemře nebo utrpí neurologické poškození z důvodu hypoxie. Intrapartální elektronický monitoring srdeční činnosti (electronic fetal heart rate monitoring – EFM) byl zaveden do široké klinické praxe na konci šedesátých let s nadějí, že by mohl identifikovat plody s rizikem intrapartálního úmrtí a intrapartální asfyxie dostatečně brzy k tomu, aby mohl být porod urychlen a nebezpečí odvráceno, resp. aby se zlepšily výsledky porodu.
Tato naděje byla založena na retrospektivních studiích srovnávajících EFM s historickými kontrolami – studiemi, v nichž byla auskultace prováděna nestandardním způsobem. Déle než tři desetiletí bylo EFM vystaveno přísnému zkoumání; bylo provedeno více než 12 randomizovaných klinických studií zahrnujících přibližně 40 000 rodiček k určení bezpečnosti a účinnosti této metody. Tyto studie ukázaly, že když srovnáme EFM se standardizovanou intermitentní auskultací, potom při užití intrapartálního monitoringu srdeční činnosti se zdá, že vede ke zvyšování počtů císařských řezů a operativních vaginálních porodů, ale že nemá žádný významný vliv na incidenci intrapartálního úmrtí nebo dlouhodobého neurologického postižení.1,2
Přínos elektronického monitoringu srdeční činnosti
Je zajímavé, že ty samé studie ukázaly vztah mezi abnormalitami EFM a base exces v umbilikální arterii, který slouží k určení fetální acidózy. Výzkum ukázal také to, že intrapartální EFM byl v prevenci neonatálních posthypoxických křečí úspěšnější než intermitentní auskultace (RR 0,50; 95% IS 0,31–0,80; n = 32 386; 9 studií). 2 Ačkoli redukce křečí v prvních měsících života by měla být v zájmu jak kliniků, tak pacientů, přínos elektronického monitoringu srdeční činnosti byl tradičně zlehčován, protože tato metoda nevedla ke snížení dlouhodobého poškození mozku.
I když intrapartální elektronický monitoring srdeční činnosti může (ale nemusí) být lepší než pečlivá intrapartální auskultace ve zlepšování dlouhodobých perinatálních výsledků, realita je, že pedantská intermitentní auskultace žádá intenzivní účast na porodu a prostředky porodní asistence, které jsou běžně neproveditelné a s rostoucím nedostatkem sester mohou být i nemožné. Je tedy jasné, že EFM neredukuje výskyt poškození mozku. Je ale pravdou, že počet poranění mozku ve Spojených státech amerických (dnes odhadován na 2,8 na 1 000 dětí ve věku od 3 do 10 let věku) se signifikantně nesnížil po dobu třiceti let navzdory širokému užití intrapartálního EFM a pěti- až šestinásobnému zvýšení počtu císařských řezů.3 Nicméně během stejného období došlo k dramatickému zvýšení v přežití novorozenců s neurologickým poškozením v důsledku prematurity, které maskovalo redukci poškození mozku mezi termínovými novorozenci v důsledku sníženého výskytu intrapartální asfyxie ve spojitosti s použitím intrapartální EFM.4,5 Z těchto důvodů nebude dle mého úsudku intrapartální EFM brzy opuštěna. Místo toho se výzkumníci zaměří na rozvoj doplňujících technologií, které zlepší interpretaci intrapartálního EFM tak, aby se snížila častá falešná pozitivita a příležitostná falešná negativita.
Jakou roli by měla hrát pulsní oxymetrie?
V květnu 2000 udělil FDA podmíněný souhlas se systémem OxiFirst k monitoraci saturace kyslíku ve fetální krvi (Mallinckrodt/Nellcor, Pleasanton, Kalifornie) jako přídavek k intrapartální EFM. Nápad využití senzoru oxygenace umístěného na tváři plodu v průběhu porodu teoreticky umožňuje kontinuální měření saturace fetálního kyslíku během porodu. Cílem je získat data o saturaci kyslíku ve fetální krvi v reálném čase při porodu u rodičky se suspektním záznamem srdeční činnosti souběžně tak, že porodník může přesněji určit stav plodu a vyhnout se zbytečnému císařskému řezu.
Časné studie byly mírně optimistické. 6 Autoři randomizovali přes 1 000 rodiček s nejistými nálezy testování plodu k dalšímu sledování prostřednictvím intrapartální EFM plus fetální pulsní oxymetrie, nebo samotné EFM. Zjistili významné snížení počtu císařských řezů (z 10,2 % na 4,5 % [p = 0,007]) pro skupinu se suspektním nálezem EFM, kde byla přidána pulsní oxymetrie. Bohužel, v této studii nedošlo k žádnému snížení celkového počtu císařských řezů, protože se neočekávaně zvýšily císařské řezy z indikace „dystokie“ ve skupině s oxymetrem. Navíc perinatální výsledky mezi oběma skupinami se nelišily. Protože účinnost zůstala neprokázána, dala podnět k dohadům o uspořádání studií a malé velikosti souborů. Proto proběhla studie intrapartální fetální pulsní oxymetrie v National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network a výsledky byly vloni publikovány v New England Journal of Medicine.7 V této studii bylo více než 5 300 nullipar s porodem v termínu a jednočetnou graviditou v poloze podélné hlavičkou randomizováno buď do otevřené, nebo zaslepené skupiny s intrapartální fetální oxymetrií. V otevřené skupině byly výsledky fetální pulsní oxymetrie dostupné lékaři při jeho klinickém rozhodování, zatímco v zaslepené skupině nebyla tato data dostupná. Na rozdíl od dřívějších studií nebylo pro zařazení potřebné suspektní fetální testování a bylo přítomno jen u 2 168 rodiček (40,6 %) před randomizací. Konečná analýza dat ukázala, že nebyl žádný rozdíl v celkovém počtu císařských řezů mezi otevřenou a zaslepenou skupinou (26,3 % vs. 27,5 %; p = 0,31) a nebyl rozdíl v indikacích pro císařský řez.
Podobné výsledky byly zveřejněny v podskupině žen, které měly suspektní nález fetálního testování před randomizací. Perinatální výsledky byly v obou skupinách také podobné. Studie vyvodila, že „znalost saturace kyslíku ve fetální krvi za porodu není spojena s redukcí porodů císařským řezem ani se zlepšením perinatálních výsledků“. Doprovodný úvodník poznamenal, že ačkoli byly výsledky zklamáním, tak požadavky FDA a ACOG na velké, dobře uspořádané, prospektivní, klinické studie provedené před zavedením fetální pulsní oxymetrie do rutinní klinické praxe by zabránilo ještě další „neefektivní, ale nicméně přetrvávající“ technologické inovaci.8
Detailní pohled na fetální metodu EKG
Fetální kardiotokografie (EKG) plus automatické vyhodnocení ST vlny je druhou doplňkovou intrapartální vyšetřovací metodou určenou ke zvýšení jak senzitivity, tak specificity intrapartální EFM v detekci plodů s hypoxií. Údaje z experimentálních studií i z humánních studií u dospělých ukazují, že deprese úseku ST a změn vlny T měřené na EKG jako poměr vlny T k amplitudě QRS jsou markery zvýšené glykogenolýzy myokardu, anaerobního metabolismu a metabolické acidózy. Podobné změny na EKG se objevují u lidských plodů vystavených intrapartální hypoxii.9 Toto porovnání vedlo k rozvoji fetálního monitorovacího systému STAN (Neoventa Medical, Gothenburg, Švédsko), který využívá modifikovanou pozlacenou fetální skalpovou elektrodu spojenou s automatickou analýzou vlny ST k zaznamenání a analýze fetálního EKG během porodu. Současné studie ukázaly, že pokud je tato metoda užita ve spojení s intrapartálním elektronickým monitoringem srdeční činnosti, ST analýza významně snižuje množství plodů narozených s těžkou metabolickou acidózou spolu se snížením množství císařských řezů při porovnání se samotným EFM. V jedné studii bylo přibližně 5 000 termínových plodů ve Švédsku náhodně určeno k intrapartálnímu monitoringu s EFM plus ST analýzou nebo samostatný elektronický monitoring srdeční činnosti.10 Skupina EFM + ST prokázala významně nižší počet těžké metabolické acidózy (definované jako pupečníkové pH < 7,05 a deficit bazí > 12 mmol/l) při srovnání se skupinou samotné EFM (0,7 % vs. 2,0 %; RR 0,47; 95% IS 0,25–0,86; p = 0,02) a významně menší počet císařských řezů s diagnózou fetálního distressu (8 % vs. 9 %; RR 0,83; 95% IS 0,69–0,99; p = 0,047) než ve skupině pouze s elektronickým monitoringem srdeční činnosti. Studie vyvodila závěr, že intrapartální monitoring s EFM plus analýza ST zvyšuje schopnost porodníků identifikovat fetální hypoxii a schopnost zasahovat přiměřeným způsobem. Výsledkem je zlepšení perinatálních ukazatelů. Tyto závěry byly poměřeny Cochranovou metaanalýzou a současně randomizovanou studií ve Spojených státech amerických.
Jsou zde přinejmenším dvě potenciální limitace metody STAN. Přínos byl ověřen jen pro jednočetné těhotenství s plodem v poloze podélné hlavičkou po 36. týdnu těhotenství. Metoda potřebuje dobu kolem 20 minut normálního srdečního záznamu potřebnou pro software k výpočtu normálních EKG parametrů (např. T/QRS) pro jednotlivý plod před tím, než může detekovat významné změny. To znamená, že monitorovací elektroda k ST analýze musí být správně umístěna před zhoršením EFM, a tedy že tato technika nemůže být spolehlivě užita k monitoringu plodu, který vykazuje přítomnost suspektního elektronického monitoringu srdeční činnosti. Ačkoli předběžné studie jsou slibné, další klinické studie jsou potřebné k lepší definici role přídavné analýzy vlny ST monitorované za porodu. Přestože intrapartální elektronický monitoring srdeční činnosti je všeobecně účinný v identifikaci normálních zdravých plodů, ani v rukou většiny expertů neidentifikuje všechny plody trpící hypoxickým stresem a jasně generuje mnoho falešně pozitivních záznamů. Většina porodnic nyní zavádí politiku „nulové tolerance“ k intrapartální hypoxii. K upřesnění a určení plodů s rizikem počínajícího hypoxického poškození jsou zoufale potřebné přídatné technologie v součinnosti s intrapartálním EFM, pokud má být zastaven epidemický nárůst císařských řezů a snížena na absolutní minimum hypoxicko-ischemická encefalopatie. Současné studie naznačují, že fetální pulsní oxymetrie není užitečný pomocník, ale že může pomoci intrapartální elektronický monitoring srdeční činnosti spojený s monitorací a analýzou úseku ST.
Komentář
Autor: MUDr. Roman Peschout
Snaha stanovit intrapartální stav plodu je poměrně stará. Úměrně technické vyspělosti civilizace se zlepšovaly i možnosti porodníků, jak tento stav určit. Již v roce 1650 popsal Legouste ozvy plodu, zatím ovšem bez vztahu ke stavu plodu v děloze. V roce 1821 zazněla první zmínka o provázanosti snížení ozev plodu a špatného stavu novorozence. Moderní historie, kterou píše kardiotokografie, se datuje od roku 1891, kdy Pestalozzi provedl první záznam ozev plodu. Padesátá a šedesátá léta minulého století znamenala rozvoj metodiky a technické vyspělosti CTG přístrojů a „pilovala“ se technika hodnocení; tento vývoj pokračuje dále. Záznam srdeční frekvence a děložní aktivity nadále zůstává základem peripartálního monitoringu plodu. Je zajímavé, že metoda stanovení EKG plodu není takovou novinkou, jak by se mohla zdát, ale první EKG záznam pořídil Cremer v roce 1906.1 Výše uvedený článek popisuje dvě modernější metody, které doplnily hodnocení CTG záznamu ve snaze zpřesnit hodnocení stavu plodu. Tyto metody – intrapartální pulsní oxymetrie (IFPO) i analýza úseku ST (STAN) – jsou hodnoceny vzájemně a ve vztahu k CTG jako metodě, která je dostatečně senzitivní, ale má vysokou falešnou pozitivitu.
Zavedení CTG mělo za následek vzestup počtu císařských řezů s ohledem na zpřesnění diagnózy akutní hypoxie plodu. Tento jev byl a je samozřejmě v pořádku. Bohužel ale nastala epidemie císařských řezů. Ne jenom díky CTG, neboť svou roli sehrálo daleko více faktorů, ale strhla se lavina, kterou lze těžko zastavit. A dnes stojíme před problémem, jak rostoucí počet císařských řezů dostat zpět pod kontrolu. Jednou ze snah je zpřesnění diagnostiky akutní hypoxie plodu na porodním sále, jak o tom pojednává výše uvedený článek. Úsilí je vedeno k tomu, aby odstranilo nebo alespoň výrazně snížilo vysokou falešnou pozitivitu „zlatého standardu“ intrapartálního monitoringu – CTG. Cílem je nalézt další metody, které by zpřesnily diagnózu intrapartální hypoxie a omezily na minimum provádění císařských řezů u falešně pozitivních výsledků testování plodu. První velkou vlaštovkou bylo uvedení intrapartální fetální pulsní oxymetrie (IFPO) do klinické praxe. Stala se hitem devadesátých let. Popis metody je uveden přehledně v článku. Metoda má vysokou senzitivitu i specificitu a je pro pracovníky porodního sálu, kteří pečují o rodičku, velmi uživatelsky příjemná. Poměrně snadno se za splnění konkrétních podmínek zavádí do dutiny děložní k plodu, kritéria pro hodnocení jsou jasná – saturace kyslíku v krvi plodu pod 30 % déle než 10 minut je indikací k okamžitému ukončení těhotenství.3 Výhodou je souběžný zápis saturace kyslíku a CTG na jeden záznam – jde i o forenzní hledisko, nejen medicínské. Tato metoda utrpěla ovšem těžké rány v podobě klinických studií, které metodu stanovení saturace kyslíku v krvi plodu podrobily důkladné analýze. Studie Garrite a spol. publikovaná v American Journal of Obstetrics and Gynecology v roce 2000, která analyzovala 1 100 pacientek v devíti centrech a porovnávala CTG s IFPO se skupinou rodiček monitorovaných pouze CTG. Výsledkem bylo 50% snížení císařských řezů z indikace patologického CTG. Na druhou stranu se ovšem zvýšil počet císařských řezů z důvodů dystokie. Výsledkem bylo, že v obou skupinách byl celkový počet císařských řezů v obou skupinách shodný. Další studií byla prospektivní randomizovaná studie Blooma a spol. publikovaná v roce 2006 v New England Journal of Medicine. Výsledkem intrapartálního monitoringu 5 341 primipar je závěr, že znalost kyslíkové saturace plodu není spojena se sníženou frekvencí císařských řezů ani se zlepšením stavu novorozence. Jaké jsou praktické zkušenosti s použitím IFPO na porodním sále? Jedná se o skutečně uživatelsky velmi příjemnou metodu, která se velmi snadno ovládá i hodnotí. Výhodou je i možnost sledování plodu při předčasném porodu. Monitoring plodu má vysokou senzitivitu i specificitu. Z pohledu porodníků vidím největší problém v následujících věcech. Sledovat plod je možné až po odtoku plodové vody při nálezu na porodních cestách, který umožňuje zavedení sondy pulsního oxymetru. Tuto metodu nelze využít k monitorování obou plodů při porodu dvojčat, což je další handicap. Vůbec intrapartální monitoring plodů u vícečetných těhotenství by si vyžádal samostatnou kapitolu a zatím ani jedna z novějších metod, které mají zpřesnit diagnostiku CTG, tuto situaci neřeší. Dnes vidím další problém i v dostupnosti sond, kdy není jasné vzhledem k zastavení výroby a distribuce sond, zda budou k dispozici. Pokud budou sondy k dispozici, potom v podmínkách českých porodních sálů je problémem cena sondy. Sondy jsou určeny k jednorázovému použití. V poznámce pod čarou musím ovšem poznamenat, že se často používají s ohledem na cenu a finance získané od pojišťovny za porod opakovaně, ovšem je nutné zdůraznit, že bez garance přesnosti a spolehlivosti výsledků. V praxi porodního sálu jsme narazili i na problém, že v určité fázi porodu tento někdy uvázl. Hlavičky porodu nevstupovala do porodních cest a většinou šlo o závěr první doby porodní. Řešili jsme to tak, že pokud byla saturace kyslíku zcela fyziologická, potom jsme senzor IFPO odstranili a většina žen bez potíží porodila plod bez handicapu. Metoda IFPO je často využívána v praxi našeho porodního sálu a zkušenosti s touto metodou zpřesnění CTG jsou dobré. Pokud jde o druhou metodu zmiňovanou v článku, jedná se o metodu, která dosud není v ČR tak rozšířena, jako metoda IFPO. Princip metody je opět uveden v článku. Jde o metodu, která je kombinací CTG záznamu a analýzy ST úseku (STAN). Výhodou metody STAN je odstranění některých negativ, která jsem zmiňoval u metody IFPO. Vstupování hlavičky do porodních cest není rušeno uložením senzoru, který snímá EKG plodu. Rodičky vnímají zavedení senzoru lépe u metody STAN než u metody IFPO, kdy je senzor omezuje v pohybu. Mír- nou nevýhodou se zdá invazivní zavedení elektrody do skalpu plodu, i když závažnější komplikace nejsou uváděny. Během možnosti využít metodu STAN na našem pracovišti jsme se jedenkrát setkali s počínajícím zánětem v oblasti umístění skalpové elektrody, který ovšem nebyl pro plod ohrožujícím prvkem. Problémy kolem metody STAN jsou opět uvedeny v článku. Zdůraznil bych znovu nemožnost monitoringu obou plodů při porodu dvojčat, stejně jako u metody IFPO. Jako velmi problematickou se jeví nutnost kalibrace křivky pro ST analýzu. To limituje metodu STAN při řešení náhle vzniklé změny na CTG záznamu a nemyslím si, že by to byla metoda k řešení akutní hypoxie. Metoda STAN je vhodná spíše ke sledování již vytipovaných pacientek s rizikovou anamnézou, u nichž lze předpokládat možnost ohrožení plodu z hypoxie.3,4,5 Proto mi nepřijde srovnání metody IFPO a STAN zcela šťastné. Stejně jako IFPO lze STAN využít až v určité fázi porodu po odtoku plodové vody a možnosti umístění senzoru na skalp hlavičky. Metoda STAN je přímo určena k peripartálním monitoringu plodu po 36. týdnu těhotenství, který je uložen v poloze podélné hlavičkou. Nelze tedy tuto metodu využít u předčasných porodů, ani u porodů v poloze podélné koncem pánevním. Pokud pominu medicínské důvody, potom jako hlavní problém v našich podmínkách vidím cenu celého zařízení, která výrazně převyšuje cenu CTG i cenu CTG s možností sledování IFPO. Zejména pro menší porodnice s omezeným přísunem financí se pořízení přístroje může stát pouze zbožným přáním. V článku jsou citovány studie, které se snaží objasnit roli STAN v peripartálním monitoringu plodu. V roce 2005 byla tato metoda schválena FDA a zvolna se rozšiřuje po celém světě. V roce 2006 disponovalo možností využít této metody 349 porodnic v Evropě. V České republice šlo o deset porodnic, z toho některé s nedostatečnou zkušeností s metodou STAN. Výsledkem použití metody STAN spolu s CTG je snížení počtu císařských řezů z indikace intrapartální hypoxie. Tato metoda je vysoce specifická, ovšem technicky a cenově je velmi náročná, a je potřeba určité edukace porodníků a porodních asistentek. K dokreslení situace kolem metody STAN v České republice proběhla dotazníková akce ohledně použití metody v porodnicích, které mají možnost ji využít na porodním sále. Nejčastější důvod k získání přístroje pro STAN byla možnost zdokonalení diagnostiky intrapartálního ohrožení plodu. Ovladatelnost přístroje byla vesměs hodnocena jako dobrá. Počet porodů v porodnicích s metodou STAN byl 25 736 porodů a z toho v 7 % byla použita k monitoringu plodu metoda STAN. Neúspěch použití metody osciloval od 0 do 7 %. Mezi komplikacemi se objevila porucha přístroje, nedostatečná kvalita signálu a signalizace poruchy kožní elektrody při snímání údajů.
Zajímavostí je rozdělení personálu v přístupu k této metodě. Půl na půl jsou rozděleni zdravotníci s pozitivním a spíše pozitivním přístupem v jedné skupině a spíše negativním přístupem v druhé skupině. Jaké jsou nejčastější výhrady k přístroji pro měření STAN? Hlavně se objevuje nedůvěra v hodnocení ST úseků při pohledu na křivku CTG, kdy porodník „nevydrží s nervy“, a porod ukončí. Občasné problémy s tiskárnou, nedostatečná kvalita elektrod a obtížná ovladatelnost přístroje jsou spíše technické výtky. Ovšem široký rastr papíru k zapisování nedovoluje dobře hodnotit undulatorní záznam na CTG, kdy je poté obtížné klasifikovat CTG záznam dle metodiky FIGO.5 Závěrem lze říci, že jde o metodu, která se nepochybně bude dále rozvíjet a podaří se vyřešit uvedené technické problémy. Další studie budou dále upřesňovat roli této metody v intrapartální diagnostice plodu. Osobně si myslím, že jak jsem uvedl v článku, pro mnoho porodnic nebude limitací přijmout filozofii tohoto monitoringu, navíc bude-li ještě podložen konkrétními údaji zlepšených perinatologických údajů včetně poklesu císařských řezů. Limitací bude cena přístroje. Ve výše uvedeném článku se srovnávají dvě metody, které nejsou zcela identické. Myslím si, že obě metody mají na porodním sále své opodstatnění a mělo by být v možnostech porodníka využít dle podmínek tu či onu metodu ke zpřesnění CTG záznamu. Nadále musím zdůraznit, že CTG znamená „zlatý standard“ v hodnocení peripartální hypoxie plodu. Hodnocení CTG záznamu by měl precizně ovládat každý, kdo pracuje na porodním sále a chce se starat o rodící ženu. Jistě bude následovat další vývoj metod, které budou nadále zpřesňovat diagnostiku pomocí CTG. Poté bude otázkou studií, výsledků a zvažování metod, zda budou zavedeny do klinické praxe. Tato cesta však bývá poměrně trnitá, jak ukazuje uvedení metod IFPO a STAN do
Snaha stanovit intrapartální stav plodu je poměrně stará. Úměrně technické vyspělosti civilizace se zlepšovaly i možnosti porodníků, jak tento stav určit. Již v roce 1650 popsal Legouste ozvy plodu, zatím ovšem bez vztahu ke stavu plodu v děloze. V roce 1821 zazněla první zmínka o provázanosti snížení ozev plodu a špatného stavu novorozence. Moderní historie, kterou píše kardiotokografie, se datuje od roku 1891, kdy Pestalozzi provedl první záznam ozev plodu. Padesátá a šedesátá léta minulého století znamenala rozvoj metodiky a technické vyspělosti CTG přístrojů a „pilovala“ se technika hodnocení; tento vývoj pokračuje dále. Záznam srdeční frekvence a děložní aktivity nadále zůstává základem peripartálního monitoringu plodu. Je zajímavé, že metoda stanovení EKG plodu není takovou novinkou, jak by se mohla zdát, ale první EKG záznam pořídil Cremer v roce 1906.1 Výše uvedený článek popisuje dvě modernější metody, které doplnily hodnocení CTG záznamu ve snaze zpřesnit hodnocení stavu plodu. Tyto metody – intrapartální pulsní oxymetrie (IFPO) i analýza úseku ST (STAN) – jsou hodnoceny vzájemně a ve vztahu k CTG jako metodě, která je dostatečně senzitivní, ale má vysokou falešnou pozitivitu.
Zavedení CTG mělo za následek vzestup počtu císařských řezů s ohledem na zpřesnění diagnózy akutní hypoxie plodu. Tento jev byl a je samozřejmě v pořádku. Bohužel ale nastala epidemie císařských řezů. Ne jenom díky CTG, neboť svou roli sehrálo daleko více faktorů, ale strhla se lavina, kterou lze těžko zastavit. A dnes stojíme před problémem, jak rostoucí počet císařských řezů dostat zpět pod kontrolu. Jednou ze snah je zpřesnění diagnostiky akutní hypoxie plodu na porodním sále, jak o tom pojednává výše uvedený článek. Úsilí je vedeno k tomu, aby odstranilo nebo alespoň výrazně snížilo vysokou falešnou pozitivitu „zlatého standardu“ intrapartálního monitoringu – CTG. Cílem je nalézt další metody, které by zpřesnily diagnózu intrapartální hypoxie a omezily na minimum provádění císařských řezů u falešně pozitivních výsledků testování plodu. První velkou vlaštovkou bylo uvedení intrapartální fetální pulsní oxymetrie (IFPO) do klinické praxe. Stala se hitem devadesátých let. Popis metody je uveden přehledně v článku. Metoda má vysokou senzitivitu i specificitu a je pro pracovníky porodního sálu, kteří pečují o rodičku, velmi uživatelsky příjemná. Poměrně snadno se za splnění konkrétních podmínek zavádí do dutiny děložní k plodu, kritéria pro hodnocení jsou jasná – saturace kyslíku v krvi plodu pod 30 % déle než 10 minut je indikací k okamžitému ukončení těhotenství.3 Výhodou je souběžný zápis saturace kyslíku a CTG na jeden záznam – jde i o forenzní hledisko, nejen medicínské. Tato metoda utrpěla ovšem těžké rány v podobě klinických studií, které metodu stanovení saturace kyslíku v krvi plodu podrobily důkladné analýze. Studie Garrite a spol. publikovaná v American Journal of Obstetrics and Gynecology v roce 2000, která analyzovala 1 100 pacientek v devíti centrech a porovnávala CTG s IFPO se skupinou rodiček monitorovaných pouze CTG. Výsledkem bylo 50% snížení císařských řezů z indikace patologického CTG. Na druhou stranu se ovšem zvýšil počet císařských řezů z důvodů dystokie. Výsledkem bylo, že v obou skupinách byl celkový počet císařských řezů v obou skupinách shodný. Další studií byla prospektivní randomizovaná studie Blooma a spol. publikovaná v roce 2006 v New England Journal of Medicine. Výsledkem intrapartálního monitoringu 5 341 primipar je závěr, že znalost kyslíkové saturace plodu není spojena se sníženou frekvencí císařských řezů ani se zlepšením stavu novorozence. Jaké jsou praktické zkušenosti s použitím IFPO na porodním sále? Jedná se o skutečně uživatelsky velmi příjemnou metodu, která se velmi snadno ovládá i hodnotí. Výhodou je i možnost sledování plodu při předčasném porodu. Monitoring plodu má vysokou senzitivitu i specificitu. Z pohledu porodníků vidím největší problém v následujících věcech. Sledovat plod je možné až po odtoku plodové vody při nálezu na porodních cestách, který umožňuje zavedení sondy pulsního oxymetru. Tuto metodu nelze využít k monitorování obou plodů při porodu dvojčat, což je další handicap. Vůbec intrapartální monitoring plodů u vícečetných těhotenství by si vyžádal samostatnou kapitolu a zatím ani jedna z novějších metod, které mají zpřesnit diagnostiku CTG, tuto situaci neřeší. Dnes vidím další problém i v dostupnosti sond, kdy není jasné vzhledem k zastavení výroby a distribuce sond, zda budou k dispozici. Pokud budou sondy k dispozici, potom v podmínkách českých porodních sálů je problémem cena sondy. Sondy jsou určeny k jednorázovému použití. V poznámce pod čarou musím ovšem poznamenat, že se často používají s ohledem na cenu a finance získané od pojišťovny za porod opakovaně, ovšem je nutné zdůraznit, že bez garance přesnosti a spolehlivosti výsledků. V praxi porodního sálu jsme narazili i na problém, že v určité fázi porodu tento někdy uvázl. Hlavičky porodu nevstupovala do porodních cest a většinou šlo o závěr první doby porodní. Řešili jsme to tak, že pokud byla saturace kyslíku zcela fyziologická, potom jsme senzor IFPO odstranili a většina žen bez potíží porodila plod bez handicapu. Metoda IFPO je často využívána v praxi našeho porodního sálu a zkušenosti s touto metodou zpřesnění CTG jsou dobré. Pokud jde o druhou metodu zmiňovanou v článku, jedná se o metodu, která dosud není v ČR tak rozšířena, jako metoda IFPO. Princip metody je opět uveden v článku. Jde o metodu, která je kombinací CTG záznamu a analýzy ST úseku (STAN). Výhodou metody STAN je odstranění některých negativ, která jsem zmiňoval u metody IFPO. Vstupování hlavičky do porodních cest není rušeno uložením senzoru, který snímá EKG plodu. Rodičky vnímají zavedení senzoru lépe u metody STAN než u metody IFPO, kdy je senzor omezuje v pohybu. Mír- nou nevýhodou se zdá invazivní zavedení elektrody do skalpu plodu, i když závažnější komplikace nejsou uváděny. Během možnosti využít metodu STAN na našem pracovišti jsme se jedenkrát setkali s počínajícím zánětem v oblasti umístění skalpové elektrody, který ovšem nebyl pro plod ohrožujícím prvkem. Problémy kolem metody STAN jsou opět uvedeny v článku. Zdůraznil bych znovu nemožnost monitoringu obou plodů při porodu dvojčat, stejně jako u metody IFPO. Jako velmi problematickou se jeví nutnost kalibrace křivky pro ST analýzu. To limituje metodu STAN při řešení náhle vzniklé změny na CTG záznamu a nemyslím si, že by to byla metoda k řešení akutní hypoxie. Metoda STAN je vhodná spíše ke sledování již vytipovaných pacientek s rizikovou anamnézou, u nichž lze předpokládat možnost ohrožení plodu z hypoxie.3,4,5 Proto mi nepřijde srovnání metody IFPO a STAN zcela šťastné. Stejně jako IFPO lze STAN využít až v určité fázi porodu po odtoku plodové vody a možnosti umístění senzoru na skalp hlavičky. Metoda STAN je přímo určena k peripartálním monitoringu plodu po 36. týdnu těhotenství, který je uložen v poloze podélné hlavičkou. Nelze tedy tuto metodu využít u předčasných porodů, ani u porodů v poloze podélné koncem pánevním. Pokud pominu medicínské důvody, potom jako hlavní problém v našich podmínkách vidím cenu celého zařízení, která výrazně převyšuje cenu CTG i cenu CTG s možností sledování IFPO. Zejména pro menší porodnice s omezeným přísunem financí se pořízení přístroje může stát pouze zbožným přáním. V článku jsou citovány studie, které se snaží objasnit roli STAN v peripartálním monitoringu plodu. V roce 2005 byla tato metoda schválena FDA a zvolna se rozšiřuje po celém světě. V roce 2006 disponovalo možností využít této metody 349 porodnic v Evropě. V České republice šlo o deset porodnic, z toho některé s nedostatečnou zkušeností s metodou STAN. Výsledkem použití metody STAN spolu s CTG je snížení počtu císařských řezů z indikace intrapartální hypoxie. Tato metoda je vysoce specifická, ovšem technicky a cenově je velmi náročná, a je potřeba určité edukace porodníků a porodních asistentek. K dokreslení situace kolem metody STAN v České republice proběhla dotazníková akce ohledně použití metody v porodnicích, které mají možnost ji využít na porodním sále. Nejčastější důvod k získání přístroje pro STAN byla možnost zdokonalení diagnostiky intrapartálního ohrožení plodu. Ovladatelnost přístroje byla vesměs hodnocena jako dobrá. Počet porodů v porodnicích s metodou STAN byl 25 736 porodů a z toho v 7 % byla použita k monitoringu plodu metoda STAN. Neúspěch použití metody osciloval od 0 do 7 %. Mezi komplikacemi se objevila porucha přístroje, nedostatečná kvalita signálu a signalizace poruchy kožní elektrody při snímání údajů.
Zajímavostí je rozdělení personálu v přístupu k této metodě. Půl na půl jsou rozděleni zdravotníci s pozitivním a spíše pozitivním přístupem v jedné skupině a spíše negativním přístupem v druhé skupině. Jaké jsou nejčastější výhrady k přístroji pro měření STAN? Hlavně se objevuje nedůvěra v hodnocení ST úseků při pohledu na křivku CTG, kdy porodník „nevydrží s nervy“, a porod ukončí. Občasné problémy s tiskárnou, nedostatečná kvalita elektrod a obtížná ovladatelnost přístroje jsou spíše technické výtky. Ovšem široký rastr papíru k zapisování nedovoluje dobře hodnotit undulatorní záznam na CTG, kdy je poté obtížné klasifikovat CTG záznam dle metodiky FIGO.5 Závěrem lze říci, že jde o metodu, která se nepochybně bude dále rozvíjet a podaří se vyřešit uvedené technické problémy. Další studie budou dále upřesňovat roli této metody v intrapartální diagnostice plodu. Osobně si myslím, že jak jsem uvedl v článku, pro mnoho porodnic nebude limitací přijmout filozofii tohoto monitoringu, navíc bude-li ještě podložen konkrétními údaji zlepšených perinatologických údajů včetně poklesu císařských řezů. Limitací bude cena přístroje. Ve výše uvedeném článku se srovnávají dvě metody, které nejsou zcela identické. Myslím si, že obě metody mají na porodním sále své opodstatnění a mělo by být v možnostech porodníka využít dle podmínek tu či onu metodu ke zpřesnění CTG záznamu. Nadále musím zdůraznit, že CTG znamená „zlatý standard“ v hodnocení peripartální hypoxie plodu. Hodnocení CTG záznamu by měl precizně ovládat každý, kdo pracuje na porodním sále a chce se starat o rodící ženu. Jistě bude následovat další vývoj metod, které budou nadále zpřesňovat diagnostiku pomocí CTG. Poté bude otázkou studií, výsledků a zvažování metod, zda budou zavedeny do klinické praxe. Tato cesta však bývá poměrně trnitá, jak ukazuje uvedení metod IFPO a STAN do
Snaha stanovit intrapartální stav plodu je poměrně stará. Úměrně technické vyspělosti civilizace se zlepšovaly i možnosti porodníků, jak tento stav určit. Již v roce 1650 popsal Legouste ozvy plodu, zatím ovšem bez vztahu ke stavu plodu v děloze. V roce 1821 zazněla první zmínka o provázanosti snížení ozev plodu a špatného stavu novorozence. Moderní historie, kterou píše kardiotokografie, se datuje od roku 1891, kdy Pestalozzi provedl první záznam ozev plodu. Padesátá a šedesátá léta minulého století znamenala rozvoj metodiky a technické vyspělosti CTG přístrojů a „pilovala“ se technika hodnocení; tento vývoj pokračuje dále. Záznam srdeční frekvence a děložní aktivity nadále zůstává základem peripartálního monitoringu plodu. Je zajímavé, že metoda stanovení EKG plodu není takovou novinkou, jak by se mohla zdát, ale první EKG záznam pořídil Cremer v roce 1906.1 Výše uvedený článek popisuje dvě modernější metody, které doplnily hodnocení CTG záznamu ve snaze zpřesnit hodnocení stavu plodu. Tyto metody – intrapartální pulsní oxymetrie (IFPO) i analýza úseku ST (STAN) – jsou hodnoceny vzájemně a ve vztahu k CTG jako metodě, která je dostatečně senzitivní, ale má vysokou falešnou pozitivitu.
Zavedení CTG mělo za následek vzestup počtu císařských řezů s ohledem na zpřesnění diagnózy akutní hypoxie plodu. Tento jev byl a je samozřejmě v pořádku. Bohužel ale nastala epidemie císařských řezů. Ne jenom díky CTG, neboť svou roli sehrálo daleko více faktorů, ale strhla se lavina, kterou lze těžko zastavit. A dnes stojíme před problémem, jak rostoucí počet císařských řezů dostat zpět pod kontrolu. Jednou ze snah je zpřesnění diagnostiky akutní hypoxie plodu na porodním sále, jak o tom pojednává výše uvedený článek. Úsilí je vedeno k tomu, aby odstranilo nebo alespoň výrazně snížilo vysokou falešnou pozitivitu „zlatého standardu“ intrapartálního monitoringu – CTG. Cílem je nalézt další metody, které by zpřesnily diagnózu intrapartální hypoxie a omezily na minimum provádění císařských řezů u falešně pozitivních výsledků testování plodu. První velkou vlaštovkou bylo uvedení intrapartální fetální pulsní oxymetrie (IFPO) do klinické praxe. Stala se hitem devadesátých let. Popis metody je uveden přehledně v článku. Metoda má vysokou senzitivitu i specificitu a je pro pracovníky porodního sálu, kteří pečují o rodičku, velmi uživatelsky příjemná. Poměrně snadno se za splnění konkrétních podmínek zavádí do dutiny děložní k plodu, kritéria pro hodnocení jsou jasná – saturace kyslíku v krvi plodu pod 30 % déle než 10 minut je indikací k okamžitému ukončení těhotenství.3 Výhodou je souběžný zápis saturace kyslíku a CTG na jeden záznam – jde i o forenzní hledisko, nejen medicínské. Tato metoda utrpěla ovšem těžké rány v podobě klinických studií, které metodu stanovení saturace kyslíku v krvi plodu podrobily důkladné analýze. Studie Garrite a spol. publikovaná v American Journal of Obstetrics and Gynecology v roce 2000, která analyzovala 1 100 pacientek v devíti centrech a porovnávala CTG s IFPO se skupinou rodiček monitorovaných pouze CTG. Výsledkem bylo 50% snížení císařských řezů z indikace patologického CTG. Na druhou stranu se ovšem zvýšil počet císařských řezů z důvodů dystokie. Výsledkem bylo, že v obou skupinách byl celkový počet císařských řezů v obou skupinách shodný. Další studií byla prospektivní randomizovaná studie Blooma a spol. publikovaná v roce 2006 v New England Journal of Medicine. Výsledkem intrapartálního monitoringu 5 341 primipar je závěr, že znalost kyslíkové saturace plodu není spojena se sníženou frekvencí císařských řezů ani se zlepšením stavu novorozence. Jaké jsou praktické zkušenosti s použitím IFPO na porodním sále? Jedná se o skutečně uživatelsky velmi příjemnou metodu, která se velmi snadno ovládá i hodnotí. Výhodou je i možnost sledování plodu při předčasném porodu. Monitoring plodu má vysokou senzitivitu i specificitu. Z pohledu porodníků vidím největší problém v následujících věcech. Sledovat plod je možné až po odtoku plodové vody při nálezu na porodních cestách, který umožňuje zavedení sondy pulsního oxymetru. Tuto metodu nelze využít k monitorování obou plodů při porodu dvojčat, což je další handicap. Vůbec intrapartální monitoring plodů u vícečetných těhotenství by si vyžádal samostatnou kapitolu a zatím ani jedna z novějších metod, které mají zpřesnit diagnostiku CTG, tuto situaci neřeší. Dnes vidím další problém i v dostupnosti sond, kdy není jasné vzhledem k zastavení výroby a distribuce sond, zda budou k dispozici. Pokud budou sondy k dispozici, potom v podmínkách českých porodních sálů je problémem cena sondy. Sondy jsou určeny k jednorázovému použití. V poznámce pod čarou musím ovšem poznamenat, že se často používají s ohledem na cenu a finance získané od pojišťovny za porod opakovaně, ovšem je nutné zdůraznit, že bez garance přesnosti a spolehlivosti výsledků. V praxi porodního sálu jsme narazili i na problém, že v určité fázi porodu tento někdy uvázl. Hlavičky porodu nevstupovala do porodních cest a většinou šlo o závěr první doby porodní. Řešili jsme to tak, že pokud byla saturace kyslíku zcela fyziologická, potom jsme senzor IFPO odstranili a většina žen bez potíží porodila plod bez handicapu. Metoda IFPO je často využívána v praxi našeho porodního sálu a zkušenosti s touto metodou zpřesnění CTG jsou dobré. Pokud jde o druhou metodu zmiňovanou v článku, jedná se o metodu, která dosud není v ČR tak rozšířena, jako metoda IFPO. Princip metody je opět uveden v článku. Jde o metodu, která je kombinací CTG záznamu a analýzy ST úseku (STAN). Výhodou metody STAN je odstranění některých negativ, která jsem zmiňoval u metody IFPO. Vstupování hlavičky do porodních cest není rušeno uložením senzoru, který snímá EKG plodu. Rodičky vnímají zavedení senzoru lépe u metody STAN než u metody IFPO, kdy je senzor omezuje v pohybu. Mír- nou nevýhodou se zdá invazivní zavedení elektrody do skalpu plodu, i když závažnější komplikace nejsou uváděny. Během možnosti využít metodu STAN na našem pracovišti jsme se jedenkrát setkali s počínajícím zánětem v oblasti umístění skalpové elektrody, který ovšem nebyl pro plod ohrožujícím prvkem. Problémy kolem metody STAN jsou opět uvedeny v článku. Zdůraznil bych znovu nemožnost monitoringu obou plodů při porodu dvojčat, stejně jako u metody IFPO. Jako velmi problematickou se jeví nutnost kalibrace křivky pro ST analýzu. To limituje metodu STAN při řešení náhle vzniklé změny na CTG záznamu a nemyslím si, že by to byla metoda k řešení akutní hypoxie. Metoda STAN je vhodná spíše ke sledování již vytipovaných pacientek s rizikovou anamnézou, u nichž lze předpokládat možnost ohrožení plodu z hypoxie.3,4,5 Proto mi nepřijde srovnání metody IFPO a STAN zcela šťastné. Stejně jako IFPO lze STAN využít až v určité fázi porodu po odtoku plodové vody a možnosti umístění senzoru na skalp hlavičky. Metoda STAN je přímo určena k peripartálním monitoringu plodu po 36. týdnu těhotenství, který je uložen v poloze podélné hlavičkou. Nelze tedy tuto metodu využít u předčasných porodů, ani u porodů v poloze podélné koncem pánevním. Pokud pominu medicínské důvody, potom jako hlavní problém v našich podmínkách vidím cenu celého zařízení, která výrazně převyšuje cenu CTG i cenu CTG s možností sledování IFPO. Zejména pro menší porodnice s omezeným přísunem financí se pořízení přístroje může stát pouze zbožným přáním. V článku jsou citovány studie, které se snaží objasnit roli STAN v peripartálním monitoringu plodu. V roce 2005 byla tato metoda schválena FDA a zvolna se rozšiřuje po celém světě. V roce 2006 disponovalo možností využít této metody 349 porodnic v Evropě. V České republice šlo o deset porodnic, z toho některé s nedostatečnou zkušeností s metodou STAN. Výsledkem použití metody STAN spolu s CTG je snížení počtu císařských řezů z indikace intrapartální hypoxie. Tato metoda je vysoce specifická, ovšem technicky a cenově je velmi náročná, a je potřeba určité edukace porodníků a porodních asistentek. K dokreslení situace kolem metody STAN v České republice proběhla dotazníková akce ohledně použití metody v porodnicích, které mají možnost ji využít na porodním sále. Nejčastější důvod k získání přístroje pro STAN byla možnost zdokonalení diagnostiky intrapartálního ohrožení plodu. Ovladatelnost přístroje byla vesměs hodnocena jako dobrá. Počet porodů v porodnicích s metodou STAN byl 25 736 porodů a z toho v 7 % byla použita k monitoringu plodu metoda STAN. Neúspěch použití metody osciloval od 0 do 7 %. Mezi komplikacemi se objevila porucha přístroje, nedostatečná kvalita signálu a signalizace poruchy kožní elektrody při snímání údajů.
Zajímavostí je rozdělení personálu v přístupu k této metodě. Půl na půl jsou rozděleni zdravotníci s pozitivním a spíše pozitivním přístupem v jedné skupině a spíše negativním přístupem v druhé skupině. Jaké jsou nejčastější výhrady k přístroji pro měření STAN? Hlavně se objevuje nedůvěra v hodnocení ST úseků při pohledu na křivku CTG, kdy porodník „nevydrží s nervy“, a porod ukončí. Občasné problémy s tiskárnou, nedostatečná kvalita elektrod a obtížná ovladatelnost přístroje jsou spíše technické výtky. Ovšem široký rastr papíru k zapisování nedovoluje dobře hodnotit undulatorní záznam na CTG, kdy je poté obtížné klasifikovat CTG záznam dle metodiky FIGO.5 Závěrem lze říci, že jde o metodu, která se nepochybně bude dále rozvíjet a podaří se vyřešit uvedené technické problémy. Další studie budou dále upřesňovat roli této metody v intrapartální diagnostice plodu. Osobně si myslím, že jak jsem uvedl v článku, pro mnoho porodnic nebude limitací přijmout filozofii tohoto monitoringu, navíc bude-li ještě podložen konkrétními údaji zlepšených perinatologických údajů včetně poklesu císařských řezů. Limitací bude cena přístroje. Ve výše uvedeném článku se srovnávají dvě metody, které nejsou zcela identické. Myslím si, že obě metody mají na porodním sále své opodstatnění a mělo by být v možnostech porodníka využít dle podmínek tu či onu metodu ke zpřesnění CTG záznamu. Nadále musím zdůraznit, že CTG znamená „zlatý standard“ v hodnocení peripartální hypoxie plodu. Hodnocení CTG záznamu by měl precizně ovládat každý, kdo pracuje na porodním sále a chce se starat o rodící ženu. Jistě bude následovat další vývoj metod, které budou nadále zpřesňovat diagnostiku pomocí CTG. Poté bude otázkou studií, výsledků a zvažování metod, zda budou zavedeny do klinické praxe. Tato cesta však bývá poměrně trnitá, jak ukazuje uvedení metod IFPO a STAN do praxe.
Zdroj: