Jak na plicní arteriální hypertenzi

Plicní arteriální hypertenze představuje heterogenní skupinu chorob, pro něž je společná přítomnost prekapilární plicní hypertenze, plexiformní arteriopatie a zejména příznivý účinek léčby prostanoidy.

Podle stupně závažnosti rozlišujeme plicní hypertenzi na lehkou, středně těžkou a těžkou (viz tabulku); z patofyziologického hlediska pak podle mechanismu vzniku na prekapilární, postkapilární a hyperkinetickou. Od roku 2003 je používaná klasifikace WHO, která rozeznává pět kategorií plicní hypertenze dle etiologie (viz rámeček).

Roční incidence idiopatické a familiární plicní arteriální hypertenze v západní populaci se odhaduje na jeden až dva případy na jeden milion obyvatel. Průměrný věk nemocných je 35 až 40 let. Ženy jsou postiženy asi 1,7krát častěji než muži.

Rozvoj plicní arteriální hypertenze je pravděpodobně dán kombinací genetických a zevních faktorů. U nemocných s PAH nalézáme řadu abnormit, především dysfunkční endotel, který je příčinou remodelačních změn ve stěnách cév.

Morfologické změny na plicních cévách mají proliferativní a obliterativní charakter. Jsou progresivní a postupně vedou k obstrukci a restrikci plicního cévního řečiště. Důsledkem je progrese plicní hypertenze.

Při zvyšujícím se mechanickém namáhání cévní stěny dochází k dalšímu zhoršování endoteliální dysfunkce. Vyvolávající faktor u idiopatické a familiární plicní arteriální hypertenze není znám. V ostatních případech sekundární PAH je tímto faktorem vaskulitida, hyperkinetická cirkulace, virová infekce (virus HIV, ale také zřejmě herpes virus HHV‑8 a virus hepatitidy C) nebo abusus anorektik (v tomto případě je doložena genetická predispozice, na základě které jsou některé pacientky více predisponovány ke vzniku PAH).

Klinický obraz a diagnostika

Většina příznaků u nemocných s PAH souvisí se zvýšením tlaku v plicnici. Nejsou specifické pro plicní PAH a vyskytují se často až při zvýšení tlaku v plicnici na dvojnásobek normálních hodnot. Pacienti vyhledají poprvé lékaře průměrně šest měsíců od nástupu prvních příznaků.

Nejčastějším symptomem je dušnost a únavnost (v 60 až 80 %), méně časté jsou anginózní bolesti na hrudi (v 40 až 50 procentech). Relativně vzácně se onemocnění manifestuje synkopami, chrapotem nebo hemoptýzou.

Fyzikální nález není typický a často je modifikován již přítomným srdečním selháním. Často bývá akcentace druhé srdeční ozvy nad plicnicí, přítomnost čtvrté ozvy a cvalového rytmu. Třetí ozva bývá přítomna v pokročilých stadiích onemocnění.

Může být slyšitelný šelest trikuspidální a pulmonální regurgitace. U většiny nemocných je zvýšena náplň krčních žil a hmatná systolická pulsace v prekordiu a v epigastriu při hypertrofii pravé komory.

Známkou pokročilého onemocnění je přítomnost periferních otoků a cyanóza. Raynaudův fenomén bývá častěji přítomen u PAH při systémovém onemocnění.

V diagnostice jsou využívány v podstatě všechny metody vedoucí k odhalení kardiopulmonálního onemocnění. V rámci kongresu připomenul MUDr. Chlumský čtyři základní vyšetření, jež nesmí diagnostika opomíjet a která přinášejí nejrelevantnější výsledky.

Za screeningové vyšetření lze považovat kombinaci spirometrie a pulsní oxymetrie (SpO2), přičemž pokles SpO2 při normálním spirometrickém nálezu je podezřelý z postižení plicních cév.

Při sofistikovaném měření transferfaktoru plic pro oxid uhelnatý (TLCO) lze podobně usuzovat na abnormalitu funkce plicního řečiště při zjištění poklesu TLCO při normálních hodnotách plicních objemů a kapacit. Nutno si však uvědomit, že TLCO není primárním měřeným parametrem, tím je exponenciální pokles CO v průběhu fáze manévru zadržení dechu, označovaný jako kCO. Jeho vynásobením barometrickým tlakem vzniká transferkoeficient (KCO), který spolu s alveolárním objemem (VA) tvoří základní součásti TLCO. Je tudíž vidět, že VA může velmi silně ovlivňovat výslednou hodnotu TLCO a vést k mylné interpretaci výsledku. Pro postižení plicních cév svědčí snížení TLCO při normální hodnotě VA.

Spiroergometrie – dynamický zátěžový test s analýzou plicní ventilace a výměny O2 a CO2, umožňuje hodnocení funkce respiračního a kardiovaskulárního aparátu a funkční integrity obou systémů, včetně kompenzačních mechanismů, které případné poruchy navozují. Hodnocení aktuální spotřeby kyslíku (VO2), tepového kyslíku (O2puls), tepové frekvence a dynamiky těchto parametrů v průběhu vzestupné zátěže umožňuje poměrně přesné hodnocení funkce oběhového systému. Charakteristický rys plicní hypertenze (PH), jímž je nemožnost nárůstu srdečního výdeje, lze tímto způsobem poměrně spolehlivě detekovat.

Hodnocení neinvazivních respiračních parametrů, jakými jsou ventilační ekvivalent pro oxid uhličitý (VE/VCO2) a poměr mrtvého prostoru k dechovému objemu (VD/Vt), může upozornit na postižení plicní cirkulace.

Echokardiografie – slouží k posouzení velikosti, tvaru, hypertrofie, funkce pravé komory a k odhadu tlaku v plicnici, je nezbytná k vyloučení zkratové vady a postižení chlopenního aparátu a myokardu levého srdce jako příčiny plicní hypertenze. Pro odhad stupně plicní hypertenze je rozhodující dopplerovské echokardiografické vyšetření.

K definitivnímu stanovení plicní hypertenze slouží pravostranná katetrizace s hemodynamickým vyšetřením.

Terapie a prognóza

Navzdory veškerému pokroku ve farmakoterapii má léčba stále do jisté míry charakter paliativní terapie, i když některé postupy zlepšují přežívání nemocných. Cílem léčby je zasáhnout do tří základních patofyziologických mechanismů uplatňujících se při vzniku a rozvoji plicní arteriální hypertenze (vasokonstrikce, proliferace, prokoagulační stav) a ovlivnit symptomy a prognózu nemocných. Současné léčebné postupy lze rozdělit na:

Konvenční terapii – vasodilatační léčba blokátory kalciových kanálů u tzv. skutečných respondérů, dále antikoagulancia, diuretika, pozitivně inotropní látky a oxygenoterapie.

Nekonvenční terapii – kontinuální intravenózní léčba analogem prostacyklinu (epoprostenol) podaným cestou centrálního žilního katetru přenosnou infuzní pumpou.

Léčbu novými přípravky – prostacykliny perorální (beraprost), inhalační (iloprost), subkutánní (treprostinil), neselektivní antagonista receptorů pro endotelin 1 (bosentan). V současné době se zkouší selektivní antagonisté receptorů pro endotelin 1 (sitaxsentan, ambrisentan), L‑arginin, inhibitory fosfodiesteráz (např. sildenafil).

Léčbu nefarmakologickou – perkutánní balonková atriální septostomie, transplantace plic, případně transplantace srdce a plic.

Podpůrná opatření – očkování proti chřipce či antikoncepce u žen.

Prognóza neléčené plicní arteriální hypertenze není závislá na věku, pohlaví ani délce trvání symptomů v době stanovení diagnózy. Jako průměrná doba přežití od stanovení diagnózy se uvádí 2,8 roku.

Závisí na výši tlaku v plicnici a plicním cévním odporu, vasodilatační odpovědi plicních cév, přítomnosti pravostranného srdečního selhání, tj. na výši tlaku v pravé síni, funkci pravé komory, velikosti srdečního výdeje, saturaci smíšené žilní krve kyslíkem a funkční zdatnosti. Nejspolehlivějším prediktivním ukazatelem je pravděpodobně střední tlak v pravé síni (může však být zkreslen diuretickou léčbou). Léčba prostacyklinem a bosentanem (obchodní název Tracleer) vede ke zlepšení prognózy pacientů s fixovanou plicní hypertenzí. Pětileté přežívání je srovnatelné, podle některých autorů dokonce lepší než u pacientů po transplantaci plic.

Zdroj: MT