Jak pečujeme o nemocné po infarktu myokardu

Srovnáme-li prognózu pacientů po infarktu a přístup k nim dříve a dnes, vidíme, jak zásadně se změnila. Vždyť ještě v roce 1967 uvádělo naše Lékařské repetitorium, že pacient má mít po infarktu nejméně šest týdnů naprostého klidu a jeho prognóza byla více než nejistá. Dnes, kdy se u většiny pacientů s akutními koronárními syndromy volí provedení PTCA a implantace stentů, kdy jsou léčeni beta-blokátory, inhibitory ACE, statiny a dalšími racionálně zvolenými přípravky, kdy se mnohem výrazněji uplatňují zásady sekundární prevence, mají pacienti s dobrou funkcí levé komory – a těch je v běžné klinické praxi většina – prognózu velmi dobrou, s roční mortalitou nižší než jedno procento.

Přišel proto čas na otázku, u kterých z těchto pacientů a které ukazatele prognózy sledovat, aby bylo možné racionálně uplatnit agresivnější léčbu a aby také bylo možné sledovat její efekty.

V posledních letech se v tomto směru vedle klasických ukazatelů – ejekční frakce či indexu hybnosti stěn levé komory – objevily i některé nové prognostické ukazatele mortality, recidivy infarktu nebo srdečního selhání – jsou to ukazatele diastolické funkce nebo kombinovaný ukazatel funkce systolické a diastolické, BNP, ukazatele remodelace levé komory, ischemické mitrální regurgitace, tolerance zátěže atd. Platí přitom, že většina z těchto ukazatelů se vztahuje k funkci levé komory srdeční, která má stěžejní význam.

Nejlepší prognostický faktor navzdory výhradám

Ejekční frakce je ukazatelem, s nímž se to má – podle doc. Chaloupky – jako s prezidentem republiky. Každý k němu má výhrady, ale nakonec ho jako nejlepšího stejně zvolíme. Stejně jako většina ukazatelů systolické funkce je i ejekční frakce ovlivněna různými faktory, preloadem i afterloadem, nicméně ve většině studií je zpravidla nejspolehlivějším prognostickým ukazatelem kardiovaskulární mortality.

Dosud publikované prognostické studie jsou bohužel většinou špatně srovnatelné jak počtem nemocných léčených revaskularizací a racionální farmakoterapií, tak i sledovanými ukazateli a počtem nemocných se špatnou funkcí levé komory. I v těchto studiích byla nicméně právě ejekční frakce (buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými ukazateli) spolehlivým ukazatelem celkové či kardiovaskulární úmrtnosti. Podobně ve sledování, které probíhalo na pracovišti doc. Chaloupky, představovala ejekční frakce u souboru 582 nemocných po infarktu výborný předpovědní ukazatel kardiovaskulárního úmrtí.

Remodelace levé komory

Důležitým prognostickým ukazatelem po infarktu je remodelace levé komory čili geometrická adaptace, která postihuje jak infarktovou, tak neinfarktovou oblast levé komory. Ukazatelem nepříznivé prognózy je dilatace levé komory, přičemž rozsah úvodního postižení myokardu je v přímém vztahu nejen k závažnosti, ale i k časovému rozvoji dilatace levé komory a přežití.

Důležité je, že remodelaci neovlivňuje jen velikost infarktu, ale také způsob léčby a napětí stěny, přičemž časná reperfuze a redukce afterloadu má pozitivní vliv jak na rozsah infarktu, tak na remodelaci. Nepříznivými faktory jsou zejména velikost a lokalizace infarktu na přední stěně, srdeční selhání při přijetí a restrikční typ plnění levé komory. Doporučuje se proto, aby nemocní po infarktu myokardu byli opakovaně echokardiograficky vyšetřeni a aby se u nich využilo všech možností léčby redukující remodelaci. Jednou z možných příčin výše zmíněné skutečnosti je integrita mikrovaskulární cirkulace. Ukazuje se, že mikrovaskulární dysfunkce je významným předpovědním ukazatelem srdeční smrti a srdečního selhání.

Jaké jsou možnosti ovlivnění procesu remodelace? V současnosti jde především o farmakoterapeutické postupy. Prokazatelný účinek mají inhibitory ACE a beta-blokátory, byť u druhé skupiny není zatím jasný mechanismus účinku. Pokud jde o statiny, není zatím jasné, zda jejich nelipidové účinky známé z experimentu lze extrapolovat do kliniky.

Ostatní metody – regenerace myokardu kmenovými buňkami či chirurgická bandáž – jsou zatím užity u nemocných po operaci mitrální chlopně se selháním a v experimentu; biventrikulární stimulace zlepšuje mortalitu, morbiditu i remodelaci levé komory u nemocných se srdečním selháním a mohla by se uplatnit i u nemocných s předním infarktem jako prevence remodelace.

Ischemická mitrální regurgitace

Dalším nezávislým ukazatelem špatné prognózy je také ischemická mitrální regurgitace, která má úzký vztah i k remodelaci levé komory. Jak ukazují data z echokardiografické substudie studie VALIANT, stupeň mitrální regurgitace je spojen s vyšším rizikem úmrtí. Střední až těžká mitrální regurgitace zde byla nezávislým předpovědním ukazatelem mortality i hospitalizace pro srdeční selhání. Zajímavé je, že nemocní s progresí mitrální regurgitace během prvního měsíce po infarktu měli větší pravděpodobnost úmrtí i srdečního selhání. Zatím ale nejsou k dispozici data o tom, zda chirurgické řešení mitrální regurgitace zlepší prognózu nemocných.

Tolerance zátěže a aerobní kapacita

Velmi důležitým, ale v praxi poněkud opomíjeným ukazatelem prognózy nemocných po infarktu myokardu, ale i nemocných se srdečním selháním, je tolerance zátěže. Již dřívější práce ukázaly, že vyšší úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu k dlouhodobé kardiovaskulární i celkové mortalitě.

Jiným předpovědním ukazatelem mortality může být aerobní kapacita – zvýšení spotřeby kyslíku o 1 ml/kg/min představuje zlepšení prognózy o devět procent. Ke zlepšení prognózy přitom přispívá jakékoli, byť i malé zlepšení aerobní kapacity, což má význam zejména u pacientů s nízkými hodnotami pVO₂. Zátěžová kapacita není navíc dobrým prognostickým ukazatelem pouze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, ale i u zdravých osob. Nicméně nejlepším předpovědním ukazatelem se zdá být kombinovaný ukazatel ejekční frakce a zátěžové kapacity.

V této souvislosti doc. Chaloupka upozornil na alarmující data z práce Adese a kol. získaná u nemocných před vstupem do rehabilitačního programu – hodnoty pVO₂ zjištěné u žen se blížily hodnotám pacientů se srdečním selháním před transplantací srdce, a velmi nízké hodnoty byly i u mužů (60 % hodnot u zdravých osob). Zdá se přitom, že cestou ze začarovaného kruhu může být i relativně nízká pravidelná fyzická aktivita – již zlepšení pVO₂ o 1 MET zvyšuje pravděpodobnost přežití o 12 procent! Doc. Chaloupka uvedl též vlastní výsledky, které rovněž potvrzují velmi dobrou předpovědní hodnotu tolerance zátěže vzhledem ke kardiovaskulárnímu úmrtí.

Na otázku, co tedy dělat pro nemocné po infarktu myokardu, odpověděl doc. Chaloupka takto: pokud je včas provedena revaskularizace a postižení funkce je minimální, postačí intenzivní sledování a léčba nemocných s vyšším rizikem smrti a srdečního selhání. Pokud se k tomu přidá udržování kondice vedoucí ke zlepšení tolerance zátěže a redukce rizikových faktorů v rámci zásad sekundární prevence, mohou mít nemocní po infarktu dobrou šanci na dlouhodobé přežití.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2008, strana A9

Zdroj: