Jak pomoci tělu zvládnout rychlé hubnutí

S nástupem nových bariatrických technik a zejména moderní farmakoterapie se poprvé v historii naskýtá možnost, jak relativně rychle a účinně dosáhnout rychlého zhubnutí. Kromě otázek, jak kýženého váhového cíle dosáhnout, je tak nyní potřeba zaměřit se také na to, jak jej udržet a jak minimalizovat nežádoucí účinky této moderní léčby. Na toto téma diskutovali přední odborníci v rámci sympozia společnosti PRO.MED.CS, které bylo na programu 8. kongresu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP 17. října 2025 v Praze.

Obezita je chronické progredující onemocnění a její léčba neznamená jen dietu, ale řízený medicínský proces se zapojením multidisciplinárního týmu, do něhož dnes vedle obezitologa, nutričního terapeuta, psychologa a dalších specializací patří i gastroenterolog. Cílem je udržitelné snížení hmotnosti a zlepšení metabolického zdraví.

Nové metody léčby obezity, o kterých dnes s nadějí hovoříme, s sebou ale přinášejí několik problémů. Jedná se především o riziko vzniku cholelitiázy v souvislosti s rychlým úbytkem hmotnosti, např. po bariatrických intervencích, a gastrointestinální nežádoucí účinky (NÚ) spojené zejména s moderní farmakoterapií agonisty receptoru pro GLP‑1 (GLP‑1 RA).

Přehled současných metod řízené redukce hmotnosti

Konzervativní terapie – tzv. přirozené hubnutí se ukázalo nefunkčním. „Nejenže redukce hmotnosti je zde malá, jen tři až sedm procent po šesti až dvanácti měsících, ale bohužel až 97 procent pacientů, kterým se podaří zhubnout pomocí konzervativní terapie, nabere to, co zhubli, brzy zpátky, a většinou ještě více. Řešením se neukazují ani nejrůznější speciální diety v prášku atd., jak jsme v minulosti doufali,“ uvedl MUDr. Evžen Machytka, Ph.D., Endohope klinika, FNUSA Brno, s tím, že důvodů, proč tato terapie selhává, je hned několik:

• zvýšení ghrelinu – hormonu hladu,
• snížení hormonů sytosti,
• leptinová rezistence,
• zpomalení metabolismu,
• snížení termogeneze,
• zvýšení kortizolu,
• ale i paměť tukových buněk, kdy se tělo hubnutí aktivně brání.

Farmakoterapie – v poslední době je nejvíce diskutována skupina GLP‑1 RA, u nichž se prokázala vysoká účinnost: liraglutid (úbytek hmotnosti 6–8 %), semaglutid (12–15 %) a tirzepatid s největším efektem (18–22 %). Další výhodou je neinvazivita a snížení kardiovaskulární (KV) mortality. Nevýhodou je cena (až 100 000 Kč ročně), ale i GIT NÚ, které se vyskytují prakticky u každého pacienta. Další nevýhodou je potřeba dlouhodobého užívání. Právě na délku užívání se pacienti při nasazování této léčby ptají nejčastěji. „Většina z těchto léků se podává v injekční formě, což pacienti celkem bez problému zvládají, ale mají problém s tím, že se lék má užívat dlouhodobě, a nejsou to většinou schopni pochopit,“ komentuje MUDr. Machytka.

Bariatrická endoskopie – zájem o tuto léčbu se i přes moderní farmakoterapii oproti předchozím lékům podle MUDr. Machytky zdesetinásobil. A to nejen kvůli tomu, že zde odpadá nutnost užívat léky celoživotně, ale i kvůli finanční náročnosti. V současné době přichází ke zvážení několik metod: intragastrické balóny (IGB), kde je váhový úbytek až 15 procent celkové tělesné hmotnosti, ESG (endoskopická sleeve gastroplastika) s úbytkem 15–20 procent hmotnosti, zpět se vrací endobarrier, který je vhodnou metodou ke kompenzaci diabetu, zde je 10procentní váhový úbytek. „Zajímavou metodou je duodenální resurfacing, jehož doba, myslím si, teprve přijde. Dosahuje sice menších váhových úbytků (5–9 %), ale v současné době se objevily studie ukazující, že by mohlo jít o metodu, díky níž by pacienti mohli vysadit GLP‑1 RA a váhu si udržet,“ uvedl MUDr. Machytka.

Bariatrická chirurgie – byla donedávna nejúčinnější a nejrozšířenější metodou. Stále jde o metodu s nejlepšími a nejdlouhodobějšími účinky, ale s objevem nových metod, které jsou méně invazivní, u pacientů převažuje strach z možných chirurgických komplikací. Nejčastější je sleeve gastrektomie dosahující váhový úbytek 25–30 procent. Gastrický bypass (úbytek 30–35 %) je zlatým standardem u pacientů s diabetem, kde u více než 90 procent pacientů dojde k remisi diabetu. Největšího váhového úbytku, až 40 procent, dosahuje metoda SADI‑S (Single Anastomosis Duodeno‑Ileal), která je nejúčinnější metodou s dlouhodobým efektem i remisí diabetu. Nevýhodou těchto metod je jejich nevratnost, nutnost celoživotní suplementace a riziko komplikací.

V poslední době se stále častěji hovoří o kombinaci těchto metod, např. IGB + farmakoterapie (váhový úbytek 15–30 %), ESG + farmakoterapie (15–35 %) nebo chirurgie + farmakoterapie. „Obezitu je nutné léčit komplexně a dlouhodobě. Nejlepších výsledků dosahují kombinované přístupy využívající synergického účinku metod. Klíčová je individualizace léčby a multidisciplinární tým,“ shrnul MUDr. Machytka.

Cholecystolitiáza po bariatrické operaci

Trápení pacientky, která krátce po bariatrické operaci vyvinula cholecystolitiázu, popsal prof. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D., Klinika hepatogastroenterologie IKEM. Prezentoval kazuistiku 25leté ženy s BMI 35, která na jiném pracovišti podstoupila žaludeční bypass RYGB (Roux‑Y Gastric Bypass) s rychlým a výrazným poklesem váhy. Za rok se dostavila pro symptomatickou cholecystolitiázu. Byla jí provedena laparoskopická cholecystektomie, ale záhy se objevil biliární leak, který bylo potřeba řešit. Možných řešení bylo několik: perkutánní přístup do žlučovodů (PTC), laparoskopicky asistované ERCP, enteroskopicky asistované (EA) ERCP nebo endoskopicky ultrazvukem navigovaná technika (EDGE). „V takovýchto případech dáváme pacientům vybrat, protože výkony mají své komplikace, které mohou být závažné. Pacientka zvolila PTC, avšak zákrok byl neúspěšný, perkutánní drén se nepodařilo zavést. Následně se rozhodla pro laparoskopicky asistované ERCP, které náš tým přijel provést,“ přiblížil prof. Hucl s tím, že se jednalo o dvoustupňový výkon, kdy po zhojení biliárního leaku bylo potřeba se pro stent vrátit, pro což zvolili EA ERCP.

Jak potvrdil prof. MUDr. Martin Oliverius, Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze, všichni pacienti při rychlém zhubnutí mají vyšší riziko cholecystolitiázy / cholelitiázy.

Redukce tělesné hmotnosti a cholelitiáza

Jak připomněl prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., IV. interní klinika a Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze, cholelitiáza není v dnešní moderní době považována za „populární onemocnění“, nicméně je velice častá a neměli bychom ji opomíjet. „V souvislosti s cholelitiázou hovoříme o cholesterolových žlučových kamenech, které jsou v našich zeměpisných šířkách podstatně častější než pigmentové kameny. Ve žluči máme tři žlučové lipidy: cholesterol, lecitin a žlučové kyseliny, dojde‑li k narušení lipidové rovnováhy a máme‑li více cholesterolu ve žluči, vytvářejí se nukleační jádra a vzniká cholesterolová litiáza,“ vysvětlil.

Zabránit tomu můžeme jednak snížením biliární sekrece cholesterolu, ale opak je pravdou u rychle hubnoucích jedinců, kteří mají biliární sekreci cholesterolu naopak zvýšenou, nebo podáním žlučových kyselin. „Dnes máme možnost podávat kyselinu ursodeoxycholovou (UDCA), s níž potřebnou rovnováhu obnovíme a pomáháme solubilizovat precipitáty cholesterolu ve žluči,“ vysvětlil prof. Vítek.

UDCA zvyšuje pool žlučových kyselin a solubilizační sílu žluči. Další vlastností je disoluce drtě žlučových kamenů po litotrypsi, prevence cholesterolové litiázy u redukčních diet a prevence cholesterolové litiázy u některých pacientů.

K rizikovým faktorům vzniku žlučových kamenů patří především obezita. Např. studie z roku 1989 provedená u 90 000 žen ukazuje, že ženy s BMI 32 a více měly 6× vyšší výskyt cholelitiázy než ženy s BMI 21. Dalším důležitým faktorem je kvalita stravy a periodizace jídelníčku výrazně ovlivňující biliární sekreci cholesterolu a rychlé hubnutí/kalorické restrikce. K rizikovým faktorům patří i MAGD (metabolic dysfunction‑associated gallstone disease).

Bariatrická chirurgie je spojována se 4× vyšším rizikem cholelitiázy, v případě léčby GLP‑1 RA se riziko liší podle jednotlivých přípravků. První významná metaanalýza z roku 2023 ukazovala riziko u semaglutidu zvýšené o 27 procent, ale letošní metaanalýza již hovoří o 2,6× vyšším riziku. Rizikem je i samotná cholecystektomie, metabolický syndrom a MASLD.

K prevenci a léčbě jsou doporučována režimová opatření (úprava jídelníčku a pravidelné pohybové aktivity) a UDCA, která je podle guidelines EASL (European Association for the Study of the Liver) z roku 2016 doporučena k léčbě žlučových kamenů. Podle doporučení by jedinci po bariatrické chirurgii měli užívat UDCA v dávce alespoň 500 mg po dobu, než dojde ke stabilizaci tělesné hmotnosti, tedy po dobu zvýšené biliární sekrece cholesterolu.

V této souvislosti prof. Vítek připomněl data z práce publikované v roce 2024 na základě dotazníkové studie z více než 70 gastroenterologických center zaměřených na bariatrickou chirurgii ve 30 zemích. Ta ukázala, že 58 procent center předepisuje UDCA preventivně. Jak ale prof. Oliverius poznamenal, v ČR se tak bohužel neděje, protože chirurgové UDCA předepisovat nesmějí.

Jak se diskutující shodli, z dosavadních poznatků vyplývá, že čím vyšší a rychlejší váhový úbytek, k čemuž dochází zejména u bariatrie, tím vyšší je riziko vzniku cholelitiázy. A naopak, čím mírnější a řízenější je pokles, což by mohlo nahrávat farmakoterapii, tím je riziko menší.

Nejčastější NÚ spojené s léčbou agonisty GLP‑1

Za nejčastější NÚ spojené s farmakoterapií GLP‑1 RA zaměřenou na rychlý úbytek hmotnosti označil prof. MUDr. Martin Haluzík, Ph.D., Centrum diabetologie IKEM, především nežádoucí účinky v horní části gastrointestinálního traktu (GIT). Připomněl studii srovnávající liraglutid (3 mg denně) a semaglutid (2,4 mg týdně), která ukázala velmi rozdílné účinky dvou GLP‑1 RA ve snížení hmotnosti (liraglutid cca 8 % vs. semaglutid cca 16 % při dlouhodobějším podávání). Pokud jde o výskyt NÚ, byl zaznamenán u více než 95 procent léčených (semaglutid 95,2 % vs. liraglutid 96,1 %), závažné NÚ byly hlášeny u 7,9 procenta u semaglutidu, 11 procent u liraglutidu. Mírně rozdílné byly i NÚ vedoucí k přerušení léčby (semaglutid 7,9 % vs. liraglutid 12,6 %). NÚ vedoucí k redukci dávky byly v případě semaglutidu u 7,9 procenta, u liraglutidu u 3,9 procenta pacientů. NÚ vedoucí k permanentnímu ukončení léčby se vyskytly u 3,2 procenta léčených semaglutidem a 12,6 procenta léčených liraglutidem.

Z gastroenterologických NÚ patří k nejčastějším pocit lehké nauzey, bolesti břicha, pálení žáhy, objevit se může i zácpa nebo průjem. „Ke snížení těchto nežádoucích účinků pacientům radíme zmenšit porce, vyhýbat se tučným jídlům a alkoholu, i když víme, že léčba je k tomu sama donutí, protože zejména semaglutid chuť na tyto nezdravé pochutiny snižuje,“ poznamenal prof. Haluzík.

Jak připomněl, cholelitiáza se objevuje kdekoli, kde dochází k významnému snížení hmotnosti, což může být i v případě farmakoterapie, kde se u některých léků mohou účinky blížit bariatrické chirurgii.

Je vhodné usilovat o snížení GIT NÚ?

Usilovat o snížení GIT NÚ u pacientů podstupujících léčbu obezity je určitě potřeba a obrovskou roli zde podle doc. MUDr. Jiřího Doliny, Ph.D., IGEK, LF MU a FN Brno, hrají lékaři, kteří medikaci indikují. Na nich je, aby pacienta edukovali a s možnými NÚ seznámili. V opačném případě mohou právě NÚ pacienta odvést od léčby.

Možností k ovlivnění NÚ (nauzea, vomitus, dyspepsie, reflux) je několik. Základem jsou dietní a režimová opatření, která lékaři musejí pacientovi podrobně vysvětlit – potřeba je zdůraznit, jak se má stravovat, co má dělat, když je mu špatně, a jak může NÚ režimovými opatřeními předcházet. V případě dramatické nauzey lze využívat antiemetika. Velice výhodná jsou prokinetika, v jejichž volbě je rozhodující bezpečnost při dlouhodobém podávání a efektivita. V ČR se jedná především o itoprid, který je bezpečný při dlouhodobém užívání, s plnou úhradou, možností rychlého vysazení, minimem NÚ a bez potenciálních lékových interakcí. Výborné zkušenosti s ním má MUDr. Machytka, který při užívání GLP‑1 RA ve své praxi ocenil jeho účinnost nejen při léčbě pyrózy, ale i u obstipace.

Své místo zde mají i antisekrektorika – H2 RA (antagonisté receptorů H2), léky blokující působení histaminu v žaludku, čímž snižují tvorbu žaludeční kyseliny a pepsinu. Používají se k léčbě stavů, jako je GERD (gastroezofageální refluxní choroba). „Případů refluxu přibývá. Apeloval bych na to, aby každý, kdo bude nasazovat GLP‑1 RA, se ptal pacientů, zda již reflux nemají, protože u skupiny pacientů s GERD se reflux určitě vrátí a na to je musíme připravit. Byť snížení nadváhy by mělo zase působit lépe proti refluxu,“ uvedl doc. Dolina.

Jak dodal, dnes v tomto směru máme k dispozici výborné armamentarium léků. Jedním z nich je prokinetikum s antiemetickým účinkem itoprid – periferní antagonista dopaminových receptorů a inhibitor acetylcholinesterázy s predilekčním účinkem na horní část trávicí trubice, především žaludek. Jeho hlavní indikací je léčba funkční dyspepsie, PDS podtyp (PDS – Postprandial distress syndrome). Jako doplňkovou terapii je možné itoprid využít také u nekomplikované refluxní choroby jícnu. Duální efekt ito­pri­du spočívá v jeho antagonismu vůči D2 dopaminovým receptorům a zároveň inhibici enzymu acetylcholinesterázy, což vede k urychlení motility trávicího traktu a potlačení nevolnosti a zvracení.

Efekt léčby obezity a to, kam až může hubnutí člověka posunout, je téma, kterému je potřeba věnovat pozornost. Ukazuje se, že obezita je zvládnutelná, a dnes máme již důkazy i o tom, že farmakoterapie GLP‑1 RA vedle příjmu potravy snižuje i příjem alkoholu nebo kouření. Pro systém proto může tato léčba znamenat potenciální snížení zátěže a řešení socioekonomických dopadů.