Jak postupovat u dalších těhotenství po závažném poranění hráze

Rada, kterou poskytnete pacientce s poraněním análního sfinkteru při předchozím porodu, může mít zásadní vliv na kvalitu jejího života. Při dalším vaginálním porodu je u takové pacientky větší pravděpodobnost vzniku dalšího poranění análního sfinkteru a zhoršení projevů anální inkontinence. Uplatnit se může i sexuální dysfunkce. Přes to všechno neexistují jednoznačné odpovědi, neboť způsob, jak nejlépe postupovat u následujícího těhotenství u ženy s anamnézou ruptury hráze při předchozím porodu, zůstává spornou otázkou. Ruptury hráze s poraněním sfinkteru způsobené vaginálním porodem se vyskytují s frekvencí 0,7–19,3 %, většinou při prvním porodu. Jak radíte tolika pacientkám, které znovu otěhotní? Cílem tohoto článku je poskytnout přehled klasifikace a komplikací spojených s rupturami análního sfinkteru, stejně tak jako následků, které se po dalších vaginálních porodech vyskytují. Dále budou uvedeny strategie postupů u následných těhotenství. Zásadní je znalost anatomie anorektální oblasti. Tato oblast je obklopena komplexním svazkem svalových vláken, které tvoří vnější a vnitřní svěrač. Příčně pruhované svaly vnějšího svěrače podléhají volní kontrole a jsou zodpovědné za tonus rektálního kanálu při tlačení. Hladké svaly vnitřního svěrače naopak udržují klidový tonus a jsou zodpovědné za dlouhodobou kontinenci stolice. Obě svalové skupiny se v délce dvou centimetrů překrývají a obklopují rektum až do vzdálenosti čtyř centimetrů. Vnější svěrač přechází do oblasti hráze a je obklopen puborektálním svalem. Ačkoli jsou pro zachování kontinence důležité oba svěrače, klasifikace stupňů poranění je založena pouze na rozsahu poranění vnějšího análního svěrače. Ruptury třetího stupně zahrnují kompletní nebo inkompletní rupturu vnějšího svěrače – s rupturou nebo bez ruptury svěrače vnitřního (obr. 1), zatímco ruptury čtvrtého stupně zahrnují kompletní rupturu obou svěračů s pokračováním až do sliznice rekta (obr. 2). Anální kontinence není závislá pouze na intaktních svěračích; důležité jsou i intaktní neuromuskulární funkce, což znamená funkční musculus puborectalis a pudendální nerv. Toto pozorování podporuje fakt, že některé ženy s poraněním sfinkteru zůstávají kontinentní. Ruptury análního svěrače se dále klasifikují jako „zjevné“ a „skryté“ ruptury. Zjevné ruptury jsou odhaleny a ošetřeny při porodu, zatímco skryté ruptury lze diagnostikovat pouze pomocí ultrazvuku nebo magnetické rezonance. Skryté ruptury, které se většinou diagnostikují pomocí ultrazvuku, se mohou vyskytovat pod neporušenou hrází nebo zároveň s méně závažnou rupturou druhého nebo prvního stupně až u 35 % primipar. (Na obrázku 3 je zobrazen normální nález při translabiálním ultrazvukovém vyšetření, zatímco obrázky 4 a 5 zobrazují skryté ruptury pomocí translabiálního a transanálního ultrazvukového vyšetření).
...

Komentář

Autor: As. MUDr. Jozef Záhumenský

V současné době se vzhledem k již omezeným možnostem snižovat dále perinatální mortalitu a morbiditu1 dostává do centra pozornosti gynekologů a pediatrů především kvalita života matek a dětí po porodu. Jejími důležitými parametry je kontinence a spokojenost v sexuálním soužití. Obě tyto oblasti jsou ve velké míře ovlivněny těhotenstvím a porodem. Protože rodí většinou mladé ženy, jakýkoli trvalý problém vzniklý za porodu velmi výrazně a dlouhodobě ovlivní život nejen ženy, ale celého páru či rodiny. Za nejdůležitější rizikový faktor rozvoje fekální a močové inkontinence a dyspareunie se považuje rozsáhlé poranění hráze s eventuálním postižením svěrače. Protože jedinou účinnou prevencí porodního poranění pochvy, hráze a pánevního dna je porod plánovaným císařským řezem, některé ženy i zdravotnické profesionálky žádají porod císařským řezem. Wagner ve své studii uvádí, že 30 % žen gynekoložek ve Velké Británii volí porod primárním císařským řezem. Jako hlavní důvod uvádí právě prevenci močové inkontinence a sexuálních dysfunkcí. 2 Zvláště ženy s anamnestickou zátěží komplikované druhé doby porodní (operativní porod nebo rozsáhlé porodní poranění, anebo nejčastěji obojí) se samy dožadují minimálně důkladného poučení o možnosti opakování nebo přímo žádají porod plánovaným císařským řezem. U žen s jasnými klinickými obtížemi je abdominální porod metodou první volby. Jak postupovat u žen s rozsáhlým poraněním hráze bez dlouhodobých následků je shrnuto v uvedeném článku. Na začátku je vhodné uvést, že klasifikace rozsahu porodního poranění není zcela jednotná. V definici prvních dvou stupňů poranění pochvy a hráze se v podstatě shodují všichni autoři. V Čechově učebnici „Porodnictví“ z roku 1999 je definována ruptura hráze III. stupně následovně: … „poranění je stejné jako u II. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani.“
Tyto ruptury dělíme ještě na:
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2006, strana 40

Zdroj: