Jak používat virostatika při nákaze pandemickou chřipkou
V dubnu 2009 z Mexika přicházely zprávy, že nový pandemický kmen chřipky A(H1N1) je zřejmě vysoce letální. Počáteční odhady byly skutečně znepokojivé, protože mortalita se zdála být až osmiprocentní, což svědčí pro významně vyšší výskyt úmrtí než například u chřipky španělské v roce 1918, u níž se mortalita odhadla na přibližně 2 procenta. Kontrolní úřady na tuto situaci rychle reagovaly, proto bylo počáteční strategií podat inhibitor neuraminidázy (oseltamivir nebo zanamivir) každému pacientovi s potvrzeným či suspektním onemocněním chřipkou A(H1N1). Léčba virostatiky byla v této době doporučena bez ohledu na závažnost klinického průběhu onemocnění a bez ohledu na výskyt jiného základního onemocnění.
V průběhu dalších týdnů se však rozhodně tak vysoká mortalita nepotvrdila – údaje z USA i dalších částí světa ukázaly, že výskyt úmrtí je nižší a pohybuje se pod 1 %, což je dokonce méně než počet úmrtí na sezónní chřipku. Znepokojivé se naopak začaly zdát nově se objevující informace o možném vzniku rezistence na inhibitory neuraminidázy (podobně jako v roce 2006 u amantadinu, resp. rimantadinu u sezónní chřipky H3N2 v USA), která v roce 2007 dosáhla 100 procent.
Proto se v květnu 2009 objevuje nové doporučení – léčbu inhibitory neuraminidázy zahájit pouze u hospitalizovaných pacientů s potvrzenou nebo pravděpodobnou diagnózou chřipky a u nemocných s chřipkovými příznaky patřících do skupiny vysoce rizikových pacientů s ohledem na vznik komplikací. Dále bylo v té době doporučeno profylaktické použití antivirotik u osob, jež byly prokazatelně v kontaktu s chřipkovým virem A(H1N1), jako jsou zdravotničtí pracovníci či příbuzní nemocného. Antivirotická léčba se však již nedoporučovala pacientům jinak zdravým, kteří nepatří do skupiny s vysokým rizikem.
V průběhu léta 2009 se objevily pochybnosti, zda v této rizikové skupině mají být děti do pěti let, protože je u nich čtyři‑ až osmkrát vyšší výskyt infekcí horních cest dýchacích s horečkami, což jsou příznaky, jež se mohou vyskytnout i při onemocnění chřipkou. Tyto děti by tedy byly několikrát do roka exponovány inhibitorům neuraminidázy, což by opět vedlo ke zvýšené pravděpodobnosti vzniku rezistence. Proto bylo v září 2009 vydáno nové doporučení, v němž byly z profylaxe vyňaty děti ve věku dvou až pěti let. Děti mladší dvou let se jeví stále vysoce rizikové, s vyšším výskytem hospitalizací, proto zůstaly do rizikové skupiny zařazeny.
S postexpoziční profylaxí opatrně!
Současně platné doporučení zveřejněné na webových stránkách Medscape tedy konkrétně zní takto: Virostatikum (oseltamivir nebo zanamivir) mají dostat všichni hospitalizovaní pacienti s potvrzenou nebo pravděpodobnou diagnózou A(H1N1) infekce. Léčbu dostanou i ambulantní pacienti s chřipkovými příznaky, kteří mají závažné symptomy (postižení dolních cest dýchacích) nebo u nich dochází k progresivnímu klinickému zhoršení.
Léčba virostatiky je dále doporučena ambulantně léčeným, vysoce rizikovým pacientům, jimiž jsou děti do dvou let, osoby nad 65 let, těhotné ženy, lidé s chronickou léčbou nebo pacienti v imunosupresi (jakékoli etiologie) a pacienti mladší 19 let, kteří dlouhodobě užívají kyselinu acetylsalicylovou. Antivirová léčba má být zahájena co nejdříve po nástupu příznaků, ideálně do 48 hodin. Se zahájením léčby se tedy nemá čekat na výsledek detekce viru A(H1N1). Doporučení pro ČR jsou zveřejněna a průběžně aktualizována na webu Ministerstva zdravotnictví ČR.
Co se týče postexpoziční profylaxe, je třeba velké opatrnosti. V NEJM byl dokumentován případ 13letého chlapce s bronchiálním astmatem, u nějž byla prokázána přítomnost pandemického viru A(H1N1). Dostal proto oseltamivir a spolu s ním jej dostali i další členové rodiny, kteří s chlapcem byli v úzkém kontaktu. U jeho 59letého otce, jenž trpí chronickou obstrukční plicní chorobou a užívá denní dávku prednisonu 5 mg, se přibližně 24 hodin po zahájení profylaktického užívání oseltamiviru objevily chřipkové příznaky, které přetrvávaly ještě po týdnu. Z výtěru z nosohltanu se podařilo prokázat pandemický kmen chřipky A(H1N1), který však byl rezistentní na oseltamivir, a to navzdory faktu, že se u prvně infikovaného syna podařilo prokázat citlivost na oseltamivir. Pro vznik rezistence tedy stačila krátkodobá (v rozmezí několika hodin!) koncentrace oseltamiviru, která byla nižší než koncentrace terapeutická, jíž byl virus vystaven v okamžiku, kdy probíhala replikace viru. To vedlo ke vzniku rezistence u otce. Proto je třeba k profylaxi přistupovat s maximální obezřetností, a pokud je zahájena, má se při následném výskytu chřipkových příznaků ihned přejít z profylaktického dávkovacího režimu (jednou denně) na dvoudávkový režim podávání.
Zdroj: Medical Tribune