Jak připravit studenty LF pro praxi ve znalostní společnosti

Na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci byl v letech 2006 až 2008 realizován projekt Evropských sociálních fondů „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“. Počínaje akademickým rokem 2007/08 bylo kurikulum studijních programů všeobecné lékařství, zubní lékařství a některých zdravotnických oborů obohaceno o prvky EBM s ohledem na formulaci klinických otázek, vyhledávání relevantní literatury, základy kritického hodnocení a nalezení epidemiologického důkazu pro uplatnění v péči o jednotlivého pacienta.

Tyto nové prvky v kurikulu předpokládají značný podíl samostudia, jehož významnou součástí jsou e-learningové opory. Pro přípravu webových edukačních materiálů jsou nepostradatelným zdrojem biomedicínské databáze, ať již bibliografické s navigací do plných textů, nebo znalostní s nabídkou kriticky hodnocených závěrů pro klinické použití. Je však nutno počítat i s tím, že studenti medicíny i lékaři budou využívat možností, které obecně poskytuje internet. V této souvislosti je zvláště důležité všímat si kvality vyhledaných dokumentů, zejména takových parametrů, jako je autorství a aktuálnost obsahu. Pro základní orientaci slouží dokument Evropské komise „eEurope 2002: Quality Criteria for Health Related Websites“.

Kde vyhledávat? Překroč MEDLINE!

Bibliografická databáze MEDLINE, zvláště prostřednictvím portálu PubMed  () se svými uživatelsky přívětivými nástroji a metodologickými filtry zůstává stále zlatým standardem a odrazovým můstkem pro většinu rešeršních strategií. Je však dobré vědět o dalších zdrojích, které nabízejí synoptické či přehledové dokumenty, jež jsou výsledkem kritické analýzy primárních a sekundárních studií a do určité míry usnadňují jak výuku na lékařských fakultách, tak klinické použití lékařských informací.

Databáze DynaMed () je určena pro praktické lékaře

a studenty medicíny. Databáze vyžaduje předplatné, ale existuje možnost 30denního testovacího přístupu.

Mottem Databáze BMJ Clinical Evidence () je Fast – Effective – Up-to-Date, což plně odpovídá imperativu moderní informační společnosti, která očekává rychlost, efektivnost a aktuálnost. Clinical Evidence lze charakterizovat jako mezinárodní zdroj nejlepších dostupných důkazů pro efektivní zdravotní péči. Zajišťuje podporu pro klinické rozhodovací procesy tím, že zpřístupňuje nejnovější, kriticky zhodnocené lékařské informace zejména pro terapeutické účely. Databáze Clinical Evidence patří mezi placené informační zdroje; nejběžnější je roční předplatné pro on-line přístup. Domovská stránka však umožňuje vyhledání tématu podle klíčových slov, takže potenciální uživatel má představu, zda je jeho problematika v databázi zpracována. Pak si může zvolit ze dvou variant krátkodobého placeného přístupu, tj. pay-per-view nebo season ticket.   

Integrace zásad EBM do výuky pediatrie

Od akademického roku 2005/06 probíhá na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci výuka pediatrie integrovaným způsobem ve čtyřtýdenních blocích. První tři týdny formou seminářů na vybraná témata z dětského lékařství spolu s výukou u lůžka pacienta v malých skupinách (4 až 5 studentů s odborným asistentem), kdy student má možnost seznámit se s celým spektrem nemocí dětského věku. Z pohledu praxe založené na důkazu se jedná o vytváření znalostní databáze všeobecných klinických poznatků, které umožňují řešit obecné otázky týkající se charakteru nemocí, jejich diagnostiky a léčby („background“, resp. „general questions“).

Jeden ze seminářů je věnován vyhledávání informací pro pediatrii založených na důkazu s přihlédnutím k informačním zdrojům, metodice vyhledávání a kritickému hodnocení publikací dle pyramidy důkazu (viz obrázek) a jejich uplatnění při vytváření klinických rozhodnutí pro daného pacienta. Velký důraz je kladen na správnou formulaci zodpověditelných klinických otázek ve tvaru PICO (P = patient, I = intervention, C = comparison, O = outcome). Tyto typy specifických otázek orientovaných na konkrétního pacienta a jeho problém umožňují studentům vžít se do své budoucí profesní role. Zatím si osvojují modelová řešení, jak správně přistoupit k pacientovi, získat informace o jeho zdravotním stavu, dobře ho vyšetřit a určit ten nejlepší diagnosticko-léčebný postup nejen na základě svých vědomostí, ale rovněž pomocí všech dostupných zdrojů lékařských informací.

Prezentace vlastních kasuistik

Uvedený model si student prakticky ověří při zpracování konkrétního pacienta formou kasuistiky pod vedením pedagoga a s možností využít konzultací jednotlivých odborníků, podílejících se na jeho péči (oborová integrace). Samotná příprava kasuistiky probíhá formou samostudia; k dispozici je studijní počítačová zóna s nonstop provozem (Moresovo centrum), přístupem k databázím, plnotextovým zdrojům a asistencí personálu lékařské knihovny. V průběhu 2. až 4. týdne probíhají prezentace jednotlivých kasuistik v rámci skupiny, kterých se účastní vždy jeden z asistentů Dětské kliniky a pracovník knihovny.

Struktura kasuistiky:

*Popis případu

*Anamnestické údaje, získané od rodičů, pacientů, resp. ze zdravotnické dokumentace;

*Fyzikální vyšetření;

*Interpretace laboratorního a zobrazovacího vyšetření;

*Diagnosticko-léčebné závěry;

*Formulace specifické klinické otázky (PICO) s orientací na daného pacienta a vyhledání relevantních publikací na základě standardizovaného formuláře;

*Analýza vyhledané literatury s ohledem na design studií a relevantnost obsahu k položené otázce;

*Syntéza získaných literárních informací a aplikace na referovaného pacienta;

*Závěr v podobě „poselství do praxe“ – co si z daného případu zapamatovat pro budoucí povolání.

Během prezentace kasuistiky se interaktivně zapojuje do komentování případu pedagog, informatik i jednotliví studenti ze skupiny. Kritéria hodnocení kasuistiky jsou následující:

*Zvládnutí a pochopení odborného tématu;

*Kvalita položených otázek;

*Správnost interpretace literárních informací (design studií, počty pacientů, homogenita studií, praktické klinické využití výsledků);

*Vyváženost popisu případu s diskusí a přehledem literatury;

*Formální úroveň prezentace, včetně odkazů na použitou literaturu a úpravu citací.

Evaluace této formy výuky ze strany studentů je vesměs pozitivní, zejména je možno konstatovat zvýšení motivace a zájmu o budoucí povolání lékaře. Tyto závěry jsou v souladu se zahraničními poznatky o úloze kasuistik v pregraduálním i celoživotním medicínském vzdělávání.

Kritické hodnocení studií

Po nalezení studie odpovídající zadání PICO otázky ještě není vyhráno. Než se zdravotnický pracovník rozhodne využít studii ke svému klinickému rozhodnutí, musí ji podrobit kritickému zhodnocení. To, čemu se říká critical appraisal, je vlastně kombinací selského rozumu a trochy aplikované klinické epidemiologie. Klinik nemusí být expert na epidemiologii a biostatistiku, ale měl by rozumět dostatku základních pojmů a být schopen je aplikovat v praxi, aby mohl kvalifikovaně vyhodnotit relevanci čteného textu. Základní otázka nezní „Je tato studie dost dobrá?“, ale „Je tato studie dost dobrá na to, abych ji použil jako odpověď na svoji klinickou otázku – PICO?“

Evaluace této formy výuky ze strany studentů je vesměs pozitivní, zejména je možno konstatovat zvýšení motivace a zájmu o budoucí povolání lékaře. Tyto závěry jsou v souladu se zahraničními poznatky o úloze kasuistik v pregraduálním i celoživotním medicínském vzdělávání.

Kde hledat inspiraci pro přípravu multimediálních kasuistik

Prostředí internetu nabízí řadu možností pro srovnání úrovně zpracovaných kasuistik z různých oborů klinické medicíny. Podrobným studiem této oblíbené a osvědčené edukační formy zjistíme, že ne vždy jsou zveřejněné případy v souladu s principy medicíny založené na důkazu a doplněny kriticky zhodnoceným přehledem literatury. Nakladatelství British Medical Journal Group nabízí kvalitní produkt pod názvem BMJ Learning. Jedná se o interaktivní, multimediální webové stránky, určené nejen studentům medicíny, ale všem zdravotnickým profesionálům, kteří si celoživotně zvyšují svou kvalifikaci. V současné době je zveřejněno více než 300 on-line případových studií s bohatou obrazovou dokumentací, videosekvencemi, testovými otázkami a možností zobrazit správná řešení. Databáze patří do kategorie placených zdrojů, ale určitá část je volně dostupná na základě bezplatné registrace.

Závěry pro pedagogy

V podmínkách informační společnosti je nutné obohacovat tradiční způsob výuky klinických předmětů o principy medicíny založené na důkazu. Přesto jsme přesvědčeni, že student i pedagog se musejí setkávat u lůžka pacienta (tzv. bedside teaching & learning). Předpokladem moderního pedagogického procesu je umění aplikovat základní znalosti a dovednosti studentů na konkrétním případě. Pro tento účel považujeme za ideální kasuistiku založenou na důkazu, tj. integraci všeobecných diagnosticko-terapeutických znalostí s nejlepšími dostupnými publikovanými důkazy, v nichž hledáme odpověď na správně formulovanou specifickou otázku. Vhodnou motivací pro zlepšování práce s lékařskými informacemi jsou časopisecké kluby (journal clubs), kde si učitelé na modelových studiích ověřují správnou metodologii analýzy studií.

Závěry pro informatiky

Významnou roli v zavádění základů medicíny založené na důkazu do výuky hraje zajištění přístupu ke kvalitním odborným informacím, vzdělávání uživatelů v metodice vyhledávání nejlepších důkazů a zpracování prezentací případových studií. Nedílnou součástí této činnosti je zajištění zpětné vazby prostřednictvím evaluace, která slouží k případné modifikaci náplně a metodologie výuky.

Závěry pro studenty

Naše dvouleté zkušenosti s tímto typem výuky vyznívají převážně pozitivně. Studenti oceňují možnost samostatné práce s pacientem, hledání dosud nezodpovězených otázek souvisejících s konkrétními problémy pacientů a praktické uplatnění relevantních literárních pramenů. Jednou z mála stinných stránek je větší časová náročnost ve srovnání s tradičním způsobem výuky.

Zdroj: