Jak prodloužit čas v cílovém rozmezí?

„Celá diabetologie, pokud se bavíme o glykemických výstupech, je de facto bojem o ‚time in range‘,“ uvedl MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ve své přednášce, která byla součástí sympozia A.IMPORT.CZ, se zaměřil na praktické „vychytávky“, jak u pacientů s diabetem 1. typu prodloužit čas v cílovém rozmezí (TIR) pomocí kontinuální monitorace glukózy (CGM).

• Rada 1: na CGM alespoň 80 procent času

Prvním klíčovým ukazatelem je čas strávený na CGM, což přednášející demonstroval na příkladu 29letého pacienta s laboratorně zjištěným HbA1c 65 mmol/mol, jenž při léčbě využívá inzulinová pera a senzor Dexcom G6 s cloudovou aplikací. „Data zjištěná díky tomuto programu mj. poukázala na výraznou diskrepanci mezi biochemicky stanovenou hodnotou HbA1c a tou odhadovanou, která činila 50 mmol/mol. Možná by vás napadlo, že laboratorní měření bylo nepřesné, nicméně v tomto případě jde téměř jistě o problém jiný – a sice o dobu strávenou na CGM, která byla pouze necelých 50 procent,“ zdůraznil MUDr. Šoupal. Dodal, že základem je přesvědčit diabetika, aby trávil na CGM minimálně 80 procent času, jinak se TIR stává pro hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu irelevantním.

• Rada 2: postupné zpřísnění alarmů

Jak dále uvedl přednášející, pro zlepšení adherence k používání senzorů je nutno správně řešit limitace CGM. Zhruba třetina pacientů s diabetem považuje za jednu z nich alarmy. „Jejich opatrné nastavení je proto důležité, nicméně bych chtěl varovat před tím, že pokud je příliš benevolentní, zvyšuje se riziko, že cílových hodnot glykémie dosaženo nebude. Obvykle je tedy nutné postupné zpřísnění prahových alarmů, které prokazatelně vede k prodloužení TIR,“ konstatoval MUDr. Šoupal s tím, že pokud během tří či šesti měsíců od zahájení CGM nedojde ke zlepšení TIR anebo HbA1c, mělo by být nejprve zkontrolováno právě nastavení alarmů.

• Rada 3: řešení alergických komplikací

Další bariéru bránící diabetikům v užívání CGM představují kožní komplikace. Náplasti většiny transdermálních senzorů totiž obsahují izobornyl‑akrylát, který může být při dlouhodobějším působení na pokožku příčinou kontaktní dermatitidy, či dokonce alergické reakce. Jako prevenci nebo pro ošetření lze aplikovat nedráždivý bariérový film Cavilon, pastu Vitella, vitaminovou mast, nosní spreje s lokálními kortikoidy, implantabilní senzor nebo podlepení třeba náplastí na puchýře. „Další možností, která už zachránila několik mých diabetiků od toho, aby museli skončit s užíváním CGM, je výměna původní náplasti senzoru za takovou, která nemocného nedráždí. Jednoduše stačí vystřihnout stejný tvar a pomocí tavné pistole nebo lepidla novou náplast přichytit,“ vysvětlil MUDr. Šoupal.

• Rada 4: správná reakce na trendové šipky

Dále se věnoval změnám dávky inzulinu podle trendových šipek. Připomněl, že již v roce 2008 byly publikovány doporučené postupy, podle nichž by si měl pacient zvýšit, resp. snížit dávku inzulinu o 10–20 procent, v závislosti na tom, jak rychle glykémie stoupá, resp. klesá – zjednodušeně řečeno, kolik trendových šipek vidí. Rostoucí zkušenosti s CGM postupně začaly naznačovat, že je uvedené doporučení patrně příliš konzervativní. Potvrdil to i průzkum Pettuse et al., publikovaný v Endocrine Practice 2015, jenž u 222 diabetiků 1. typu – pravidelných a úspěšných uživatelů systémů pro CGM v reálném čase – sledoval, jak monitorace glykémie ovlivnila jejich rozhodování o korekci dávky inzulinu. Z výsledků vyplynulo, že respondenti aplikují výrazně vyšší či nižší dávky inzulinu, než uvádějí guidelines z roku 2008. Konkrétně v průměru o 111, resp. 140 procent vyšší, pokud glykémie stoupala rychle, resp. velmi rychle, a v průměru o 40, resp. 42 procent nižší, pokud glykémie klesla rychle, resp. velmi rychle. Závěry této studie se tak staly podkladem pro vznik nového doporučení (Pettus, Edelman, Journal of Diabetes Science and Technology 2017), které je podle MUDr. Šoupala možno shrnout jako pravidlo „2‑4‑6“. Tudíž pokud glykémie:

• stoupá, resp. klesá, je třeba současnou hodnotu navýšit, resp. snížit o 2 (3) mmol/l;
• stoupá, resp. klesá rychle, je třeba současnou hodnotu navýšit, resp. snížit o 4 mmol/l;
• stoupá, resp. klesá velmi rychle, je třeba současnou hodnotu navýšit, resp. snížit o 6 mmol/l.

Jak lze pravidlo „2‑4‑6“ aplikovat do klinické praxe, ukázal MUDr. Šoupal na případu pacientky Míši, která měla cílovou hodnotu glykémie 5,5 mmol/l, korekční faktor 2 mmol/l a aktuální hodnotu 11 mmol/l se signalizací, že glykémie stoupá velmi rychle – musela tedy přičíst 6 mmol/l. Aby získala konečnou výši dávky inzulinu, musela od 17 mmol/l (11 + 6) odečíst cílovou glykémii (5,5) a získanou hodnotu 11,5 mmol/l podělit korekčním faktorem (2). Výsledkem byla aplikace 5,7 j. „Vypadá to poměrně složitě, ale Míša má inzulinovou pumpu, takže stačí, aby do bolusového kalkulátoru zadala pouze vstupní hodnotu 17 mmol/l a přístroj sám spočítá korigovanou dávku inzulinu. Ne u každého pacienta samozřejmě toto pravidlo funguje, ale můžeme ho podle potřeby individualizovat a modifikovat třeba na pravidlo ‚1‑2‑3‘. Pro spoustu diabetiků je to jistě výhodnější než používat procenta,“ upřesnil přednášející.

• Rada 5: „real‑time“ CGM efektivnější než FGM

Nakonec se MUDr. Šoupal věnoval výběru správného glukózového senzoru. V této souvislosti se zmínil o nedávné randomizované klinické studii CORRIDA, která byla prováděna na jeho pracovišti a jejíž první výsledky byly zveřejněny v Diabetes Care 2020. Ukázalo se, že z hlediska TIR – ať už během 24 hodin, nebo v noci – bylo jednoznačně výhodnější použití „real‑time“ CGM oproti systémům pro „flash glucose monitoring“ (FGM).

„Měli bychom si uvědomit, že glukózové senzory jsou pro pacienty s diabetem 1. typu skutečně tím, čím je metformin pro diabetiky 2. typu,“ konstatoval závěrem MUDr. Jan Šoupal.

Zdroj: MT