Jak reálně snížit dopad dyslipidémie a srdečního selhání

Ovlivnění srdečního selhání a dyslipidémie patří mezi hlavní cíle Národního kardiovaskulárního plánu. Je to jedna z přímých cest, jak snížit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. O možnostech, jak v tomto směru dosáhnout reálného posunu, se hovořilo napříč programem XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Příležitost k této diskusi nabídlo i sympozium podpořené společností Novartis.

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, představil Národní kardiovaskulární plán (NKVP) a jeho strategické cíle. NKVP je dokument, který vznikal jako obdoba jiných národních plánů v oblasti zdravotní péče. Hlavní důraz (strategický cíl 1) je kladen na prevenci, která nepřísluší jen kardiologům, ale mají v ní místo všeobecní praktičtí lékaři, vakcinologové, pediatři či gynekologové. Zahrnuje zvýšení efektivity a využití systému preventivních prohlídek především u praktických lékařů a gynekologů. Na kardiovaskulární prevenci navazují další složky – ambulantní péče (strategický cíl 2) ve smyslu zajištění dostupnosti a organizace péče orientované na pacienta, akutní péče (strategický cíl 3), která poskytuje moderní zdravotní péči v kardiovaskulárních a iktových centrech, následná péče se zajištěním sekundární prevence a konečně paliativní péče. Strategickým cílem 4 je věda a výzkum. „K realizaci NKVP jsou zapotřebí lidské a materiální zdroje. Chtěli bychom taky, aby naše kardiovaskulární věda měla jednoznačné výsledky, a ona je zatím má, nicméně financování české vědy není v současnosti vyřešeno,“ komentoval prof. Linhart a pokračoval: „Národní kardiovaskulární plán se musí alespoň marginálně dotknout ekonomiky, protože kardiovaskulární morbidita a mortalita je v těsné korelaci s ekonomickou výkonností. Nyní jsme v bodu zlomu, kdy i malé zlepšení může přinést pozitivní výsledky. Naopak zhoršení bude mít za následek dramatické zvýšení incidence a prevalence kardiovaskulárních chorob a bude mít dopad i na ekonomickou prosperitu.“

NKVP je nyní rozpracováván do akčních plánů, první bude na roky 2025–2027. Účelem akčních plánů je stanovení konkrétních kroků realizovaných v praxi. Příkladem může být stanovení natriuretických peptidů (NT‑proBNP) u populace lidí starších 50 let při preventivní prohlídce. Sběr těchto dat by měl být centralizován a sdílen.

Srdeční selhání – od prevence k diagnostice a léčbě

Srdeční selhání je nutné vnímat v kontextu všech oblastí prevence. Nutná je včasná preventivní intervence z hlediska hypertenze, diabetu, problematiky alkoholu. U obezity je nutná časná preventivní intervence ještě před výskytem onemocnění, protože existuje paradox obezity, kdy pacienti s mírnou nadváhou mají lepší prognózu, a to i u srdečního selhání. Ambulantní péče o pacienty se srdečním selháním připadne primárně ambulantním kardiologům. Jde o to, aby léčba komplikovaných pacientů se srdečním selháním byla správně ohodnocena. Nejedná se o náročná instrumentální vyšetření, ale o empatickou diskusi s pacienty (edukační činnost). Na ambulantní péči navazuje centralizovaná akutní péče, kde je prvním cílem v tomto roce reakreditovat kardiovaskulární centra. Na ni musí navazovat následná péče, která se skládá ze sociální a paliativně ošetřovatelské péče.

Důležité je vykazovat diagnózu srdečního selhání správnými kódy podle mezinárodní klasifikace nemocí. Jde o nemocné s vykázaným strukturálním onemocněním srdce a k tomu s léčbou srdečního selhání, jejichž počet stále vzrůstá. Optimistickou prognózou je, že tito pacienti jsou včas a lépe diagnostikováni a déle přežívají. Problém může představovat pandemie srdečního selhání s mírně redukovanou nebo zachovanou ejekční frakcí. Týká se především starších pacientů ve věku 72–73 let, s chronickým onemocněním ledvin, v naprosté většině s hypertenzí a téměř v polovině případů s diabetem. Patologická kaskáda komplikací vychází z obezity, diabetu a dyslipidémie, na ně navazuje hypertenze, což vede k ateroskleróze, hypertrofii levé komory, chronickému selhání ledvin, následně k fibrilaci síní a srdečnímu selhání a k cévní mozkové příhodě.

Prevalence hypertenze stoupla v české populaci o deset procent za deset let, třetina populace je hypertenzní a ve vyšších věkových kategoriích jsou hypertenzní téměř všichni. Predikce pro rok 2040 praví, že v ČR bude více než 2,5 milionu hypertoniků.

Při zlepšení diagnostiky srdečního selhání vyšetřením NT‑proBNP u pacientů ve věku nad 50 let, což nebude zadarmo, vzroste počet pacientů se srdečním selháním, kteří se zatím považovali pouze za obézní a v dekondici. Jejich léčbou v současnosti dostupnými modalitami se zlepší trajektorie těchto nemocných.

Dyslipidémie

Ve věku nad 55 let má určitou formu dyslipidémie prakticky každý. V průběhu posledních deseti let má koncentraci cholesterolu stanovenu při preventivní prohlídce 96,4 procenta české populace nad 50 let. V Heart protection study bylo prokázáno, že časná léčba statiny měla lepší efekt než opožděná. V open label fázi, kdy všichni pacienti přešli na statiny, se rozdíl v koncentraci LDL cholesterolu mezi skupinami nezměnil. „Záleží na tom, jak dlouho se cévy v cholesterolu koupou,“ komentoval prof. Linhart. Prognóza pacienta záleží na včasné adekvátní léčbě dyslipidémie.

Závěr: preventivní péče v kontextu NKVP

„Zásadní důraz klademe na prevenci, což se netýká jen dyslipidémie, ale také časné diagnostiky srdečního selhání. Je nutné využívat všechny diagnostické možnosti a sdílet výsledky. Tvorba dílčích akčních plánů rozhoduje o tom, zda NKVP bude úspěšný,“ uzavřel prof. Linhart.

Optimalizace léčby srdečního selhání a její benefity

Prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., FHFA, přednosta I. interní kardiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, v úvodu prezentace zdůraznil, že srdeční selhání je smrtelné onemocnění. „Každý člověk, kterému řeknete, že má onkologické onemocnění, se vyděsí. Když však někomu řeknete, že má srdeční selhání, tak se mnozí domnívají, že jde o banalitu,“ vysvětlil prof. Krejčí. Mortalitní data jasně ukazují, že na srdeční selhání se umírá dříve než na některé onkologické diagnózy (s výjimkou karcinomu plic). Úkolem České kardiologické společnosti je vysvětlit laikům, o jak závažné onemocnění jde.

Výsledky metaanalýzy z roku 2019 hovoří, že pětiletá mortalita u stabilního nebo chronického srdečního selhání činí 43 procent. „Budeme‑li optimističtí, můžeme argumentovat tím, že se ještě neprojevil efekt léčby sakubitril/valsartanem a nebyly ještě dostupné glifloziny, takže moderní farmakoterapie povede k zmírnění mortality na srdeční selhání,“ komentoval prof. Krejčí.

Pacient, který je považován z hlediska srdečního selhání za stabilního s nízkým rizikem (NYHA II), je ve významně vyšším riziku závažných kardiovaskulárních příhod než vysoce rizikový nemocný s aterosklerotickým onemocněním cév, po opakovaných infarktech myokardu. Více než deset procent nemocných přejde do pěti let do fáze pokročilého srdečního selhání. Tento přechod má výrazný dopad na prognózu pacienta: medián přežití činí v těchto případech 12,2 měsíce. Celková mortalita je pak pětinásobná a kardiovaskulární mortalita osminásobná oproti stabilizovanému/reziduálnímu srdečnímu selhání. Počet hospitalizací pro srdeční selhání se zvyšuje desetinásobně a všech hospitalizací trojnásobně. To představuje vysokou zátěž pro zdravotní systém. „Optimalizací léčby máme šanci tuto trajektorii ovlivnit,“ řekl prof. Krejčí.

Zahájení léčby srdečního selhání časně po akutní dekompenzaci

Za klíčové lze považovat včasnou diagnostiku, včasné zahájení terapie a snaha o trvalou optimalizaci léčby. V prvních dnech hospitalizace se používá parenterální terapie, ale vzápětí se přechází na čtyřkombinaci perorálních přípravků tak, aby pacient s touto léčbou odcházel domů. Součástí hospitalizačního managementu je tedy i naplánování časné hospitalizační terapie, protože ta má zásadní význam pro časnou optimalizaci léčby. Zahájení léčby srdečního selhání sakubitril/valsartanem při hospitalizaci nebo krátce po jejím ukončení je bezpečné a efektivní, což prokázala studie TRANSITION (2019). Časné zahájení léčby má také dramatické dopady nejen na hodnoty NT‑proBNP, což byl primární cíl studie PIONEER‑HF (2019), která srovnávala sakubitril/valsartan s enalaprilem, ale na i kombinovaný klinický (sekundární) cíl složený z úmrtí, hospitalizace pro srdeční selhání, implantace mechanické podpory levé komory a zařazení na čekací listinu k transplantaci srdce. Ve všech těchto parametrech sakubitril/valsartan prokázal superioritu oproti enalaprilu v podobě významného a rychlého poklesu rizika během několika dní. Po osmi týdnech léčby sakubitril/valsartanem došlo k 50% poklesu relativního rizika komplikací obsažených v sekundárním cíli.

Časná intenzifikace terapie v hospitalizační fázi je také zachycena v ak­tua­li­zo­va­ných doporučených postupech z roku 2023. Vychází ze studie STRONG­‑HF, která sledovala dva léčebné režimy u nemocných s akutní dekompenzací srdečního selhání, intenzivní přístup s titrací do maximálních dávek základních léků pro srdeční selhání a běžnou léčebnou praxi v ordinacích kardiologů. Pacienti zařazení do této studie měli srdeční selhání jak s redukovanou, tak zachovanou ejekční frakcí, s elevací natriuretických peptidů, jejichž koncentrace však poklesla v průběhu hospitalizace. Primární cílový ukazatel zahrnoval celkovou mortalitu a rehospitalizaci pro srdeční selhání 180. den po randomizaci. Výsledkem bylo předčasné ukončení studie pro významně příznivější účinnost intenzivního přístupu.

Časná intenzivní optimalizace léčby v ambulantním režimu

Ze studie STRONG‑HF také vyplynula kritéria titrace dávky léčivých přípravků pro srdeční selhání (betablokátory, inhibitory ACE, ARB, ARNI, MRA a kličková diuretika), jimiž jsou hodnota NT‑proBNP, srdeční frekvence, systolický krevní tlak, kalémie a glomerulární filtrace. V této studii došlo po 180 dnech ke 34% redukci kombinovaného cíle celkové mortality a hospitalizací pro srdeční selhání. Efektivita byla přímo úměrná výši dosažené dávky u každé lékové skupiny. Každých 10 procent navýšení dávky léků vedlo k jedenáctiprocentní redukci kombinovaného cíle. Skupina pacientů, kteří dosáhli 90 procent a více doporučených dávek, tak měla významně snížené riziko mortality a hospitalizace pro srdeční selhání v porovnání se skupinami s nižší dosaženou dávkou.

Reverzní remodelace levé komory jako cíl léčby srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí

Všechny základní přípravky používané pro léčbu srdečního selhání mají vliv na remodelaci levé srdeční komory, nicméně nejvýraznější efekt podle klinických studií má sakubitril/valsartan. Při odvodnění pacienta při natriuretické terapii dojde k poklesu diastolického tlaku, což je jeden z faktorů, který snižuje napětí stěn levé komory, což je induktor produkce natriuretických peptidů. Při fungování této léčby ve smyslu reverzní remodelace levé komory se zmenší také diastolický objem – rozměr levé komory a dojde k poklesu hodnot natriuretických peptidů.

Data ze studie PROVE‑HF prokazují prudký pokles natriuretických peptidů po nasazení této léčby, který koreloval s parametry, jež jsou používány jako markery reverzní remodelace levé komory: došlo k vzestupu ejekční frakce levé komory a k poklesu jak diastolického, tak systolického objemu.

Nečinnost při léčbě škodí!

Terapeutická inercie je škodlivým jevem ve většině medicínských oborů. Obavy, že navyšování dávek akcentuje výskyt nežádoucích účinků, nejsou z hlediska snížení mortality, omezení symptomů, rizika hospitalizací a zvýšení kvality života opodstatněné.

Někdy se zpochybňuje efekt komedikace glifloziny (inhibitory SGLT‑2) s antagonisty receptoru angiotensinu II a inhibitory neprilysinu (ARNI), avšak tyto přípravky jsou komplementární, dokonce se jejich účinky vzájemně potencují.

Léčba glifloziny umožní dokonce navýšit dávkování některých léků, protože inhibitory SGLT‑2 snižují riziko hyperkalémie, navíc zpomalují progresi renální dysfunkce a mají minimální efekt na snížení krevního tlaku. ARNI též snižují riziko hyperkalémie, které hrozí u mineralokortikoidních antagonistů (MRA), což umožňuje zvýšit jejich dávkování.

Závěrem prof. Krejčí shrnul, že srdeční selhání je závažný medicínský i celospolečenský problém, který bude i nadále růst. Naštěstí již dnes máme mnoho vynikajících léčebných možností, které mají potenciál dramaticky změnit prognózu nemocných, a řada nových nadějných možností by mohla být dostupná v dohledné době; jejich využití by se již mohlo objevit v příštích doporučených postupech, jejichž publikace se chystá na rok 2026. Klíčovými předpoklady úspěchu léčby srdečního selhání jsou správná diagnostika, včasné nasazení, pečlivá optimalizace a individualizace léčby.

Benefity včasného zahájení léčby inklisiranem

MUDr. Milan Plíva (Kardiologické centrum AGEL, Interní klinika – Kardiologické oddělení Nemocnice Pardubice, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice) se zaměřil na význam snižování koncentrace LDL cholesterolu u celé populace.

O negativním vlivu dlouhodobě zvýšené koncentrace LDL cholesterolu na celý organismus, a to nejen u vysoce rizikové populace, ale i u jedinců se středním a nízkým kardiovaskulárním rizikem, svědčí výsledky velkých populačních studií. V redukci nárůstu prevalence kardiovaskulárních onemocnění je nejúčinnější populační screening a prevence v podobě nefarmakologické intervence spočívající v dietních opatřeních a dostatečném pohybu. Přes několik dlouhodobých kampaní je adherence k tomuto způsobu prevence kardiovaskulárních onemocnění velice nízká. Tyto nefarmakologické postupy jsou nedostatečné, proto je nutná farmakoterapie. Zlatým standardem léčby hypercholesterolémie nebo dyslipidémie jsou statiny, jejichž velmi dobrý efekt byl prokázán v mnoha studiích již před více než 20 lety. Nicméně i tato velmi účinná léčba má svoje „ale“. Existuje nemalé procento pacientů, kteří léčbu statiny netolerují. Možná je ještě větší skupina pacientů, kteří sice léčbu plnou dávkou potentního statinu nebo maximální tolerovanou dávku statinu zvládají, ale nedosahují cílových hodnot LDL cholesterolu. Alarmující je skutečnost, že nejvyšší prevalenci statinové intolerance vykazují pacienti, kteří již cévní příhodu, ať už ve formě infarktu, nebo iktu, prodělali.

Řešením může být kombinace statinu s ezetimibem, což může vést až k 20% poklesu koncentrace LDL cholesterolu. Nicméně dopad na výskyt opravdu závažných cévních příhod není úplně dostačující. „Inklisiran můžeme využít k tomu, abychom pacienty dovedli k cílové koncentraci LDL cholesterolu, která v případě sekundární prevence činí méně než 1,4 mmol/l. Ovlivnění koncentrace LDL cholesterolu je velmi komplexní proces a každý přípravek zasahuje na určité úrovni,“ uvedl MUDr. Plíva.

Studie VictORION‑INITIATE sledovala skupiny pacientů se standardní hypolipidemickou léčbou v porovnání se skupinou, která k této standardní léčbě dostala ještě inklisiran. Pacienti byli sledováni po dobu 330 dní. Již po třech měsících a dále po celou dobu sledování ti pacienti, kteří dostávali inklisiran, měli zhruba o polovinu větší pokles koncentrace LDL cholesterolu proti skupině, která byla léčena standardně. Účinnost byla jasně potvrzena tím, že zhruba 80 procent pacientů dosáhlo hodnoty pod 1,5 mmol/l a více než 70 procent pacientů dokonce pod 1,4 mmol/l. Jen minimum pacientů přerušilo statinovou terapii po nasazení inklisiranu. Dalším benefitem je dobrá tolerance inklisiranu.

Každé snížení koncentrace LDL cholesterolu bez ohledu na vstupní hodnotu vede k významné redakci rizika cévních příhod: ischemické choroby srdeční zhruba o 35 procent, v případě ischemického iktu či velké kardiovaskulární přírody, ať už ve středně rizikové, nebo vysoce rizikové populaci, asi o čtvrtinu. Neexistují validní data, která by svědčila o tom, že by velmi nízké koncentrace LDL cholesterolu < 1,0 mmol/l byly spojeny se závažnými nežádoucími účinky.

Dvě kazuistiky

V první kazuistice figuruje muž (nar. 1966), sportovec, nekuřák, bez pozitivní rodinné anamnézy ohledně kardiovaskulárního onemocnění. Dříve byl již poměrně dlouhou dobu léčen pro dyslipidémii rosuvastatinem. Na podzim roku 2022 začal pociťovat projevy limitující anginy pectoris při sportu, proto byl odeslán k ambulantnímu kardiologovi. Kromě koncentrace LDL cholesterolu (3,04 mmol/l) byla všechna vyšetření v rámci normálních hodnot. Pacient dostal doporučení (kromě léčby ASA) do centra k provedení ambulantní koronarografie. Při vyšetření byla zjištěna kritická stenóza koronární arterie, což byl důvod anginózních potíží. Již po třech měsících po ošetření je pacient zcela bez obtíží a vrací se ke svým sportovním aktivitám. Zatím však nebylo dosaženo cílových hodnot koncentrace LDL cholesterolu. Proto byla maximalizována hypolipidemická terapie přidáním inklisiranu k léčbě rosuvastatinem. Po šesti měsících bylo dosaženo cílových hodnot a doposud se mu daří dobře.

Druhý pacient (nar. 1980) je obézní kuřák, diabetik léčený metforminem s negativní rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění. Pracuje jako dřevorubec. V lednu 2023 byl pro NSTEMI příhodu (nemoc jedné tepny) zaveden lékový stent. Současně byla diagnostikována arteriální hypertenze a dyslipidémie, a proto dostal standardní komplexní léčbu všech těchto onemocnění. Při kontrole po třech měsících byla koncentrace LDL cholesterolu stále zvýšená a krevní tlak nebyl úplně optimální. Byla tedy zahájena terapie inklisiranem už po třech měsících standardní medikace, což přineslo kýžený efekt (LDL cholesterol < 1,0 mmol/l). Zlepšila se také kontrola diabetu, protože se pacientovi postupně dařilo redukovat i hmotnost. Při poslední kontrole v lednu 2025 je ve stabilizovaném stavu.

Dlouhodobá účinnost inklisiranu – studie ORION 8

Studie ORION 8 sdružila pacienty z předchozích studií ORION a sledovala je po dobu šesti let. Prokázala, že v dlouhodobém mnohaletém sledování vede inklisiran k redukci koncentrace cholesterolu o více než 50 procent. Tato léčba je tedy efektivní, dlouhodobě bezpečná a velmi dobře pacienty snášena.

Souhrn

Cílem léčby hypercholesterolémie nebo dyslipidémie je redukce kardiovaskulárního rizika. Část pacientů netoleruje léčbu statiny nebo při léčbě statiny nedosahuje cílových hodnot. Inklisiran je molekula, která z hlediska účinnosti, bezpečnosti, tolerance a dlouhodobého efektu dosahuje nejen v randomizovaných studiích, ale už též podle dat poměrně široké reálné klinické praxe požadovaného snížení koncentrace LDL cholesterolu. Výhodou jak pro pacienta, tak i pro lékaře je to, že to aplikace je obvykle spojena s klinickou kontrolou, čímž je eliminován problém nedostatečné compliance.

Pacient se srdečním selháním a dyslipidémií v ambulanci kardiologa

Doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D., II. interní klinika kardiologie a angiologie a Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha, Affidea Praha s. r. o., přednesl kazuistiky nemocných s těžkou ischemickou chorobou srdeční (ICHS).

První pacient (71 let), vysokoškolsky vzdělaný biochemik s radikální excizí zhoubného nádoru jazyka v anamnéze, stále kuřák – přešel na elektronické cigarety, což doc. Danzig komentoval: „Jak víme, v ambulantní kardiologii se vždy nedaří vše změnit.“

Pacient má dlouhou osobní anamnézu: paroxysmální fibrilace síní při AKS, srdeční selhání při ICHS až NYHA IV, CHOPN IIA (na inhalační léčbě LAMA), mikronodulace a opacity mléčného skla (GGO) v pravém dolním plicním laloku, stp. radikální operaci zhoubného nádoru hrany jazyka vlevo v remisi, diabetes mellitus II. typu na perorálních antidiabetikách, diabetická nefropatie, incipientní renální insuficience, lehká normocytární normochromní anémie s deficitem železa, arteriální hypertenze (při přijetí dekompenzovaná), dyslipidémie na terapii statinem, stp. spálové myokarditidě ve 13 letech, stp. suspektní cévní mozkové příhodě 2014 (neurologie FTN), stp. operaci hemoroidů VFN před 10 lety.

Po příchodu na II. interní kliniku byl pacient urgentně operován (těsně před Vánocemi 2023) pro komplexní nález na selektivní koronarografii (nemoc tří tepen) a pro zhoršení stenokardií.

Z kliniky odchází s farmakologickou léčbou: dapagliflozin, duální antiagregace (akutní koronární syndrom), betablokátor, antihypertenziva (trojkombinace) + diuretikum, atorvastatin. Pacient odcházel v těžkém stavu, odchod byl urychlen svátečními dny, to znamená, že nebyl prostor pro optimalizaci léčby srdečního selhání. Při ambulantní kontrole hned po Vánocích zjištěna suboptimální kompenzace srdečního selhání (NT‑proBNP 5 235 ng/l) s přetrvávající dušností (NYHA III). V terapii doporučen sakubitril/valsartan, duální antiagregační léčba (klopidogrel a ASA) 12 měsíců po akutní koronární příhodě (z toho ASA trvale), spironolakton, bisoprolol. Dále doporučena kontrola mineralogramu a renálních funkcí u praktického lékaře, u kardiologa titrace léčby srdečního selhání, sekundární prevence ICHS, sonografické vyšetření, EKG, s odstupem Holter.

Aktuálně se nemocný cítí dobře, NYHA II maximálně, pracuje, hraje ping­‑pong i tenis. Užívá sakubitril/valsartan v nejběžnějším dávkování. EKG jeví změny typické pro pacienty se srdečním selháním. Echokardiograficky se lepší ejekční frakce levé komory (10/2024 – 53 %). Perioperačně zjištěná mitrální regurgitace dosahuje maximálně 2. stupně (intervence zatím není nutná). Hodnoty NT‑proBNP klesly po nasazení sakubitril/valsartanu v průběhu několika týdnů. Ukazuje se, že léčba byla zvolena správně a je účinná. V průběhu léčby bylo intravenózně podáno železo. Byla provedena kolonoskopie s polypektomií s příznivým histologickým nálezem. Absolvoval lázeňskou léčbu. „Tento případ je v souladu s literárními údaji. Došlo ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání,“ komentoval doc. Danzig.

Kdy aplikovat inklisiran?

Podle české studie Da Vinci (M. Vrablík, 2021) užívá statiny v monoterapii 84 procent pacientů s prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO). Nejčastější léčebný režim představovaly statiny střední intenzity v monoterapii. Cílového snížení koncentrace LDL cholesterolu podle doporučení ESV/EAS 2019 dosáhlo 24 procent takto léčených a jen 13 procent ve skupině pacientů s vysokým rizikem.

Inklisiran, zatím první a jediná léčba využívající siRNA ke snížení koncentrace LDL cholesterolu, se iniciálně podává po třech měsících a následně každých šest měsíců. Před podáním třetí dávky musí být prokázán efekt: dosažení cílových hodnot nebo zlepšení koncentrace LDL cholesterolu alespoň o 40 procent.

Druhá kazuistika představuje pacienta (nar. 1955), který pracuje v gastronomii. Od roku 2005 se léčí s arteriální hypertenzí (farmakologicky kompenzována) a dyslipidémií. V listopadu 2017 se projevila ICHS, prodělal dva infarkty myokardu – proveden čtyřnásobný koronární bypass, čemuž předcházely dvě perkutánní koronární intervence. Od roku 2019 sledován na diabetologii, léčen perorálními antidiabetiky.

V červnu 2022 pacient navštívil urgentní příjem pro atypické bolesti v šíji a pod levou lopatkou s obavami, zda nejde o infarkt. Byla vyloučena plicní embolie i akutní koronární syndrom. Bolesti přešly, neopakovaly se, ale byla zjištěna renální insuficience (kreatinin 208 µg/l) údajně z důvodu dehydratace vs. rhabdomyolýzy (zvýšená koncentrace myoglobinu), proto bylo doporučeno vysadit rosuvastatin. Metformin byl nahrazen linagliptinem.

U pacienta s nulovou tolerancí statinů lze zahájit léčbu inklisiranem. V srpnu 2022 dostává první dávku inklisiranu, před druhou dávkou nedosahuje sice cílových hodnot, ale došlo k 40% redukci koncentrace LDL cholesterolu. „V současné době stále pracuje, cítí se dobře, protože, jak vždycky opakuje, má mladou ženu. Žádal o předpis inhibitorů 5‑fosfodiesterázy. To je vždycky známka dobrého stavu pacientů,“ komentoval doc. Danzig.

Pacient je nadále sledován na nefrologii s uspokojivými hodnotami kreatininu. Koncentrace LDL cholesterolu činí 1,45 mmol/l, což představuje téměř cílovou hodnotu.

Další pacient (nar. 1946) s nedostatečnou účinností kombinované léčby rosuvastatinem (40 mg) s ezetimibem (10 mg), na níž se koncentrace LDL cholesterolu pohybovala kolem 3,5 mmol/l, dostal inklisiran a byla snížena dávka statinu na polovinu. V současnosti má ideální hodnoty. Inklisiran je tedy preferovanou volbou ambulantních kardiologů. Je účinný a bezpečný. Jeho indikací je sekundární prevence a je nutná kontrola jeho efektu.

„Závěrem bych chtěl říct, že sakubitril/valsartan i inklisiran nacházejí svůj prostor i v ambulantní kardiologii, protože ambulantní kardiolog neléčí jenom srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, ale má i vážné pacienty, kterým by měl určit prioritu a snažit se u pacientů se srdečním selháním se sníženou frakcí perorální léčbu rychle optimalizovat,“ uvedl doc. Danzig.