Jak se správně rozhodovat při léčbě hypertenze

Hypertenze patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, přesto v klinické praxi dochází k oddalování intenzifikace léčby a nedostatečnému využívání potenciálu kombinační terapie. Výsledkem je, že kompenzace krevního tlaku dosahuje v České republice jen 30 procent mužů a 37 procent žen. Pacient je přitom tím, kdo tahá za kratší konec provazu, a je tedy na lékaři, aby mu cestu k cíli co nejvíce usnadnil.

Na rezervy v léčbě pacientů s hypertenzí a především na způsoby, jak dosáhnout zlepšení situace, se zaměřil únorový odborný seminář, který v Praze uspořádala III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci se společností Servier. Moderátorem semináře byl vedoucí Centra preventivní kardiologie pořádající kliniky prof. MUDr. Richard Češka, CSc., který je současně předsedou České internistické společnosti ČLS JEP.

Účinná léčba hypertenze vyžaduje rychlé rozhodnutí

Naprostá většina posluchačů semináře při hlasování, iniciovaném MUDr. Evou Kociánovou z I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc, potvrdila, že v léčbě hypertenze je pro ně nejdůležitější co nejvíce snížit kardiovaskulární (KV) riziko pacientů. „Není jednoduché přesvědčit nemocného, který nemá žádné zjevné obtíže a nic ho nebolí, aby přijal naši dlouhodobou léčbu. Pomoci nám může, pokud sami uvěříme tomu, to děláme. Když jsme totiž přesvědčeni o správnosti a důležitosti našeho postupu, opřeného o důkazy i naše vlastní zkušenosti, můžeme si pacienta snáze získat,“ uvedla MUDr. Kociánová.

Pan Vítězslav je padesátník, zhruba šest let léčený pro hypertenzi. Chodí na plánované šestiměsíční kontroly, nemá žádné komorbidity a užívá dvojkombinaci inhibitoru ACE a betablokátoru. Jeho krevní tlak (TK) měřený v ordinaci je 144/94 mm Hg a puls 78 tepů/min. Je pro takového pacienta třeba udělat ještě něco víc? Stejnou otázku si položili autoři kanadské retrospektivní studie (Okonofua EC et al., Hypertension 2006). Sledovali, jak se zachovali kanadští praktičtí lékaři u více než sedmi tisíc pacientů s TK vyšším než 140/90 mm Hg. Ukázalo se, že jen 13 procent lékařů při kontrole navrhlo další postup, zatímco 87 procent zůstalo nečinných. Srovnatelnou terapeutickou inercii lze podle MUDr. Kociánové předpokládat i v české klinické praxi, vzhledem k tomu, že podle epidemiologické studie Czech post‑MONICA má kompenzovanou hypertenzi v ČR jen 37 procent žen a zhruba 30 procent mužů. V čem může spočívat problém? Určitým novým trendem v hypertenziologii je pochybování o přesnosti měření TK v ordinaci a o tom, zda lze na takto získaných hodnotách postavit změnu léčby. „Záleží na dodržení správného postupu, jako je příprava pacienta a správné nasazení manžety. Pokud je vše dodrženo, tak se ordinačním krevním tlakem řídit dá,“ uvedla MUDr. Kociánová a doplnila, že v ordinaci by se měl TK měřit dvakrát a v případě, že jsou mezi oběma hodnotami nápadné rozdíly, měl by být změřen ještě potřetí. Kontrola TK se samozřejmě může dít i pomocí ambulantního monitorování TK (tzv. tlakový holter) nebo měření TK v domácích podmínkách. Tato vyšetření však nejsou proveditelná u každého a při každé kontrole.

HMOD jako ukazatel úspěšnosti léčby hypertenze

„Myslím si, že se v praxi trochu podceňuje screening hypertenzí mediovaného orgánového poškození. Pokud má totiž pacient signifikantní hypertenzi, mohl by mít také orgánové poškození, které se v čase proměňuje. Pokud promeškáme dobu, kdy lze orgánové poškození zvrátit dobrou kompenzací hypertenze, posunujeme pacienta na oblouku kardiovaskulárního kontinua od rizikových faktorů a subklinického orgánového poškození směrem k nevratným změnám a srdečně‑cévním komplikacím,“ vysvětlila MUDr. Kociánová. Hypertenzí mediované orgánové poškození (z angl. HMOD – hypertension‑mediated organ damage) probíhá dlouho bez příznaků. Pokud jde o srdce, dochází postupně ke koncentrickému nárůstu masy levé komory srdeční, diastolické dysfunkci, dilataci levé síně, dilataci levé komory a poklesu ejekční frakce. Evropská kardiologická společnost i Česká kardiologická společnost zavedly povinný základní screening HMOD u všech pacientů s hypertenzí. Z hlediska ledvin do něj patří měření glomerulární filtrace, zhodnocení koncentrace kreatininu v séru a určení poměru albumin‑kreatinin v ranní moči.

Dále má být provedeno měření hypertrofie levé komory, aspoň pomocí EKG, ačkoli toto vyšetření je při screeningu HMOD málo senzitivní a specifické. Ideální volbou je echokardiografie. „V České republice můžeme našim pacientům s hypertenzí toto vyšetření dopřát,“ řekla MUDr. Kociánová a ilustrovala na modelovém pacientovi, panu Vítězslavovi, jak lze dál postupovat na základě zhodnocení HMOD: „Pacient měl významně zvýšený poměr albumin‑kreatinin, sníženou glomerulární filtraci a při echokardiografii byla patrná hypertrofie levé komory srdeční. Bylo tedy zřejmé, že nemá dobře kompenzovaný krevní tlak a z lehké, nízkorizikové hypertenze se kvůli přítomnosti HMOD posouvá až do pásma vysokého kardiovaskulárního rizika. U takového nemocného bychom měli cílit určitě k hodnotám 130/80 mm Hg a velice pečlivě ho hlídat.“

Není čas čekat

Současné evropské guidelines pro léčbu hypertenze (Eur Heart J, 2018) maximálně zjednodušily terapeutické postupy: terapie by měla ideálně začít dvojkombinací (blokátorů RAAS s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem). V druhém kroku se přidává další lék, který zatím v terapii není. Fixní kombinace doporučené postupy velí použít, kdykoli je to možné. Nově se v hypertenziologii akcentuje čas. Ten hraje proti lékaři a pacientovi právě v případě HMOD. „Nevíme, kdy přesně nastává okamžik, kdy se reverzibilní poškození mění na ireverzibilní. Právě proto se velký důraz klade na čas – musíme léčit rázně a brzo. Zkrátka spěchat k cíli,“ vysvětlila MUDr. Kociánová. Podle posledních doporučení by měl být TK kontrolován do tří měsíců od zjištění, že pacient není v cílových hodnotách. Je potvrzeno, že razance léčby je zcela namístě – záleží na každých 10 mm Hg systolického a 5 mm Hg diastolického TK, neboť významně mění prognózu pacienta (Ettehad D et al., Lancet 2016). Celková mortalita se díky této redukci TK snižuje o 10–15 procent, riziko velkých KV příhod o 20 procent, koronárních příhod o 20 procent, CMP o 35 procent, a srdečního selhání dokonce o 40 procent. U TK však neplatí „čím níže, tím lépe“, za dolní bezpečnou hranici je považován systolický TK (sTK) 120 mm Hg. Pro tvrzení, že není čas čekat, poskytla důkazy i britská retrospektivní kohortová studie (Xu W et al., BMJ 2015), která 37 měsíců sledovala více než 88 700 hypertoniků z registru primární péče, jejichž sTK byl vyšší než 150 mm Hg. Čas do intenzifikace léčby byl u pacientů oddálen průměrně o 1,4 měsíce a více, což vedlo k signifikantnímu zvýšení mortality. „Zapamatujme si dvě časové jednotky. Do šesti týdnů by měla proběhnout intenzifikace léčby a do tří měsíců je třeba pacienta zkontrolovat, zda cíle dosáhl,“ apelovala MUDr. Kociánová a pokračovala časovým plánem u kontroly dynamiky HMOD.

Například albuminurie koreluje s TK v řádu týdnů až měsíců. Je‑li tedy poškození ledvin ve vratné fázi, může se do týdnů až měsíců zlepšovat v případě, že je správně upravena léčba k cíli. Pokud má pacient vstupně pozitivní screening na poměr albumin‑kreatinin, je vhodné opakovat vyšetření aspoň jednou za rok, při negativitě stačí jednou za dva roky. Podobnou zpětnou vazbu může poskytnout dynamika hypertrofie levé komory, ačkoli v tomto případě jsou změny pomalejší, svědčí o kompenzaci hypertenze v řádu měsíců až let. Echokardiografie opakovaná po roce až dvou už je schopna zaznamenat správně léčeného pacienta, u něhož dochází k regresi hypertrofie levé komory.

Adherence k olympijské pětici

Cílem léčebné intervence u pacientů v sekundární prevenci, tedy po akutním koronární syndromu, je zpomalení progrese aterosklerózy, snížení rizika trombózy v aterosklerotickém plátu, zamezení fibrotizaci a nekrotizaci ischemického ložiska a prevence opakování cévní příhody. Nástrojem je podle MUDr. Kociánové tzv. olympijská pětice farmak, kterou pacient dostává při propuštění z nemocnice – kyselina acetylsalicylová (ASA), duální protidestičková léčba (ASA s klopidogrelem, tikagrelorem nebo prasugrelem), statin, inhibitor ACE a betablokátor. „Pokud máme indicie, že pacient hůře adheruje – tedy nelepší se mu hypercholesterolémie a krevní tlak, nepamatuje si názvy ani počet léků a podobně, měli bychom zasáhnout. Pokud je to možné, nasadit fixní kombinace, které mohou zredukovat až dvě tablety denně, a edukovat,“ nabádá MUDr. Kociánová. Je bohužel doloženo, že až polovina pacientů dva roky po infarktu myokardu (IM) neužívá antihypertenziva. Stačí přitom jen 20% non‑adherence, tedy 20 procent dnů nekrytých betablokátorem, aby se razantně zhoršila prognóza. Nízká adherence k betablokátorům přináší až o 34 procent více recidiv IM (Choudhry NK et al., Am Heart J 2014). Podle dat Czech post‑MONICA je v ČR patrná rezerva – v roce 2017 užívalo kombinační léčbu 64 procent pacientů a 36 procent bylo na monoterapii. Dle doporučených postupů by ale kombinační léčbu mělo dostávat asi 85 procent nemocných.

„V našem centru dnes a denně vidíme, že non‑compliance se dá vztahem mezi lékařem a pacientem zlepšit. Naši nemocní nemají kompetenci prohledávat recentní vědecké důkazy a hrozba komplikací je pro ně imaginární, ale důvěra v lékaře je něco, co potřebují a co jim může pomoci k lepší spolupráci,“ myslí si MUDr. Kociánová a zdůrazňuje, že v ČR žije dnes přes 2,3 milionu hypertoniků, z toho 1,888 milionu je diagnostikovaných. Léčených je zhruba 1,25 milionu a cílových hodnot TK dosahuje jen 377 000 pacientů (ČSÚ 2017, ÚZIS 2013, Czech post‑MONICA v Cor Vasa 2011, PDS Survey 2018). Hypertenze je ovlivnitelný rizikový faktor, proto ji odborníci považují za největší promarněnou příležitost, jak zlepšit KV prognózu milionu pacientů (Banegas JR et al., The EURIKA study, Eur Heart J 2011).

Na výběru antihypertenziva záleží

Inhibitory ACE a sartany patří mezi stálice první linie léčby hypertenze. O tom, pro kterou skupinu se rozhodnout a proč, hovořil na semináři MUDr. Jaromír Ožana z Nemocnice Šternberk. Připomněl, že inhibitory ACE a sartany nejsou stejné co do mechanismu účinku. Zjednodušeně řečeno, v játrech je produkován protein angiotensinogen. Ten se na základě působení reninu mění na angiotensin 1, který je pomocí angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) následně přeměněn na angiotensin 2. Angiotensin 2 se uplatňuje na angiotensinových receptorech, kde spouští celou kaskádu dějů (vazokonstrikci, uvolňování aldosteronu z nadledvin atd.). Sartany působí tak, že blokují pouze receptory AT1 pro angiotensin II. To vede ke snížení systémové vaskulární rezistence, a tedy ke snížení TK. Z hlediska svého mechanismu účinku však neovlivňují ACE, a tedy ani degradaci bradykininu. Inhibitory ACE oproti tomu blokují ACE a způsobují, že se angiotensin 1 nekonvertuje na angiotensin 2 a neobsazuje angiotensinové receptory.

V pozadí se však odehrává ještě další plejáda důležitých dějů. Bradykinin je v přirozeném stavu deaktivován angiotensin konvertujícím enzymem. Pokud je však použit inhibitor ACE, bradykinin degradován není. Jeho úlohou je vazodilatace a mediace zánětu, má rovněž antiproliferační a antioxidační účinky. Právě snížení degradace bradykininu je podle současných znalostí hlavním faktorem kardioprotektivního účinku inhibitorů ACE. Bradykinin je zapojen do procesu reverze endoteliální dysfunkce a snížení progrese aterosklerózy. Ač je mechanismus účinku obou skupin antihypertenziv odlišný, jsou z hlediska kontroly TK zcela srovnatelně účinné.

Významný rozdíl mezi těmito skupinami je ale ve snižování KV příhod a celkové mortality. Studie ONTARGET (NEJM 2008) je jediná velká studie, která přímo srovnávala inhibitor ACE a sartan, resp. léčbu telmisartanem s léčbou ramiprilem a s jejich kombinací u pacientů s cévním onemocněním nebo u diabetiků s vysokým KV rizikem a možnou hypertenzí. Pacientů bylo zahrnuto více než 25 620 a primárním cílovým ukazatelem bylo úmrtí z KV příčin, IM, CMP nebo hospitalizace pro srdeční selhání. „Studii autoři designovali na průkaz superiority lékové skupiny a nezkoumali primárně antihypertenzní účinek. Dokonce až 30 procent pacientů nemělo vůbec hypertenzi. Ukázalo se, že telmisartan byl ve snižování krevního tlaku, především pak nočního, o něco účinnější než ramipril, ale vůbec neměl vliv na kardiovaskulární cíle,“ uvedl MUDr. Ožana. Výraznější antihypertenzní účinek telmisartanu se projevil v o něco větším snížení rizika CMP než při léčbě ramiprilem, ale na druhou stranu byla zjištěna větší tendence k nárůstu IM a hospitalizací pro srdeční selhání. Shrnuto, telmisartan byl účinnější ve snížení TK, ale nebyl účinnější ve snížení KV rizika. Kombinační léčba inhibitorem ACE a sartanem neprokázala ve studii ONTARGET další benefit, naopak došlo ke kumulaci nežádoucích účinků.

V dalších studiích s inhibitory ACE docházelo ke snižování celkové úmrtnosti, úmrtnosti z KV příčin, CMP a IM, ale u sartanů byl vždy nápadný trend ke zvyšování rizika IM (tzv. sartanový paradox). U inhibitorů ACE bylo naopak prokázáno nejúčinnější snížení mortality z jakýchkoli příčin, a to až o deset procent (van Vark LC et al., Eur Heart J 2012). Důležité je i to, že většina studií byla tažena efektem perindoprilu. „Čím je tedy dána kardiovaskulární protektivita inhibitorů ACE? Podle nejnovějších poznatků právě bradykininem, který má vazodilatační, antioxidační a antiproliferační účinky,“ uzavřel MUDr. Ožana.

Anatomie správného rozhodnutí

O psychologickém pozadí rozhodovacích procesů a nejčastějších chybách, které při rozhodování lidé dělají, hovořil na semináři prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., z Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech. Na úvod zdůraznil, že v běžných situacích lidé neumějí odhadovat svoje šance ani hodnotu, kterou pro ně získaná věc má. „Naše rozhodování je ovlivněno řadou bias, například sdělovacími prostředky. Máme navíc vrozenou schopnost nadhodnocovat své šance – kdybychom to nedělali, nebo dokonce znali svou budoucnost, tak rezignujeme na celý svůj život. Naše ignorance a nadhodnocování šancí jsou tedy hlavním motorem evoluce,“ konstatoval prof. Höschl. Roli hraje i časová perspektiva, která se podobá té prostorové – co je daleko, je malé a vzdálené, a lidé preferují to, co mohou získat hned a tady.

Izraelsko‑americký psycholog Daniel Kahneman, který patří mezi nositele Nobelovy ceny, se výzkumu těchto a dalších bias společně s Amosem Tverským dlouhodobě věnoval. Za přečtení stojí např. jeho kniha Myšlení rychlé a pomalé. Podle Kahnemana existují dva systémy myšlení: jeden funguje na principu „na první dobrou“ (tzv. rychlé myšlení) a druhý, tzv. pomalé myšlení, využívá analýzu, zvažování pro a proti, kontext atd. „Použití obou systémů je hodně ovlivněno prostředím a okolnostmi, ve kterých se nacházíme. V ambulancích, když jednáte ve stresu a pod časovým tlakem, začnete používat rychlé myšlení. Zažitá rutina začne převažovat nad guidelines, algoritmy a nově nabytými informacemi,“ upozornil na kognitivní nástrahy prof. Höschl a podrobněji popsal efekty, které zkreslují lidské úsudky a rozhodování – např. default efekt, efekt návnady, efekt ukotvení a další. Konstatoval také, že neexistuje univerzální přístup, jak se chovat k pacientům. Nezbytnou nutností je přihlížet k osobnostnímu nastavení každého jedince (např. ty, kteří bagatelizují skutečnost, je třeba více konfrontovat s možnými následky jejich jednání, zatímco úzkostné jedince je třeba uklidnit a posílit).

Pro anatomii lidského rozhodování je třeba mít na paměti, že lidé špatně odhadují své šance a hodnoty, mají sklon setrvávat tam, kde se cítí bezpečně, chtějí utvrzovat ve svém apriorním názoru, dají spíše na autority než důkazy (Eminence Based Medicine) a strach ze ztráty něčeho je pro ně větší než radost ze zisku téhož. Lidé rovněž svým odpovědím na různé otázky přisuzují větší jistotu, než si zaslouží, a nemají náhled na vlastní bias (naopak, vidí je u jiných). „Ze všeho uvedeného vyplývá, že bychom svá rozhodnutí měli racionálně přehodnocovat, abychom eliminovali vliv návnad,“ uzavřel prof. Höschl.

Zdroj: MT